肺癌護(hù)理課件

肺癌（LUNGCANCER）

——圍手術(shù)期護(hù)理

肺癌

lungcancer一、概述二、病理分型三、轉(zhuǎn)移途徑四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷七、處理原則八、護(hù)理概述——定義概念：多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。亦有部分起源于肺泡上皮或支氣管腺體概述——發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病率越來(lái)越高。40歲以上為主，男女比例3~5:1（不吸煙患者中女性發(fā)病率高于男性）。全世界有120萬(wàn)人/年死于肺癌。概述——病因1.吸煙：吸煙人群、被動(dòng)吸煙人群、青少年吸煙人群；2.職業(yè)：產(chǎn)業(yè)工人、礦工、交警等職業(yè)；3.大氣污染：城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高2倍，與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有關(guān)；4.肺內(nèi)疾患：慢性炎癥、肺結(jié)核病、病毒感染；5.生活習(xí)慣：飲食、營(yíng)養(yǎng)、生活節(jié)律、心理因素、缺乏維生素A；6.電離輻射：手機(jī)、高壓電線產(chǎn)生的電離輻射；

不可更改的危險(xiǎn)因素性別：男性>女性，不吸煙的女性發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性比不吸煙男性高2～7倍。種族：非裔美國(guó)男性發(fā)病率最高，土著美國(guó)人肺癌發(fā)生率較低。遺傳傾向：吸煙者中有10～15％發(fā)生肺癌?？筛牡奈ｋU(xiǎn)因素吸煙：吸煙是肺癌首要致病因素，男性中有85％的肺癌是由吸煙所致。環(huán)境中的煙草：戒煙、勸導(dǎo)他人戒煙職業(yè)性接觸：縮短暴露時(shí)間，體檢空氣污染：改善生活或居住環(huán)境飲食：改變飲食習(xí)慣肺部病變：疾病治愈肺的大體結(jié)構(gòu)肺癌的分型二、肺癌分型解剖學(xué)中央型肺癌：發(fā)生在葉支氣管至主支氣管，以磷癌、小細(xì)胞未分化癌多見，約占3/4周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下，以腺癌多見，約占1/4組織病理學(xué)非小細(xì)胞肺癌：主要包括磷癌、腺癌、大細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌小細(xì)胞肺癌：主要包括燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型，是肺癌中惡性程度最高的一種，預(yù)后最差病理分型按解剖部位分類

