病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量控制課件

病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量控制PPT課件病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量控制PPT課件1病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料。更是醫(yī)患糾紛時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查2病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實時動態(tài)監(jiān)控的主要對象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評價的依據(jù)和承載體。因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實施《病歷書寫基本規(guī)范》的目的和意義所在。病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實時動態(tài)監(jiān)控的3病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量控制課件4病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量控制課件5第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表6第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，修改人簽名，并注明修改的日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄（上級醫(yī)師審閱修改者除外）。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保7病歷書寫基本要求第十條

對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。病歷書寫基本要求第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活81.凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“—”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“—”。2.醫(yī)療付費方式分為：（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；（2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；（3）新型農(nóng)村合作醫(yī)療；（4）貧困救助；（5）商業(yè)醫(yī)療保險；（6）全公費；（7）全自費；（8）其他社會保險；（9）其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。病案首頁填寫規(guī)范要求1.凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目9病案首頁填寫規(guī)范要求3.職業(yè)：需填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、工人、農(nóng)民、學(xué)生等。4.身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外（需注明無法采集的具體原因），住院患者入院時要如實填寫身份證號。病案首頁填寫規(guī)范要求3.職業(yè)：需填寫具體的工作類別，如：公務(wù)105.工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。6.戶口地址：按戶口所在地填寫。7.轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。病案首頁填寫規(guī)范要求5.工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。病案首頁118.實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。9.門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。病案首頁填寫規(guī)范要求8.實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年1210.入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師（或主治以上職稱的醫(yī)師）首次查房所指出的診斷。11.入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。病案首頁填寫規(guī)范要求10.入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師（或主治以上職稱的醫(yī)師1312.出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師所做的最終診斷。主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷：是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。如確無主要并發(fā)癥或伴隨疾病，按ICD-10080-084要求填寫。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。病案首頁填寫規(guī)范要求12.出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師所做的最終診斷。病案首1413.入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

病案首頁填寫規(guī)范要求13.入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與1514.醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2號）執(zhí)行。病案首頁填寫規(guī)范要求14.醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院1615.病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。16.損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥等。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。17.治愈：指疾病經(jīng)治療后癥狀消失，功能完全恢復(fù)或功能只受到輕微的損害。18.好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，癥狀減輕，功能有所改善。

病案首頁填寫規(guī)范要求15.病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。病案首頁1719.未愈：指疾病經(jīng)治療后病情無明顯變化或惡化。20.死亡：指患者在住院期間死亡。21.其他：包括自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。病案首頁填寫規(guī)范要求19.未愈：指疾病經(jīng)治療后病情無明顯變化或惡化。病案1822.簽名

醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。

病案首頁填寫規(guī)范要求22.簽名病案首頁填寫規(guī)范要求19編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。病案首頁填寫規(guī)范要求編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。病案首頁填寫規(guī)范要求2023.手術(shù)及操作編碼：按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼。24.手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。25.切口愈合等級：I/甲、I/乙、I/丙、I/其他，II/甲、II/乙、II/丙、II/其他，III/甲、III/乙、III/丙、III/其他。病案首頁填寫規(guī)范要求23.手術(shù)及操作編碼：按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼2126.診斷符合情況：符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較的前三項診斷其中之一相符時計為符合。不符合：指主要診斷與相比較的前三項診斷不相符。不確定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別。

病案首頁填寫規(guī)范要求26.診斷符合情況：病案首頁填寫規(guī)范要求22臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合判定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性或惡性，均視為符合。（2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性感染或非特異性感染，均視為符合。（3）病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符，計為符合。（4）病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)為不肯定。病案首頁填寫規(guī)范要求臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合判定標(biāo)準(zhǔn)如2327.搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救均應(yīng)在病程記錄中有搶救記錄，無記錄者不按搶救計算。搶救次數(shù)及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：（1）對于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。（2）經(jīng)搶救的患者，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計算。

