椎間盤突出癥(骨科)

椎間盤突出癥醫(yī)院骨科中心椎間盤的構(gòu)成軟骨終板：1mm厚，營養(yǎng)及代謝產(chǎn)物的通道。纖維環(huán)：共12層，由膠原纖維和纖維軟骨構(gòu)成，承受縱向壓力較強，易傷于扭力及水平剪力。椎間盤的構(gòu)成髓核：膠凍狀，含水量80%，以及彈性蛋白、蛋白多糖、膠原纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)。軟骨終板及髓核無血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故損傷后難以自愈。PedicleTransverseProcessBodyLaminaSuperiorArticularProcessSpinousProcessVertebralForamenIntervertebralForamen思考題：為何L4/5椎間盤旁中央型突出表現(xiàn)出來的常常是L5神經(jīng)根損傷體征？

頸椎間盤突出癥Cervicaldischerniation

概述在頸椎間盤退變的基礎(chǔ)上，因輕微外力或無明確誘因?qū)е碌淖甸g盤突出而致脊髓和神經(jīng)根受壓的一組病癥。神經(jīng)根椎間盤40-50歲高發(fā)；C5-6、C4-5多發(fā)；臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation壓迫神經(jīng)根：壓迫頸髓：頸肩（項）痛或上肢放射痛；頸部僵硬；上肢感覺、運動障礙；腱反射減弱或消失，霍夫曼征可有陽性。頸部僵硬；四肢感覺、運動障礙或括約肌功能障礙；Brown-Sequard綜合癥（脊髓半切征）：損傷平面以下同側(cè)肢體的運動及深感覺消失，對側(cè)痛溫覺消失。影像學檢查頸椎過伸過屈位頸椎MRI（矢狀面）頸椎CT（橫斷面）

神經(jīng)根壓迫癥狀為主的，先采取非手術(shù)治療；保守治療包括：休息、臥床、理療、牽引、脫水劑、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。

保守無效，出現(xiàn)癥狀加重、肌力改變時，及時行手術(shù)治療。治療Treatment

胸椎間盤突出癥Thoracicdischerniation,TDH臨床少見，退行性變是其發(fā)病基礎(chǔ)；解剖特點：胸椎椎管管徑小，胸段脊髓血供不豐富；【臨床表現(xiàn)】【概述】發(fā)病順序：胸痛→感覺障礙→下肢無力→大小便癱?！居跋駥W檢查】胸椎MRI胸椎CT

腰椎間盤突出癥Lumbarintervertebraldischerniation

L4-5、L5-S1發(fā)病率最高（>90%）,故坐骨神經(jīng)痛最常見；

概述

是因腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。椎間盤退變是根本原因損傷：司機、體力勞動者妊娠遺傳因素發(fā)育異常：腰椎骶化、骶椎腰化、關(guān)

節(jié)突不對稱積累傷力是椎盤變性的主要原因。（彎腰、扭轉(zhuǎn)動作）病因

Etiology韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，而腰骶部承受比平時更大的應(yīng)力膨出型：纖維環(huán)部分破裂突出型：纖維環(huán)完全破裂脫出型：后縱韌帶完全破裂，髓核大部突入椎管游離型：髓核完全突入椎管Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：經(jīng)終板突出入椎體

腰痛：最早出現(xiàn)，91%，與竇椎N有關(guān)。神經(jīng)痛：95%股N痛：上位腰椎間盤突出，L2～3,3～4，大腿前內(nèi)側(cè)或腹股

溝疼痛。坐骨N痛：下位腰椎間盤突出，L4～5,L5～S1，腰部→大腿后外側(cè)→小腿外側(cè)→足背原因：⑴髓核化學性物質(zhì)刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；⑵髓核壓迫及牽張神經(jīng)根；⑶受壓神經(jīng)根缺血。馬尾神經(jīng)受壓：大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation【癥狀】腰椎側(cè)凸（賤內(nèi)外患）姿勢代償畸形腰部活動受限前屈受限明顯壓痛和骶嵴肌痙攣棘突間及旁側(cè)1cm【體征】椎間盤突出在神經(jīng)根腋部：神經(jīng)根所受壓力可因脊柱凸向健側(cè)而緩解。（內(nèi)側(cè)—凸向健側(cè)—健內(nèi)—賤內(nèi)）椎間盤突出在神經(jīng)根外側(cè)：神經(jīng)根所受壓力可因脊柱凸向患側(cè)而緩解。（外側(cè)—凸向患側(cè)側(cè)—外患）直腿抬高試驗

Lasegue’ssignBragard’ssign（<60°）直腿抬高加強試驗

腰椎間盤突出癥：直腿抬高試驗及加強試驗均陽性急性腰扭傷：直腿抬高試驗陽性，加強試驗陰性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺異常肌力下降反射異常腰骶神經(jīng)根感覺分布L4神經(jīng)根受壓表現(xiàn)L5神經(jīng)根受壓表現(xiàn)S1神經(jīng)根受壓表現(xiàn)神經(jīng)間隙腰3-4腰4-5★腰5骶1★受累神經(jīng)L4L5S1疼痛部位骶髂部、髖部、大腿前內(nèi)側(cè)、小腿前側(cè)骶髂部、大腿小腿外側(cè)骶髂部、大腿足跟外側(cè)壓痛點腰3-4棘突旁腰4-5棘突旁腰5骶1棘突旁感覺異常小腿前內(nèi)膝前小腿前外側(cè)足背內(nèi)側(cè)小腿后外側(cè)外踝足外側(cè)肌力↓伸膝無力踝及趾背伸↓趾及足跖屈↓肌肉萎縮股四頭肌小腿前外側(cè)肌群小腿后外側(cè)肌群反射改變膝反射↓無改變踝反射↓X線片：椎間隙變窄、前窄后寬、腰椎側(cè)彎【影像學檢查】腰椎間盤突出癥脊髓造影根袖中斷影柱壓跡CT：側(cè)隱窩形狀、突出物與神經(jīng)根關(guān)系MRI：椎間盤信號減弱L4-5椎間隙狹窄硬膜囊受壓疼痛部位，其放射規(guī)律和使疼痛緩解或加劇的情況等病史。壓痛點直腿抬高試驗和加強試驗皮膚感覺、肌力和腱反射的改變脊柱姿勢的改變結(jié)合CT、MRI，能更準確作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷

其中前三項為基本根據(jù)，其余各點若存在，能進一步協(xié)助診斷。若不存在，并不能排除診斷。

僅有影像學表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。診斷Diagnosis與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷第三腰椎橫突綜合癥椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥腰椎結(jié)核或腫瘤【鑒別診斷】【鑒別診斷】腰椎管內(nèi)占位病變與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別

神經(jīng)根、馬尾N腫瘤椎管狹窄癥【鑒別診斷】HenkVerbiest（1909-1997）首次描述腰椎管狹窄癥典型臨床表現(xiàn)

——間歇性跛行1954:JBoneJointSurg腰椎管狹窄癥得到真正意義上的認識與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別

梨狀肌綜合癥盆腔疾病【鑒別診斷】

非手術(shù)治療保守治療適應(yīng)癥年輕、初次發(fā)作或病程較短者。休息后癥狀可自行緩解者。

X線檢查無椎管狹窄者。治療Treatment保守治療方法：絕對臥床休息；骨盆牽引；理療、推拿、按摩；手術(shù)指征癥狀嚴重而經(jīng)長期嚴格非手術(shù)治療無效，癥狀持續(xù)6個月以上者。多次反復發(fā)作者。中央型突出