兒童過敏性紫癜研究進展課件

小兒過敏性紫癜研究進展

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科黃燕萍

1小兒過敏性紫癜研究進展

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科1兒科教授，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師陜西省醫(yī)學(xué)會兒童保健學(xué)分會副主任委員陜西省醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會常委

陜西省保健協(xié)會小兒生長發(fā)育及出生缺陷防治專業(yè)委員會常委

《中國婦幼健康研究》雜志編委西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院教學(xué)部部長學(xué)生辦公室主任

2兒科教授，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師2概述1234多病因引起的以小血管炎癥為主要病變的系統(tǒng)性血管炎可累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)、腎臟等多個系統(tǒng)好發(fā)于3～l0歲兒童發(fā)病率：英國13～

20/10萬男孩>女孩1.4～2:13概述1234多病因引起的以小血管炎癥為主要病變的系統(tǒng)病因和發(fā)病機制藥物

食物微生物蟲咬疫苗發(fā)病機制尚未明確形成免疫復(fù)合物，引起廣泛的毛細血管炎嚴重時可發(fā)生壞死性小動脈炎吸入接觸4病因和發(fā)病機制藥物食物微生物發(fā)病機制尚未明確形成免疫復(fù)合遺傳人類白細胞抗原HLA家族性地中?；蛎庖弋惓－h(huán)境發(fā)病各種刺激因子激活具有遺傳易感性患兒機體產(chǎn)生B細胞克隆擴增，引發(fā)異常免疫反應(yīng)導(dǎo)致系統(tǒng)性血管炎5遺傳免疫異常環(huán)境發(fā)病各種刺激因子激活具有遺傳易感性患兒機發(fā)病機制研究進展體液免疫其他細胞因子細胞免疫T細胞功能紊亂CD4/CD8Th1/Th2失衡Th2優(yōu)勢IgE內(nèi)皮素-1收縮血管血管內(nèi)皮生長因子胰島素樣生長因子-1IgA

B7-H1表達補體Toll-like受體基質(zhì)金屬蛋白酶不同程度的高凝狀態(tài)毛細血管炎性反應(yīng)高Ig血癥血小板數(shù)量或功能異常凝血與纖溶機制紊亂6發(fā)病機制研究進展體液免疫其他細胞因子細胞免疫T細胞功能紊亂病理以毛細血管炎為主可波及靜脈和小動脈血管壁可見膠原纖維腫脹和壞死；周圍有散在核碎片間質(zhì)水腫漿液性滲出紅細胞滲出內(nèi)皮細胞腫脹血栓形成病變累及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)及胃腸道少數(shù)涉及心、肺等臟器在皮膚和腎臟中性粒細胞浸潤皮膚和腎臟白細胞碎裂性小血管炎以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積7病理以毛細血管炎為主可波及靜脈和小動脈周圍有散在核碎片臨床表現(xiàn)病前1-3周常有上感史急性起病皮膚紫癜腹痛關(guān)節(jié)炎腎臟

下肢可見紫紅色斑丘疹8臨床表現(xiàn)病前1-3周常有上感史下肢可見紫紅色臨床表現(xiàn)

皮膚紫癜

病程中反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜為本病特征

四肢及臀部、對稱分布、伸側(cè)較多、分批出現(xiàn)，面部及軀干較少初起呈紫紅色斑丘疹，高出皮面，繼而呈棕褐色而消退可伴有蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫重癥患兒紫癜可融合成大皰伴出血性壞死9臨床表現(xiàn)皮膚紫癜101011111212消化道癥狀

14%～36%的病例胃腸道癥狀發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前半數(shù)以上患兒出現(xiàn)反復(fù)的陣發(fā)性臍周或下腹部腹痛可伴嘔吐，但嘔血少見部分患兒有黑便或血便、腹瀉或便秘偶見并發(fā)腸套疊、腸梗阻或腸穿孔

13消化道癥狀14%～36%的病例胃腸道癥狀發(fā)生在皮疹出關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生率69.2%～74.0%不等,約15%關(guān)節(jié)痛可出現(xiàn)在典型皮膚紫癜前1～2周出現(xiàn)膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)腫痛，呈單發(fā)或多發(fā)，活動受限關(guān)節(jié)腔常有積液，關(guān)節(jié)癥狀消失較快亦可在數(shù)月內(nèi)消失，不留后遺癥14關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生率69.2%～74.0%不等,約15%腎臟癥狀

