醫(yī)院高風(fēng)險技術(shù)操作管理規(guī)定

醫(yī)院高風(fēng)險技術(shù)操作管理規(guī)定醫(yī)院高風(fēng)險技術(shù)操作管理規(guī)定 為規(guī)范醫(yī)護人員的診療行為加強醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)的準(zhǔn)入減少安全隱患保障患者醫(yī)療安全根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20—版）》的有關(guān)要求結(jié)合醫(yī)院實際在對我院實行診療操作的醫(yī)護人員進行資格許可授權(quán)的基礎(chǔ)上重點對醫(yī)院各科室開展的高風(fēng)險技術(shù)操作進行管理具體規(guī)定如下： 一、高風(fēng)險技術(shù)操作的定義： 通常需由醫(yī)護人員在危重患者診療活動中完成的具有操作難、操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目。二、重點項目：（腦血管、心血管等）介入診療技術(shù)；各種腔鏡手術(shù)；婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)；經(jīng)皮動脈置管術(shù)；各種途徑的中央靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)；經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)；；心律轉(zhuǎn)復(fù)/除顫術(shù)；人工心室輔助；主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)；骨性面部輪廓整形技術(shù)；人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)；腫瘤消融治療技術(shù)；放射性粒子植入治療技術(shù)；腫瘤深部熱療技術(shù)；腹膜置管透析術(shù)；持續(xù)動靜脈血濾和透析；人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)；人工體外膜肺；逆行胰膽管造影（ERCP）檢查及治療；肝/肺/腎臟穿刺術(shù)；準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)技術(shù)；心包穿刺術(shù)；纖維支氣管鏡檢查及治療；氣管內(nèi)插管術(shù)；經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)；胸腔閉式引流術(shù)；三腔管氣囊填塞術(shù)；診斷性腹腔灌洗術(shù)；機械通氣；醫(yī)用高壓氧治療技術(shù)。三、資格授權(quán)與審批程序：1、醫(yī)院對進行高風(fēng)險技術(shù)操作人員進行資格授權(quán)與審批由醫(yī)務(wù)科、護理部分別負責(zé)醫(yī)（技）師、護理人員高風(fēng)險技術(shù)操作的授權(quán)、審批與管理。2、 授權(quán)與審批：各類技術(shù)人員的準(zhǔn)入應(yīng)持有相應(yīng)資質(zhì)的上崗證并符合衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳頒布的相應(yīng)的《心、血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析質(zhì)量管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等各項管理規(guī)定。原則上規(guī)定取得醫(yī)療（護理）技術(shù)中級職稱2年以上的醫(yī)護人員才能開展高風(fēng)險技術(shù)操作個人具體能開展的項目應(yīng)參照《手術(shù)分級管理目錄（20——年）》及《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入名單（20——年）》。對于未獲得相應(yīng)的技術(shù)職稱業(yè)務(wù)能力較強能開展以上高風(fēng)險技術(shù)操作的醫(yī)護人員除主管部門審批外還應(yīng)提交主管副院長審批。3、 具體流程：醫(yī)（技）師填寫《 醫(yī)院手術(shù)（操作）級別授權(quán)申請表》進行申請科室對申請人員進行能力評估后授予相應(yīng)的手術(shù)（操作）授權(quán)然后交麻醉科、醫(yī)務(wù)科或主管副院長進行審核認定最終確定各操作人員的操作級別。護理人員在取得相應(yīng)的技術(shù)職稱后即可開展相應(yīng)的操作。四、考核與管理： 1、各科室應(yīng)參照衛(wèi)生部等權(quán)威部門（機構(gòu)）制定的診療指南和操作規(guī)范制訂本專業(yè)高風(fēng)險技術(shù)操作的診療指南及操作規(guī)范并進行相應(yīng)的培訓(xùn)與考評。科室負責(zé)人應(yīng)結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能對其熟練掌握程度進行認定。2、醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門負責(zé)對高風(fēng)險技術(shù)操作的授權(quán)與審批實行動態(tài)管理除日常對有操作資質(zhì)人員進行監(jiān)管外還應(yīng)每兩年對操作資質(zhì)進行重新考核。對于在兩年考核周期內(nèi)未出現(xiàn)任何影響惡劣的投訴事件或醫(yī)療差錯、事故的繼續(xù)授權(quán)開展相應(yīng)的高風(fēng)險技術(shù)操作。新晉升職稱或已符合準(zhǔn)入資質(zhì)的醫(yī)護人員按審批流程重新進行申請。當(dāng)出現(xiàn)下列情況則應(yīng)當(dāng)取消或降低其開展高風(fēng)險技術(shù)操作的權(quán)力并按醫(yī)院績效考核相關(guān)管理制度處理： ①在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)范的暫停三個月的操作權(quán)限； ②操作者實行高風(fēng)險技術(shù)操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的暫停三個月的操作權(quán)限經(jīng)技術(shù)水平考核合格后再重新申請；考核不合格者給予降低手術(shù)級別處理；③未經(jīng)授權(quán)而擅自進行高風(fēng)險技術(shù)操作者；④對于越級開展高風(fēng)險技術(shù)操作的醫(yī)護人員責(zé)令其立即改正并給予本人及科室負責(zé)人