中央型肺癌周圍型肺癌按組織學(xué)分類鱗癌最為常見小細(xì)胞癌預(yù)后最差腺癌大細(xì)胞癌較少見少數(shù)病例為混合型肺癌三、轉(zhuǎn)移途徑⑴局部直接蔓延擴(kuò)散：腫瘤在支氣管壁發(fā)生后可向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，引致管腔狹窄或完全阻塞。癌腫向支氣管外長(zhǎng)大即侵入肺組織，再蔓延擴(kuò)展侵及鄰近的器官組織。中央型肺癌蔓延擴(kuò)展入肺門，縱膈后壓迫或侵犯淋巴，血管。神經(jīng)以及位于縱膈的多種器官和組織。周圍型的肺癌常侵及胸膜，引起胸膜腔積液和胸壁轉(zhuǎn)移。⑵淋巴道轉(zhuǎn)移（交叉轉(zhuǎn)移）：淋巴道轉(zhuǎn)移時(shí)支氣管肺癌最常見的主要擴(kuò)散途徑。肺癌侵入胸壁喝膈面胸膜后，可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移到腋下，頸部和上腹部淋巴結(jié)。⑶血道轉(zhuǎn)移：肺癌發(fā)生血道轉(zhuǎn)移者，病變已進(jìn)入晚期。癌細(xì)胞侵入肺靜脈系統(tǒng)，然后經(jīng)體循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移道全是各個(gè)器官和組織，最常見的轉(zhuǎn)移部位有肝，骨骼，腎，腦等。⑷氣道播散：少數(shù)肺癌病例脫落的癌細(xì)胞可經(jīng)氣管擴(kuò)散植入同側(cè)或者對(duì)側(cè)其他肺段或肺葉，形成新的癌灶。臨床表現(xiàn)根據(jù)癥狀累積的器官、部位可分為：腫瘤本身引起的癥狀腫瘤蔓延和轉(zhuǎn)移引起的征象副癌綜合征由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽（45%-75%）：最常見咯血（27%-57%）：間斷咯血或痰中帶血胸悶、氣促：支氣管狹窄所致體重下降（8%-68%）：發(fā)熱：氣促或喘鳴：局部轉(zhuǎn)移/侵犯引起的癥狀胸痛（1/4-1/2）：呼吸困難咽下困難聲音嘶?。?%-18%）上腔靜脈阻塞綜合癥Horner綜合癥：肺上溝癌（Pancoast瘤）常壓迫頸交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、額部少汗等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間不同不同時(shí)期肺癌的表現(xiàn)：1.早期無(wú)明顯癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，咯血。支氣管阻塞，出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱、胸痛、消瘦、惡液質(zhì)等癥狀。2.晚期膈肌麻痹、聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、胸腔積液、氣促、呼吸困難、劇烈胸痛、頸交感神經(jīng)綜合征（horner征）。3.肺外癥狀五、輔助檢查1、胸部X線檢查（胸透、胸片、胸部CT、PET-CT）2、痰脫落細(xì)胞檢查3、支氣管鏡檢查：活檢、刷片、灌洗，對(duì)中央型肺癌診斷陽(yáng)性率高4、其他：縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查、肺穿刺、開胸活檢、淋巴結(jié)活檢、胸水檢查、腫瘤標(biāo)記物、同側(cè)前角肌脂肪墊活檢等。六、診斷要點(diǎn)病理是診斷肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞學(xué)可確診但不能排除臨床癥狀+影像檢查亦可診斷。七、治療方法肺癌治療方法：外科治療、放射治療、化學(xué)治療、靶向治療（基因）、生物免疫治療、中醫(yī)中藥治療八、護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理要點(diǎn)（一）術(shù)前護(hù)理評(píng)估1.健康史2.身體狀況3.心理和社會(huì)支持情況評(píng)估涉及的依據(jù)一、主觀資料二、客觀資料

主訴、現(xiàn)病史、一般情況、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史、生活規(guī)律、自理能力、社會(huì)心理狀態(tài)一、主觀資料