發(fā)生率20%～80%腎臟：30%～60%患兒，常在病程1-8周內(nèi)出現(xiàn)，癥狀輕重不一（85%1月內(nèi)，97%6月內(nèi)）血尿和/或蛋白尿和管型血壓增高及浮腫，少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)，偶為急性腎功能衰竭大部分能完全恢復(fù)約6%的患兒發(fā)展為慢性腎炎，尿毒癥

15腎臟癥狀發(fā)生率20%～80%15紫癜性腎炎發(fā)生的危險因素1、起病年齡大于8歲，2、腹痛(嚴重腹痛需藥物治療和或肉眼血便)，3、紫癜反復(fù)次數(shù)（指間隔1月以上無任何癥狀后又出現(xiàn)皮疹復(fù)發(fā)）

有以上2個危險因素63%發(fā)展為紫癜性腎炎，有3個危險因素87%發(fā)展為紫癜性腎炎。16紫癜性腎炎發(fā)生的危險因素1、起病年齡大于8歲，16循環(huán)系統(tǒng)損害心臟損害心臟受累多發(fā)生在病程的急性期診斷標準：在患HSP同時出現(xiàn)心電圖異?；?和心肌酶譜異常,可有心包積液,并除外病毒性心肌炎、風濕熱、結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及冠心病等疾病。合并心臟受累，部分患兒無癥狀，預(yù)后良好高血壓：常由于腎臟受累；但無腎血管和腎功能改變也可以出現(xiàn)高血壓癥；高血壓與于血栓素A2（TXA2）的異常增高有關(guān)17循環(huán)系統(tǒng)損害心臟損害17神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)病高峰在病程前2周,3周后少見中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害約30%～50%的患者有腦電圖異常2%～8%出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)（癲癇、精神錯亂、顱內(nèi)出血、共濟失調(diào)等）神經(jīng)系統(tǒng)受累多為一過性周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害Yilmaz等報道一位11歲的男童并發(fā)嚴重的兩側(cè)臂叢神經(jīng)病變,給予潑尼松龍和靜脈丙種球蛋白(IVIG)聯(lián)合治療,癥狀沒有改善。18神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)病高峰在病程前2周,3周后少見18肝損害肝損害約占5.7%～7.3%肝臟受累可發(fā)生在初期,也可以發(fā)生在恢復(fù)期關(guān)節(jié)型與混合型易累及肝臟發(fā)病隱匿,消化道癥狀輕微,可有肝大、肝區(qū)叩痛、惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高,一般無黃疸痛等表現(xiàn)多數(shù)預(yù)后良好個別可發(fā)展為肝硬化,預(yù)后不良19肝損害肝損害約占5.7%～7.3%19呼吸系統(tǒng)損害肺部受累罕見多在皮膚紫癜出現(xiàn)后2～5d出現(xiàn)咳嗽、氣急、肺功能受損HSP合并肺受累者預(yù)后差,病死率高20余篇文獻報道：30例中9例死亡,其中8例死于彌漫性肺泡出血所致的呼吸衰竭；21例生存患者中,6例需機械通氣治療20呼吸系統(tǒng)損害肺部受累罕見20其他偶見角膜炎等還可有鼻出血、牙齦出血、咯血、睪丸出血等21其他偶見角膜炎等21實驗室檢查血常規(guī)：中性和嗜酸性粒細胞可增高，血小板正常，出血和凝血時間正常，血塊退縮試驗正常部分患兒毛細血管脆性試驗陽性尿常規(guī)可有紅細胞、蛋白、管型糞隱血試驗可呈陽性反應(yīng)血沉正?；蛟隹旒s半數(shù)血清IgA、IgG可增高。一般第1周內(nèi)血清IgA免疫復(fù)合物存在,第2～3周滴度下降或消失C3、C4及總補體正常22實驗室檢查血常規(guī)：中性和嗜酸性粒細胞可增高，血小板正常，出血HSP患兒胃鏡檢查特征有助于早期診斷腹型紫癜略高出黏膜的點狀出血、瘀斑糜爛、多發(fā)潰瘍伴出血病變在十二指腸降段出現(xiàn)率最高且最嚴重組織學(xué)為毛細血管炎腹部B超腹部B超有助早期診斷腸套疊其他ECG、EEG、肺部影像檢查等在有相應(yīng)系統(tǒng)癥狀時可選擇病理檢查皮疹、粘膜下組織小血管無菌性炎改變并伴IgA沉積；腎活檢有助于HSPN的診斷23HSP患兒胃鏡檢查特征有助于早期診斷腹型紫癜23腹型的早期診斷日本大學(xué)Nishiyama等2008年報告NishiyamaR,NakajimaN,OgiharaA,etal.EndoscopyimagesofSchonlein-Henochpurpura.Digestion2008,7(3-4):236-241.

