壓瘡的護(hù)理查房學(xué)習(xí)資料課件

壓瘡護(hù)理查房肺腫瘤二科高建蕾壓瘡護(hù)理查房肺腫瘤二科

病情簡(jiǎn)介患者女性，82歲，主因納差伴間斷意識(shí)不清一周，被診為肺炎Ι型呼衰、腦梗收入院。病情簡(jiǎn)介患者女性，82歲，主因

既往史：患者于10余年患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一個(gè)月前查頭顱CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)小梗塞，口服“丹參片、阿司匹林”等治療，一周前以氣短、納差起病，進(jìn)行性加重，痰多粘稠不易咳出，無(wú)發(fā)熱，伴間斷意識(shí)不清，頭顱CT提示腦梗塞，胸部CT提示雙肺感染性病變，給予抗感染等對(duì)癥治療無(wú)好轉(zhuǎn)。既往史：患者于10余年患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一個(gè)月前查頭顱CT

輔助檢查：外院胸部CT示雙肺多發(fā)片狀、斑片狀高密度增高影，以右肺為著，其內(nèi)可見支氣管氣相，雙肺胸腔積液，縱膈4、5區(qū)多個(gè)小淋巴結(jié)。血?dú)夥治鍪荆害┬秃粑ソ?。暫給予抗感染、祛痰、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持治療。輔助檢查：外院胸部CT示雙肺多發(fā)片狀、斑片狀高密度增高影，

體格檢查入院時(shí)輪椅送入，表情淡漠、間斷意識(shí)不清、大小便失禁評(píng)分：依賴程度為重度依賴，壓瘡評(píng)分20分，跌倒評(píng)分18分查體：T37.0℃、P110次/分、R22次/分、BP148/92mmhg、血糖11.7mmol/L、雙肺呼吸音低，布滿干濕性羅音，心律規(guī)整，雙下肢水腫。體格檢查入院時(shí)輪椅送入，表情淡

體格檢查患者由外院帶入壓瘡，右側(cè)臀部II度18x10c㎡左側(cè)臀部Ι度8x6c㎡左側(cè)足跟Ⅱ度5x2c㎡右腿內(nèi)踝Ⅰ度4x3c㎡體格檢查

體格檢查給予安普帖及愛孚貼對(duì)癥處理，經(jīng)過(guò)換藥五天后患者壓瘡逐漸好轉(zhuǎn)體格檢查給予安普帖及愛孚貼對(duì)癥

護(hù)理計(jì)劃及措施護(hù)理計(jì)劃焦慮：與住院及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施1.給病人提供安靜舒適的住院環(huán)境2.耐心做好心理護(hù)理，告知各種治療護(hù)理的意義3.加強(qiáng)與家屬溝通，爭(zhēng)取患者心理及經(jīng)濟(jì)上給予配合護(hù)理計(jì)劃及措施護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施1.教會(huì)患者有效咳嗽2.指導(dǎo)患者飲食護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃氣體交換受損：與氣體交換面積減少有關(guān)護(hù)理措施給予吸氧，注意休息，減少耗氧量護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者食欲下降，攝食較少有關(guān)護(hù)理措施1.囑病人進(jìn)食高蛋白，高熱量，高維生素飲食2.滿足病人進(jìn)食習(xí)慣，少食多餐3.為病人創(chuàng)造愉快的進(jìn)餐環(huán)境護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃有壓瘡的危險(xiǎn):與機(jī)體抵抗力下降，長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施保持床單位整潔，合理飲食，增強(qiáng)抵抗力護(hù)理計(jì)劃

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、壓瘡的概念。2、危險(xiǎn)因素以及好發(fā)部位。3、壓瘡評(píng)分量表以及最新分期。4、壓瘡的護(hù)理5、預(yù)防壓瘡的誤區(qū)。6、壓瘡的健康教育。學(xué)習(xí)目標(biāo)1、壓瘡的概念。概述皮膚護(hù)理是病人基礎(chǔ)護(hù)理中一個(gè)基本組成部分，壓瘡一直是我們臨床護(hù)理中一個(gè)較為棘手的問題壓瘡（pressureulcer）

是局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。概述皮膚護(hù)理是病人基礎(chǔ)護(hù)理中一個(gè)基本組成部分，壓瘡一直是我們

壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)在因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等外在因素壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)在因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性