生命體征、系統(tǒng)回顧、體格檢查、輔助檢查

二、客觀資料術(shù)前評(píng)估初步成效①評(píng)估病人有無(wú)血壓增高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等恐懼表現(xiàn)②評(píng)估病人的心理狀態(tài)和對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)2.加強(qiáng)溝通：①建立良好的護(hù)患關(guān)系②鼓勵(lì)病人以積極的心態(tài)面對(duì)疾病3.心理與社會(huì)支持①介紹成功病例，增強(qiáng)病人信心②幫助患者建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)③安排家庭成員和朋友看望病人術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)1.術(shù)前指導(dǎo)2.改善肺功能，預(yù)防術(shù)后感染3.術(shù)前特殊護(hù)理1.術(shù)前指導(dǎo)⑴注意保暖，防止受涼感冒。⑵病人戒酒。⑶注意口腔衛(wèi)生，早晚刷牙，并用漱口水漱口。如發(fā)現(xiàn)病人有牙周感染或口腔疾病，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。⑷術(shù)前訓(xùn)練病人有效地咳嗽、排痰、深呼吸運(yùn)動(dòng)等。⑸督促病人練習(xí)在床上使用便器進(jìn)行大、小便⑹配合醫(yī)生做好術(shù)前各項(xiàng)檢查。1.術(shù)前指導(dǎo)⑺術(shù)前日的準(zhǔn)備。病人洗澡、備皮，晚間灌腸，必要時(shí)給催眠藥。⑻術(shù)日晨給術(shù)前用藥，按醫(yī)囑備好藥品及病歷連病人一起送入手術(shù)室。⑼病室中據(jù)病情備好急救藥品及器械。如吸氧裝置、吸引器等。⑽指導(dǎo)病人進(jìn)行腿部運(yùn)動(dòng)，以避免腓腸肌血栓的形成，⑾介紹胸腔閉式引流的相關(guān)知識(shí)，告知病人在手術(shù)后放置引流管的目的及注意事項(xiàng)⑿告知病人術(shù)后第1~2天要經(jīng)常被叫醒做各種運(yùn)動(dòng)，盡量利用短暫時(shí)間間隔休息。2.改善肺功能，預(yù)防術(shù)后感染1戒煙2保持呼吸道通暢3呼吸功能訓(xùn)練：深呼吸訓(xùn)練器等4呼吸功能不全者，使用BIPAP（小型無(wú)創(chuàng)通氣）治療5注意口腔衛(wèi)生6遵醫(yī)囑使用抗生素3.術(shù)前特殊護(hù)理焦慮與恐懼：對(duì)疾病的恐懼、對(duì)治療效果及并發(fā)癥的擔(dān)心、陌生的環(huán)境導(dǎo)致睡眠及飲食習(xí)慣改變；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化缺氧：疾病導(dǎo)致肺功能異常發(fā)熱：阻塞性肺部炎癥引起發(fā)熱咳嗽：最普遍的呼吸道刺激癥狀疼痛：病變侵犯大氣道或胸膜引起疼痛或牽涉痛戒煙：因治療需要改變生活習(xí)慣；基礎(chǔ)疾?。盒呐K病、高血壓、糖尿病等焦慮與恐懼1.加強(qiáng)溝通：①建立良好的護(hù)患關(guān)系②鼓勵(lì)病人以積極的心態(tài)面對(duì)疾病2.心理與社會(huì)支持①介紹成功病例，增強(qiáng)病人信心②幫助患者建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)③安排家庭成員和朋友看望病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1.評(píng)估：病人的飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食攝入的情況，疾病的飲食飲食要求，以制定合理的飲食計(jì)劃2.飲食護(hù)理：①給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。對(duì)浮腫者應(yīng)給予少鹽飲食。對(duì)不能進(jìn)食者，靜脈補(bǔ)充液體，以糾正病人的營(yíng)養(yǎng)。維持水、電解質(zhì)平衡。②多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物③少量多餐，戒煙酒④創(chuàng)造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境⑤有吞咽困難者給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食宜慢⑥因治療或疾病本身引起胃腸道反應(yīng)而影響進(jìn)食者，根據(jù)情況做相應(yīng)處理3.其他支持療法：靜脈營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充氨基酸和白蛋白缺氧根據(jù)血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)合患者主訴判斷是否存在缺氧及缺氧的程度給予適當(dāng)?shù)奈踔委煟尚徐F化吸入，濕化氣道、促進(jìn)痰液排除肺功能低下者給予吸氧30分鐘，每日2次。持續(xù)3日~5日。發(fā)熱大多是因?yàn)槌霈F(xiàn)阻塞性肺部炎癥，可引起發(fā)熱腫瘤內(nèi)部壞死物質(zhì)吸收亦可引起發(fā)熱針對(duì)情況應(yīng)該與霧化吸入及抗炎補(bǔ)液、觀察排痰情況咳嗽呼吸道分泌物較多——霧化吸入、氨溴索達(dá)到稀釋痰液的目的腫瘤刺激呼吸道粘膜引起咳嗽——藥物鎮(zhèn)咳腫瘤刺激胸膜引起咳嗽——藥物鎮(zhèn)咳疼痛因腫瘤或局部炎癥引起的疼痛或牽涉痛——可根據(jù)疼痛評(píng)分，分級(jí)給與止疼藥物戒煙對(duì)于既往有吸煙史患者，術(shù)前需戒煙，與患者溝通、告知其戒煙的意義，積極鼓勵(lì)戒煙，必要時(shí)可結(jié)合藥物戒煙法（二）術(shù)后護(hù)理評(píng)估1.