骨科現(xiàn)狀與展望

骨科現(xiàn)狀與展望裴憲武整理2007年2月3日一.脊柱外科回顧40年代－開展了脊柱骨折脫位脊柱結核的病灶清除術天津地區(qū)50年代－腰椎間盤髓核摘除術北京上海南京60年代－頸椎病前路椎間盤切除及植骨融合術北京上海70年代－胸腰椎人工椎間盤置換術上海北京80年代－Harrington及l(fā)uque內(nèi)固定廣州北京上海太原90年代初－胸腰椎椎弓根固定技術蘇州1.脊椎脊髓損傷現(xiàn)狀脊髓損傷治療非手術治療：MP、GM－1（神經(jīng)節(jié)苷脂）、高壓氧艙脊髓損傷治療手術治療手術減壓、內(nèi)固定脊椎骨折的治療

腰椎骨折的減壓、復位、與內(nèi)固定頸椎前路內(nèi)固定和胸腰椎后路手術在各層醫(yī)院廣泛普及脊椎骨折的治療頸椎后路內(nèi)固定和胸腰椎前路內(nèi)固定還僅限于一些較大醫(yī)院開展試驗研究取得初步進展髓內(nèi)神經(jīng)干胚胎干骨髓干細胞移植嗅鞘細胞移植軸突再生、髓鞘化現(xiàn)象脊髓損傷帶來了一絲希望其中2.脊柱畸形脊柱畸形的現(xiàn)狀對特發(fā)性脊柱側凸病因學――無根本突破肌肉、椎體和椎間盤的改變――只是一個病理過程營養(yǎng)及代謝因素所致的側凸――治療后可逆轉5－羥色胺、鈣調蛋白、褪黑素――作用不清遺傳因素—廣泛認同。遺傳方式――還有爭議多因素綜合作用起決定作用國內(nèi)取得的成績脊柱截骨后前方撐開，后方加壓的胸腰椎后凸畸形矯正幅度高于國外文獻的報道，也降低了脊髓損傷危險性。脊柱畸形治療有微創(chuàng)化趨勢胸腔鏡進行脊柱側彎矯治工作――起步較晚近年來得到長足長進――失血少、胸痛輕、上肢功能障礙少等特點，在一些復雜和畸形較重的病例也得到良好的效果存在的問題選擇性融合全椎弓根系統(tǒng)的矯形植骨材料選擇3.微創(chuàng)脊柱外科

1964年Smith用木瓜酶進行椎間盤髓核溶解――治療腰椎間盤突出――拉開了微創(chuàng)脊柱外科的序幕微創(chuàng)脊柱外科分類經(jīng)皮穿刺技術內(nèi)窺鏡輔助下的手術經(jīng)皮穿刺技術11975年――Hijikata:經(jīng)皮椎間盤切除術1983年――Kambin：經(jīng)皮后外側途徑的經(jīng)皮腰間盤切除術1985年――Onik：設計了經(jīng)皮椎間盤切削系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺技術21987年――Galibert：經(jīng)皮椎體成形術（血管瘤、骨髓瘤、轉移瘤、骨質疏松性椎體壓縮骨折）2000年――Saal：Intradiscal

electrothermy,IDET2000年7月，American：射頻消融髓核成形術：早期毀損神經(jīng)，2003年，侯樹勛利用該法獲得較好效果。經(jīng)皮穿刺技術31984年――Galibert：經(jīng)皮椎體成形術Percutaneous

vertebroplasty,（PVP）和經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術Percutaneous

kyphoplasy,(PKP)2003年――Boehm:經(jīng)皮頸椎間盤摘除術。此作者認為此法可應用于椎管狹窄的治療。內(nèi)窺鏡輔助下的手術真正意義上進行脊柱外科的診斷和治療始于20世紀80年代，1986年Schreiber等首次報道用改良關節(jié)鏡進行髓核切除術。90年代后，內(nèi)窺境脊柱外科技術有了較大進步。