24腹型的早期診斷日本大學(xué)Nishiyama等2008年報告24腎臟受損指標腎活檢：是判斷腎臟損害及損害程度的金標準,創(chuàng)傷性,費用高,難以作為常規(guī)檢測手段腎小球受損指標尿微量清蛋白(mAlb)血β2微球蛋白(β2-MG)尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)尿IgG、IgA

腎小管受損指標尿β2-MG、α1微球蛋白(α1-MG)視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、NAG:25腎臟受損指標腎活檢：25診斷標準（國內(nèi)）診斷：根據(jù)典型皮疹伴或不伴腹部、關(guān)節(jié)或腎臟受累等（任一或多項）表現(xiàn)分型：單純皮膚型：典型皮疹腹型：典型皮疹+消化道癥狀關(guān)節(jié)型：典型皮疹+關(guān)節(jié)癥狀腎型：典型皮疹+腎損害混合型：皮疹+兩個及以上系統(tǒng)損害癥狀26診斷標準（國內(nèi)）診斷：根據(jù)典型皮疹伴或不伴腹部、關(guān)節(jié)或261990年ACR標準可觸性紫癜發(fā)病年齡<20歲急性腹痛組織切片顯示小靜脈和小動脈周圍有中性粒細胞浸潤

符合2條或以上者可診斷(敏感性為100%，特異性75%)MillsJA,MichelBA,BlochDA,etal.TheAmericanCollegeofRheumatolody1990criteriafortheclassificationofHenoch-Schonleinpurpura.ArthritisRheum1990,33(8):1114-1121.271990年ACR標準可觸性紫癜27治療

本病為自限性，無特效療法一般治療：尋找和去除致病因素避免患兒接觸致敏因素：感染患者、植物、動

物、毛絨類物品、化學(xué)類物品以及新物品。對癥治療維生素C、蘆丁：改善血管脆性解痙劑：腹痛(西米替丁、奧美拉唑等)控制飲食、活動28治療本病為自限性，無特效療法28飲食治療

急性期白米飯、白面條、白稀飯(可加少量鹽及糖)等，飲溫開水。有消化道癥狀者應(yīng)暫禁食，待消化道癥狀消失、大便隱血轉(zhuǎn)陰后漸依次添加以上流食、半流食、軟食。腎損害者應(yīng)低鹽飲食禁食蛋白類食物：魚、蝦、肉、蛋、奶、蟹、禁食刺激類食物：生、冷、硬、辣等刺激性食物；暫禁調(diào)料、零食等食物29飲食治療急性期29飲食治療恢復(fù)期

漸添加蔬菜、水果

增加蔬菜的順序為：青菜、黃瓜、土豆、西紅柿、西葫蘆（暫不增加韭菜和香菜）

增加水果的順序為：蘋果、香蕉、梨、橘子等

（暫不增加草莓、芒果和桃子）兩個月后增加瘦肉和雞蛋，但魚、蝦首次應(yīng)少食為宜。腎損害患者應(yīng)在尿蛋白陰性后才恢復(fù)蛋白飲食。30飲食治療恢復(fù)期30控制活動量急性期應(yīng)臥床休息大量的臨床研究表明，過度勞累也是HSP的一大誘因，休息或減少運動能避免血液循環(huán)加速引發(fā)出血癥狀加重，明顯加速過敏性紫癜患者皮疹的消退，降低其復(fù)發(fā)率，對臨床治療有顯著的臨床意義。通常在幾周內(nèi)會得以有效恢復(fù)，建議患者在一年內(nèi)減少運動量。31控制活動量急性期應(yīng)臥床休息31抗過敏、炎癥治療：抗組胺藥物和鈣劑：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫H2受體拮抗劑：甲氰米呱10mg/Kg,1-2次/日，7-14天白三烯受體拮抗劑（順爾寧）：已有治療HSPN和HSP的資料報道復(fù)方甘草酸苷（美能）：抗炎、抑制補體活化、抑制白三烯合成及抑制氫考代謝等作用；32抗過敏、炎癥治療：抗組胺藥物和鈣劑：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫3復(fù)方甘草酸苷非激素，通過阻斷內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素代謝，增強自身抗炎效應(yīng)抑制炎性介質(zhì)途徑：1）直接抑制花生四烯酸代謝途徑的啟動酶——磷脂酶A2抑制如前列腺素、白三烯、血栓素A2等炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，從而抑制炎癥反應(yīng)；2）抑制炎癥因子TNF的產(chǎn)生；3）抑制NF-kB，即核因子-kB（上調(diào)炎癥因子的表達）的作用；4）抑制補體活化，增強抗炎作用。不經(jīng)肝臟、腎臟代謝，肝臟負擔小，對患兒腎臟功能無影響美能針劑2ml/kg/d靜脈滴注，療程2周