（3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。

（4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計算。病案首頁填寫規(guī)范要求27.搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每24住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄書寫內(nèi)容及要求1.患者一般內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、出生地、身份證號碼、職業(yè)、住址、入院日期、病史陳述者、記錄日期。2.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。要求：①主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，原則上不得超過20個字。②有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天。③一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。④能反應(yīng)疾病起病方式。如：持續(xù)時間為1h——急性；持續(xù)時間為20年——慢性⑤要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞。Companyname住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄書寫內(nèi)容及要求Company25入院記錄書寫內(nèi)容及要求3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫?，F(xiàn)病史書寫內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠、飲食、大小便等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料等。4.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況及疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5.個人史：包括出生地及居留地，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無外地長期居住史，有無疫水接觸史及是否到過流行病疫區(qū)，生活習(xí)慣及有無煙酒、藥物嗜好以及有無冶游史。Companyname入院記錄書寫內(nèi)容及要求3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變26入院記錄書寫內(nèi)容及要求6.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。8.體格檢查：按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸、肛門、外生殖器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。Companyname入院記錄書寫內(nèi)容及要求6.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡27入院記錄書寫內(nèi)容及要求9.?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。10.輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，包括患者入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如是在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查日期。11.住院醫(yī)師或以下醫(yī)師書寫的住院病歷，入院時的診斷一律寫“初步診斷”。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。住院后主治及以上醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷為“入院診斷”12.上級醫(yī)師查房后對初步診斷的更改，應(yīng)用紅筆做出修正診斷并簽名。Companyname入院記錄書寫內(nèi)容及要求9.?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺?8首次病程記錄書寫要求1.一般項目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日、時、分入院。2.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。3.初步診斷：包括主要、次要的疾病，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。4.診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點，提出診斷依據(jù)。Companyname首次病程記錄書寫要求1.一般項目：患者姓名、性別、年齡、因何29首次病程記錄書寫要求5、鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點。對診斷明確可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診，如“鑒別診斷：胃癌已做病理為。。。。。。，無需與其他疾病鑒別”。6、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。7、首次病程記錄8小時內(nèi)完成。Companyname首次病程記錄書寫要求5、鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并30日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實驗室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前兩項資料對病情和治療作出的分析和判斷；進(jìn)一步檢查和治療的計劃。包括下列各項：1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生變化的原因加以分析討論。2、診療計劃執(zhí)行情況：各種診療措施效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；以及結(jié)合本學(xué)科最新進(jìn)展對患者的診療提出個人的見解等。Companyname日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實驗室及31日常病程記錄內(nèi)容3、各種會診的意見及執(zhí)行情況；除單獨專頁“會診單”外，當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡明扼要記錄會診意見，包括會診醫(yī)師對病史、體征的補充、進(jìn)一步診療意見以及執(zhí)行情況。4、重要的實驗室及器械檢查結(jié)果，并進(jìn)行前后對比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。Companyname日常病程記錄內(nèi)容3、各種會診的意見及執(zhí)行情況；除單獨專頁“會32日常病程記錄內(nèi)容5、在病程記錄中反映重要診療告知項目。診治過程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記錄（大型、特殊復(fù)雜項目可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)具體要求另頁記錄），有操作者、記錄者簽名。6、病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級醫(yī)師是否同意出院的意見、出院帶藥以及向患者及其親屬交待的事項。Companyname日常病程記錄內(nèi)容5、在病程記錄中反映重要診療告知項目。診治過33日常病程記錄內(nèi)容7.手術(shù)科室患者的病程記錄，除以上一般內(nèi)容外，還有以下要求：①患者病情較重或手術(shù)難度較大時，要有術(shù)前討論記錄。新開展手術(shù)、第一次術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥再次手術(shù)的也要求有術(shù)前討論記錄。②手術(shù)前一天應(yīng)有術(shù)前小結(jié)。③手術(shù)前有第一手術(shù)者查看患者的病程記錄。④術(shù)前、術(shù)后要有麻醉醫(yī)師查看患者記錄（應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后48小時內(nèi)訪視；病危、病重患者術(shù)后24小時內(nèi)訪視），記錄內(nèi)容要求具體，由麻醉醫(yī)師書寫。

Companyname日常病程記錄內(nèi)容7.手術(shù)科室患者的病程記錄，除以上一般內(nèi)容外34日常病程記錄內(nèi)容

⑤術(shù)后至少連續(xù)3天書寫病程記錄（包括術(shù)后當(dāng)天書寫的術(shù)后首次病程記錄），此3天內(nèi)要有手術(shù)者和主治醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄，術(shù)后首次病程記錄由術(shù)者或委托第一助手在送患者回病房后即刻完成。