目前內(nèi)窺境的發(fā)展目前內(nèi)窺境已經(jīng)發(fā)展到經(jīng)椎間孔入路的所謂第3代脊柱內(nèi)窺境。胸腔鏡下胸椎間盤切除，椎體切除，膿腫引流，胸椎病灶清除，脊柱畸形的前路松解和矯正，骨折的前方減壓和重建，胸椎病灶活檢、清除。腹腔鏡下腹膜后、經(jīng)腹兩種;椎間盤切除，椎間盤切除植骨融合術。

微創(chuàng)的內(nèi)涵指的是微創(chuàng)的性質，而不是微創(chuàng)的程度－－對機體生理、結構、功能和生物學性質最小的破壞。而不是指切口大小。如：1.橋式接骨板;2.單純小兒鎖骨骨折僅行克氏針固定，切口僅能看見骨折的局部。注意!不要為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，要掌握好適應癥。4.骨質疏松性脊柱骨折過去的治療方法椎弓根釘固定復位治療骨質疏松的壓縮性骨折松動等目前的治療方法椎體成形術:是在c臂x線機――低粘度骨水泥――椎弓根――疏松椎體椎體球囊擴張后凸成形術:經(jīng)皮椎弓根先將球囊植入椎體――球囊膨脹擴張，骨折椎體復位，放氣后退出球囊，低壓下注骨水泥――恢復椎體高度。新產(chǎn)品新推出的Sky擴張器具有可控定向擴張的特點，有很好的前景。椎體成形術優(yōu)點支撐作用;抗壓作用;迅速緩解疼痛;早日下床活動。椎體成形術缺點泄漏；周圍組織灼傷－神經(jīng)、脊髓；肺栓塞；單體可致患者猝死。提出問題需改良充填物：生物相容性生物力學性能安全無毒顯影好可注射可吸收骨細胞可替代生長研究熱點有人用自固化磷酸鈣骨水泥做為強化材料，但有作者報道：使鄰近椎體應力加大，容易發(fā)生骨折――尚不滿意。所以，能找到一個發(fā)熱低、凝固時間適中，無毒甚至可吸收的椎體吸收物一定是近幾年研究的熱點之一。5.脊柱退行性改變頸椎1頸椎病的手術治療技術相對比較成熟并且在各地開展的比較普遍。頸椎2各種類型的椎板成形術――是頸椎后路減壓的主流方法防止頸椎穩(wěn)定性的喪失頸椎后凸畸形出現(xiàn)頸椎鈦板和椎間融合器（cage）椎體間植骨融合率；防止了植骨塊移位；保持或改善頸椎生理曲度。關于髖關節(jié)的微創(chuàng)1手術切口小于10厘米。提倡者強調:恢復迅速、外形美觀、對身體干擾小――缺少對照的科學報道。Ogonda和標準手術做了比較：術后疼痛水平、鎮(zhèn)痛用藥、還是圍手術期失血量、住院時間和早期功能康復――無明顯區(qū)別關于髖關節(jié)的微創(chuàng)2又有學者Richard在2004年報道經(jīng)前方入路的微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術術后康復明顯高于標準手術――可能是堅強的髂股韌帶等對關節(jié)前方的保護所致。微創(chuàng)方式1通過生理間隙入路，盡量減少對周圍組織的干擾。2在CAS輔助下，植入改良的或較小的關節(jié)假體，減少對組織的暴露。微創(chuàng)手術入路后外側入路前側入路前后雙切口前后雙切口入路近年受到關注，Berger，完全從肌間隙進入，不需切斷任何肌肉，借助小切口技術的專用器械在C臂機監(jiān)護下完成假體植入。優(yōu)缺點優(yōu)點：解剖結構損傷最低，康復迅速，手術切口小不足:術者技術要求非常高，操作復雜，接觸x線過多―――總之，不易微創(chuàng)全膝關節(jié)置換術