33復(fù)方甘草酸苷非激素，通過阻斷內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素代謝，增強自身抗治療腎上腺皮質(zhì)激素與免疫制劑

腎上腺皮質(zhì)激素:可迅速緩解腹痛和關(guān)節(jié)痛癥狀潑尼松:1-2mg/(kg.d)，分次口服癥狀緩解后即可停用甲強龍沖擊治療一般推薦強的松1-2mg/Kg，2-4周，需要時可延長至6周。特殊情況下可考慮靜脈輸注氫化可的松或甲基強的松龍3-5天，病情穩(wěn)定后改為口服。HSPN治療按有關(guān)指南進行。

34治療腎上腺皮質(zhì)激素與免疫制劑34關(guān)風軍、殷蕾等應(yīng)用Meta分析方法對國內(nèi)外有關(guān)過敏性紫癜早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(GC)預(yù)防腎損害的RCT進行綜合定量分析，認為早期應(yīng)用GC有利于減少腎損害的發(fā)生，且GC對HSP患兒腎損害的預(yù)防作用。35關(guān)風軍、殷蕾等應(yīng)用Meta分析方法對國內(nèi)外有關(guān)血液灌流根據(jù)相對特異性吸附原理，血液灌流能夠有效清除炎性細胞因子、免疫介質(zhì)，調(diào)節(jié)并重建免疫平衡。屬于物理性的治療，副作用小，療效確切，結(jié)合藥物治療，優(yōu)勢互補對過敏性紫癜等疾病有良好的效果。每天1次,連續(xù)3-5次,每次治療120-150分鐘36血液灌流根據(jù)相對特異性吸附原理，血液灌流能夠有效清除炎性細胞3737難治性紫癜及紫癜性腎炎聯(lián)合免疫抑制劑環(huán)磷酰胺等治療其他：硫唑嘌呤(AZP)、環(huán)孢素A(CsA)、霉酚酸酯(MMF)、長春新堿(VP)等38難治性紫癜及紫癜性腎炎38靜脈用免疫球蛋白沖擊治療抗凝治療:

雙嘧達莫、丹參酮、肝素制劑（尤其當應(yīng)用皮質(zhì)激素時）,血栓形成時可選擇尿激酶等溶栓藥。免疫調(diào)節(jié)胸腺肽、匹多莫德等中醫(yī)治療補腎益氣、活血化淤

39靜脈用免疫球蛋白沖擊治療39預(yù)后預(yù)后一般良好，部分病例有復(fù)發(fā)傾向少數(shù)重癥患兒可死于腸出血、腸套疊、腸壞死或急性腎功能衰竭起病年齡>8歲、紫癜反復(fù)超過1個月是HSP易發(fā)生腎臟損害的危險因素尿蛋白量與腎功能損害程度相平行,可作為預(yù)后不良的標志病程長短不一：一般約1-2周至1-2個月，少數(shù)可長達數(shù)月或一年以上腎臟病變常較遷延，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。6月后出現(xiàn)腎損害者較少見,提示HSP患兒至少要隨訪6個月。40預(yù)后預(yù)后一般良好，部分病例有復(fù)發(fā)傾向40ThankYou!41ThankYou!41紫癜性腎炎的治療策略臨床分型與病理分級推薦可選——————————————————————————————————孤立性血尿或病理I級隨訪或中藥雷公藤多甙

孤立性蛋白尿/血尿和蛋ACEI和（或）