⑥應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無引流管、拆線與否、出院帶藥以及向患者及其家屬交代的事項。Companyname日常病程記錄內(nèi)容⑤術(shù)后至少連續(xù)3天書寫病程記錄（包括35日常病程記錄內(nèi)容

特別強調(diào)：1.對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。3.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。4.階段小結(jié)：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所做病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。Companyname日常病程記錄內(nèi)容特別強調(diào)：Companynam36上級醫(yī)師查房記錄要求上級醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房。病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內(nèi)要有不同級別的三級醫(yī)師查房記錄。病重患者入院后，24小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。Companyname上級醫(yī)師查房記錄要求上級醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主37上級醫(yī)師查房記錄要求一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1～2次查房記錄。新入院患者3日內(nèi)必須有1次主任或副主任醫(yī)師查房記錄，此后普通病程中，1周內(nèi)至少要有一次上級醫(yī)師查房記錄。Companyname上級醫(yī)師查房記錄要求一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首38搶救記錄的書寫要求患者入院時病情危重或病情惡化，應(yīng)及時開具書面的病危通知書，一式兩聯(lián)（復(fù)寫）要有患者家屬的回執(zhí)簽名，一聯(lián)交患者家屬，二聯(lián)貼病歷內(nèi)臨時醫(yī)囑后面。對發(fā)出書面病危通知，并采取搶救措施的，要有“搶救記錄”。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。由在場的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。Companyname搶救記錄的書寫要求患者入院時病情危重或病情惡化，應(yīng)及時開具書39搶救記錄的格式搶救記錄2015－3－110：00患者于

時

分出現(xiàn)

，經(jīng)給予_____________________________________________________________

至××?xí)r病情

，繼續(xù)觀察治療（或病情惡化、臨床死亡前情況、時間）。參加搶救人員：主任或副主任醫(yī)師×××、主治醫(yī)師×××、住院醫(yī)師×××、護(hù)士×××。參加搶救最高職稱醫(yī)師簽名

簽名：________________Companyname搶救記錄的格式搶救記錄Companyname40轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著書寫。

轉(zhuǎn)出記錄2015－3－110：00患者×××，男，26歲，因__________________________________

目前診斷：____________________________________________________

轉(zhuǎn)科（出）目的、會診意見及提請接收科注意的事項________________

簽名:×××

Companyname轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著41轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式

轉(zhuǎn)入記錄2015－3－115：00患者×××，男，26歲，2015－2－22入院，2015－3－110：20由××科轉(zhuǎn)入。因_______________________________________________

入院診斷：1．________________________________________________2．________________________________________________

轉(zhuǎn)入時情況：_________________________________________________

轉(zhuǎn)入診斷：1．________________________________________________

2．________________________________________________

診療計劃：1．________________________________________________

2．________________________________________________

簽名:×××

Companyname轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式42轉(zhuǎn)院記錄書寫要求要求：住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院治療，必須書寫轉(zhuǎn)院記錄，交患者或其家屬攜帶。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄包括以下內(nèi)容：1．一般項目如姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住址（電話）、主訴、入院時間、入住科室、轉(zhuǎn)院時所在的科室或病區(qū)等。2．入院時患者主要病史、主要的陽性體征、有意義的實驗室檢查結(jié)果；住院過程中的病情演變及治療經(jīng)過。入院時診斷、病理診斷，包括主要診斷及次要診斷。Companyname轉(zhuǎn)院記錄書寫要求要求：住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院治療，必須書寫轉(zhuǎn)43轉(zhuǎn)院記錄書寫要求3．轉(zhuǎn)院的原因及必要的說明。4．患者或其家屬意見。5．最后診斷。6．轉(zhuǎn)院時經(jīng)治醫(yī)師姓名及科主任所在具體科室。7．科主任簽名。Companyname轉(zhuǎn)院記錄書寫要求3．轉(zhuǎn)院的原因及必要的說明。Compan44出院記錄書寫要求

由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后24小時內(nèi)完成。1．一般情況：姓名、性別、年齡、入院科別、出院科別、入院日期、出院日期、住院天數(shù)。2．入院時病情摘要：主訴、簡要病史、陽性體征、有診斷意義的檢驗及特殊檢查結(jié)果。3．入院診斷。4．診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程，檢查化驗陽性結(jié)果，包括病理或造影等重要報告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過和治療效果；如有使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名和使用劑量及時限、擬繼續(xù)使用的療程及總劑量及具體用法；如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱及病理檢查