卒中相關(guān)性肺炎的防治課件

卒中相關(guān)性肺炎的防治1卒中相關(guān)性肺炎的防治1卒中后并發(fā)癥累積比率（30天）R.J.Davenport,etal.Stroke1996;27:415-420.2卒中后并發(fā)癥累積比率（30天）R.J.Davenport,卒中后并發(fā)癥累積比率（1年）5040302010123456789101112PainFallsDepressionChestinfectionUTIPressuresoreRecurrentstrokeDVTCumulativeproportion(%)LanghorneP，etal.Stroke2000;31:1223-9.3卒中后并發(fā)癥累積比率（1年）504030201012卒中相關(guān)性肺炎

(stroke-associatedpneumonia,SAP)原先無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁、即廣義的肺間質(zhì)）炎癥。4卒中相關(guān)性肺炎

(stroke-associatedpne

卒中后胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)或進(jìn)展性病變，同時(shí)合并兩個(gè)或以上臨床癥狀：1、體溫≥38℃；2、咳嗽咳痰，原呼吸道疾病加重，或伴胸痛；3、肺實(shí)質(zhì)體征和（或）濕啰音；4、白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移；同時(shí)排除肺結(jié)核和肺癌等其他類似疾病卒中相關(guān)性肺炎臨床診斷5卒中后胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)或進(jìn)展性病變，同時(shí)合并兩個(gè)或以上卒中相關(guān)性肺炎是卒中最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)10%，被認(rèn)為是卒中患者轉(zhuǎn)歸不良和死亡的最重要原因之一。國內(nèi)外研究認(rèn)為，急性腦卒中患者并發(fā)下呼吸道感染<30d的病死率是無感染患者的3倍。

【KatazanIL等Neurology.2003】6卒中相關(guān)性肺炎是卒中最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)10%腦卒中患者死于肺炎的比例-國內(nèi)報(bào)道222例：盧成內(nèi)。腦卒中患者死亡病因分析。HenanJournalofPracticalNervousDiseasesSep20021Vo115No1530例：許風(fēng)琴。腦卒中病人恢復(fù)期死亡30例臨床分析。實(shí)用醫(yī)技雜志2006；13（1）：11328例：黃炳峰。腦卒中恢復(fù)期死亡28例分析。中國實(shí)用內(nèi)科雜志。2005；25（7）：646－6457腦卒中患者死于肺炎的比例-國內(nèi)報(bào)道222例：盧成內(nèi)。腦卒中患卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素—患者因素1、年齡

65歲以上的老年卒中患者，年齡每增加1歲，SAP的發(fā)生率增加2%【KwonHM等AmJInfectControl.2006】2、吸煙嗜好3、基礎(chǔ)疾病慢支、結(jié)核、心臟疾病導(dǎo)致肺淤血、糖尿病4、營養(yǎng)不良

血清白蛋白水平是影響卒中后繼發(fā)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

8卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素—患者因素1、年齡8SAP發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系！卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素—卒中因素意識障礙

NIHSS評分每增加1分，發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)升高12%

【HincheyJA等stroke.2005】吞咽障礙

大腦、小腦、腦干卒中引起全身免疫功能下降應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫

9SAP發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的卒中誘導(dǎo)體液和細(xì)胞免疫力下降外周血脾臟胸腺小鼠腦缺血模型JExpMed.2003;198:725–736.10卒中誘導(dǎo)體液和細(xì)胞免疫力下降外周血脾臟胸腺小鼠腦缺血模型卒中導(dǎo)致淋巴樣器官凋亡小鼠腦缺血模型JExpMed.2003;198:725–736.11卒中導(dǎo)致淋巴樣器官凋亡小鼠腦缺血模型JExpMed.卒中呼吸中樞損害咳嗽反射吞咽障礙肺瘀血肺水腫ARDS低位肺組織的淤血微小肺不張呼吸衰竭SAP肢體運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)臥床功能殘氣量減少氣道提前關(guān)閉卒中對呼吸功能的影響12卒中呼吸中樞損害咳嗽反射肺瘀血ARDS低位肺組織的淤血呼吸衰1、不正確體位仰臥位誤吸風(fēng)險(xiǎn)高于半臥位2、機(jī)械通氣3、鼻飼忌平臥快速大量注入流質(zhì)食物4、脫水劑造成支氣管分泌物粘稠不易排出5、鎮(zhèn)靜藥抑制呼吸和呼吸道保護(hù)性反射6、糖皮質(zhì)激素7、抑酸藥

胃液酸度下降→胃部細(xì)菌增生→誤吸時(shí)造成肺部感染卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素—治療因素131、不正確體位仰臥位誤吸風(fēng)險(xiǎn)高于半臥位卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)1、保持病房通風(fēng)，定期消毒，避免交叉感染2、意識障礙的患者做好口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔內(nèi)的食物殘?jiān)蜌獾纼?nèi)分泌物3、卒中患者入院時(shí)常規(guī)進(jìn)行吞咽功能檢測，有吞咽功能障礙者早期進(jìn)行吞咽訓(xùn)練

4、鼻飼患者鼻飼流質(zhì)時(shí)床頭抬高30-45°，每次量<300ml，鼻飼中及鼻飼后30-60min盡可能保持患者體位相對穩(wěn)定，并于吞咽功能恢復(fù)后盡快拔除鼻飼管干預(yù)危險(xiǎn)因素141、保持病房通風(fēng)，定期消毒，避免交叉感染干預(yù)危險(xiǎn)因素14干預(yù)危險(xiǎn)因素鼻飼營養(yǎng)液時(shí)，盡量使用輸液泵，早期30-40ml/h，如消化功能正常，無消化道出血等并發(fā)癥，可逐漸升高至150ml/h5、長期臥床患者定期翻身拍背，盡量避免仰臥位，病情穩(wěn)定后今早下床鍛煉6、加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力，積極治療慢性基礎(chǔ)疾病7、治療過程中評估抑酸劑的使用15干預(yù)危險(xiǎn)因素鼻飼營養(yǎng)液時(shí)，盡量使用輸液泵，早期30-40ml卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)總體以革蘭氏陰性桿菌為主，其中以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌多見陽性菌約占1/3，以肺炎鏈球菌和葡萄球菌為主真菌感染主要是白色念珠菌16卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)總體以革蘭氏陰性桿菌為主，其中以大早期主要為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌中期G-桿菌占首位,G＋球菌如金黃色葡萄球菌其次，厭氧菌亦可見后期常表現(xiàn)為混合感染和真菌感染卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)17卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)17卒中相關(guān)性肺炎的抗感染治療推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股?，再根?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略

18卒中相關(guān)性肺炎的抗感染治療推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑《熱病2010》中報(bào)道了90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)的結(jié)果：厭氧菌34％，G+球菌26％，肺炎克雷伯桿菌25％。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：首選哌拉西林-他唑巴坦，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。卒中相關(guān)性肺炎的抗感染治療19《熱病2010》中報(bào)道了90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培用藥方式及療程

推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。金葡菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌感染治療可延長到21天。

InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.20用藥方式及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨療效判定

在治療的48～72小時(shí)根據(jù)血象、炎性指標(biāo)、體溫等判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。LunaCM,BlanzacoD,NiedermanMS,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.

如果經(jīng)驗(yàn)治療無效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者是預(yù)先未估計(jì)到的病原體，則必須要調(diào)整抗生素。如果預(yù)期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)所用的藥物抗菌譜要窄，此時(shí)選擇降階梯療法。

LunaCM,NiedermanMS.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia.SeminRespirCritCareMed2002;23:471–479.21療效判定在