MISTKA手術切口小于14cm，不以任何方式擾亂和破壞伸膝裝置。手術方法1Tria手術方法使用Zimmer產(chǎn)品，股骨后側截骨時，比其他種類的假體多切2mm，使膝關節(jié)的屈曲間隙增大，方便微創(chuàng)操作。手術方法2、3Bonutti手術方法將患肢放在下肢支持架的手術方法，小腿重量加大關節(jié)間隙――容易操作后部軟組織―――軟組織平衡比較容易Vince方法關節(jié)囊采用股四頭肌后方入路，其余同常規(guī)手術三創(chuàng)傷骨科學隨著醫(yī)學科學技術的不斷發(fā)展而從骨科學衍生出的一個重要分支。20世紀后得到快速的發(fā)展，與脊柱外科、關節(jié)外科一起成為骨科學的

三大主干學科！人類交際和流動范圍、交通手段的發(fā)展、高能量創(chuàng)傷―――發(fā)達社會病的三大死因之一！基礎研究骨修復材料生長因子干細胞

骨折愈合機制脊髓損傷修復

具有一定深度組織工程肌腱神經(jīng)軟骨血管骨

初步試用于臨床CT三維重建引起臨床關注已經(jīng)采用CT三維重建技術用于復雜骨盆骨折和髖臼骨折、脊柱骨折、肩胛骨骨折及關節(jié)內(nèi)骨折（如脛骨平臺骨折）。

―――提高了診斷和治療水平！AO和BO理念AO

瑞士ASIF

解剖復位堅強內(nèi)固定早期、無痛的鍛煉BObiologicalosteosynthesis:

內(nèi)涵重視骨折局部組織的血運，固定堅強而不必加壓。核心是對長骨骨折不再強求解剖復位，而是肢體的力線和長度，重視骨折部位血供的保護和術后早期功能鍛煉。不要求

骨折的愈合時間和質量得到進一步保證精確復位內(nèi)固定與骨骼的緊密貼合骨折端的絕對穩(wěn)定類型有MIPO----minimallyinvasivepercutaneous

osteosynthesisPC-Fix----pointcontactfixatorLISS----LimitedinvasivestabilizationsystemLCP---Lockingcompressionplate關節(jié)軟骨損傷的治療近年來軟骨細胞自體移植方法已經(jīng)逐步進入到試驗和臨床階段。骨軟骨鑲嵌成形術最初由匈牙利學者提出，在非負重區(qū)取下小圓柱狀移植物，（包含透明軟骨、完好的潮線和堅強的骨支撐）排列成馬賽克狀，治療骨軟骨缺損。組織形態(tài)學提示移植的透明軟骨成活，80％軟骨層是移植過來的透明軟骨，下面的20％是缺損底部形成的纖維軟骨共同組成。移植的軟骨與周圍組織融合成一體。供區(qū)缺損在8周后由纖維軟骨填充。組織工程關節(jié)軟骨特點軟骨組織沒有血管商品細胞成分單一在組織工程中開展較早，發(fā)展迅速種類1自體軟骨細胞移植＋骨膜或筋膜覆蓋2膠原膜復合自體軟骨細胞移植3透明脂酸鈉復合自體軟骨細胞移植計算機導航系統(tǒng)（CAS）優(yōu)點傳統(tǒng)方法中，全膝關節(jié)置換的假體放置位置、傾斜、旋轉角度、力線掌握、截骨的位置―――靠的是：－－醫(yī)生的但CAS的幫助下，長度可控制在1mm，角度是1°―――減少了假體磨損、減小松動，延長了人工關節(jié)的使用壽命值得一提髖關節(jié)不適合CAS不能依賴CAS機器人系統(tǒng)能耐手術者難以達到的部位手術操作更精細，不用鋸切骨面，而是磨，誤差在0.25mm，使骨面更加平整弊端手術時間