壓瘡的危險(xiǎn)因素---4.潮濕

Reuler等報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。壓瘡的危險(xiǎn)因素---4.潮濕Reuler等報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使

壓瘡的好發(fā)部位

足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部

壓瘡的好發(fā)部位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部

壓瘡的好發(fā)部位足趾膝部生殖器（男性）

乳房(女性)肩峰面頰和耳廓壓瘡的好發(fā)部位足趾膝生殖器乳房(女性)肩峰面頰和

壓瘡的好發(fā)部位內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)髖部肋部肩峰耳部壓瘡的好發(fā)部位內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的髖部肋部肩峰耳

壓瘡的好發(fā)部位在壓瘡的好發(fā)部位中，坐骨占24%，骶尾骨23%，足跟11%，外踝7%，髂前上棘4%。壓瘡的好發(fā)部位在壓瘡的好發(fā)部位中，坐骨占24%，骶尾骨2壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS）的應(yīng)用NortonScale評(píng)分表WaterlowScale評(píng)分表BradenScale評(píng)分表壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS）的應(yīng)用NortonScaleNortonScale評(píng)分表（1962年）項(xiàng)目4分3分2分1分身體狀況良好尚好虛弱非常差精神狀況靈活的冷漠的混亂的麻木的活動(dòng)力自由活動(dòng)需協(xié)助以來(lái)輪椅臥床不起移動(dòng)力完全自主有些限制非常限制難以移動(dòng)失禁無(wú)偶爾經(jīng)常（尿）雙重失禁NortonScale評(píng)分表（1962年）項(xiàng)目4分3分2分WaterlowScale評(píng)分表（1988年）WaterlowScale評(píng)分表（1988年）BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表

項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法行動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無(wú)明顯問題——BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表

項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組1、可疑的深部組織損傷1.皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕?.與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）3.在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。4.足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。1、可疑的深部組織損傷1.皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，

為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，組織缺氧,小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張,局部充血,皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，壓力持續(xù)30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞,為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。如繼續(xù)受壓,酸性代謝產(chǎn)物增多，血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細(xì)胞開始變性，組織呈輕度硬結(jié)，此期若能及時(shí)處理，短時(shí)間內(nèi)尚能自愈，但不主張局部用熱，因加熱可使細(xì)胞新陳代謝增加，反而使組織缺氧，促使病情加重。2、淤血紅潤(rùn)期（Ⅰ度壓瘡）為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液2、淤血紅潤(rùn)期（Ⅰ

紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時(shí)極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。若不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。此期為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時(shí)解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。3、炎性浸潤(rùn)期（Ⅱ度壓瘡）紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善

此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤(rùn)的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。此期為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時(shí)解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。4、淺度潰瘍期（Ⅲ度壓瘡）此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅4、淺度

為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉，層感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。5、壞死潰瘍期（Ⅳ度壓瘡）為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌5、壞死潰瘍期（

6、不明確分期全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除。6、不明確分期全層組織缺失

濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能。濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成

新型傷口敷料及產(chǎn)品康惠爾清創(chuàng)膠藻酸鹽敷料片狀/填充條水膠體敷料潰瘍貼透明貼減壓貼糊劑以及粉劑泡沫類敷料有粘膠/無(wú)粘膠銀離子抗菌敷料有粘膠/無(wú)粘膠

新型傷口敷料及產(chǎn)品康惠爾清創(chuàng)膠藻酸鹽敷料水膠

可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。

Ⅰ期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。Ⅰ期壓瘡的敷料選用1.改善局部供血供氧。

Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直接小于5mm）2.大水皰（直接大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍小水皰(直徑小于5MM)-用生理鹽水清潔,待干燥-用透明薄膜敷料或水膠體敷料貼上,-5天更換一次,或粘貼不牢時(shí)更換大水庖((直徑大于5MM)-消毒,在水皰邊緣用注射器抽出庖內(nèi)液體,-用無(wú)菌紗布或棉簽壓干液體-粘貼透明膜真皮層受損，滲液多的II期壓瘡-可使用厚的水膠體敷料或滲液吸收貼Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直接小于5mm）

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料

不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)估2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除

預(yù)防摩擦力的誤區(qū)1、熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚2、獨(dú)自搬動(dòng)危重患者3、頻繁、過(guò)度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)1、熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