術(shù)中情況2.生命體征3.傷口與引流管4.心理狀態(tài)與認(rèn)知程度生命體征心率及心律心電監(jiān)護(hù)波形與節(jié)律呼吸次數(shù)及程度血壓血氧飽和度傷口及引流管胸腔閉式引流管數(shù)量尿管氣管插管或套管左側(cè)、右側(cè)、引流管切口位置、是否氣管切開呼吸道護(hù)理（1）吸氧，維持血氧飽和度95%以上。（2）及時(shí)使用止痛劑或鎮(zhèn)靜劑。（3）體位麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后取半臥位。（4）觀察病人的呼吸情況，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（5）保持呼吸道通暢，防止肺不張及肺部感染。①氣管插管拔除前，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。②術(shù)后第1日每1~2小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球、深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹。③鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰，促進(jìn)痰液排出。促進(jìn)排痰的方法每2小時(shí)鼓勵(lì)協(xié)助病人坐起、輕拍背部，并用雙手或軟枕輕輕護(hù)住傷口，囑病人深呼吸和有效咳嗽。霧化吸入；用一手食指和中指在胸骨上窩處刺激氣管，誘發(fā)咳嗽排痰；對(duì)于痰多而咳嗽無(wú)力的病人，及時(shí)給予吸痰。減輕痛苦（1）傾聽病人訴說(shuō)，評(píng)估疼痛。（2）協(xié)助病人采取舒適的臥位。（3）妥善固定引流管。（4）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。（5）使用鎮(zhèn)痛泵者注意觀察效果及副作用，觀察呼吸、血壓的變化。（6）非藥物措施減輕疼痛。體液平衡及營(yíng)養(yǎng)（1）嚴(yán)格控制輸液的量及速度。限鹽，總量2000ml以內(nèi)，20-30滴／分為宜（2）全肺切除者記錄出入液量。（3）術(shù)后6小時(shí)可試飲水。（4）術(shù)后第一天予清淡流質(zhì)、半流質(zhì)；第二天給予普食，高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。引流管護(hù)理按胸腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。定時(shí)擠壓胸管，維持引流管通暢。全肺切除術(shù)后胸管一般處于鉗閉狀態(tài)。術(shù)后24~72小時(shí)無(wú)氣體引流出、引流液﹤50ml/24h，胸?cái)z片肺復(fù)張良好，可拔管。引流瓶/管位置關(guān)系胸腔閉式引流水封瓶維持胸腔引流通暢按胸腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理密切觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量，當(dāng)引流量>100~200ml/h，應(yīng)考慮活動(dòng)性出血可能，立即通知醫(yī)生定時(shí)擠壓胸管，維持引流管通暢。術(shù)后24~72小時(shí)無(wú)氣體引流出、引流液﹤50ml/24h，胸?cái)z片肺復(fù)張良好，可拔管。胸腔閉式引流的目的胸腔閉式引流是一封閉式的引流裝置，將胸腔引流管與水封瓶連接起來(lái)，一方面可使胸膜腔與外界空氣隔絕，另一方面，也能持續(xù)的從胸膜腔排出胸腔積氣、積血。其作用是使氣、液體從胸膜腔內(nèi)排出，并預(yù)防其反流，重建胸內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張，平衡壓力，預(yù)防縱膈移位及肺受壓縮。因此，適用于氣胸、血胸、膿胸及開胸術(shù)后的病人。活動(dòng)與休息（1）若病情允許，鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，目的是預(yù)防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能（2）促進(jìn)手臂和肩膀的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性萎縮全肺切除后病人，鼓勵(lì)取直立的功能位，以恢復(fù)正常姿勢(shì)針對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理1、支氣管胸膜瘺為肺切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生原因有：（1）支氣管縫合不嚴(yán)密，（2）支氣管殘端血運(yùn)不好，（3）支氣管縫合處感染，破裂（4）余肺的表面肺式小支氣管破裂，多發(fā)生在術(shù)后1周，術(shù)后3-14天病人發(fā)熱，刺激性咳嗽，呼吸式呼吸困難，胸腔閉式引流仍有氣體逸出應(yīng)懷疑支氣管胸膜瘺，可借助胸片或CT診斷，一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即拔管，行胸腔閉式引流。2、肺栓塞：是因?yàn)閬?lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的疾病，70%栓子來(lái)源于下肢深靜脈脫落所致，高危因素：長(zhǎng)期臥床、血栓性靜脈炎，血液病等（靜脈損傷、血流很慢）臨床表現(xiàn)：典型三聯(lián)征：呼吸困難，胸痛、及咯血，有典型三聯(lián)征患者可根據(jù)動(dòng)脈血?dú)?、D-二聚體、X線胸片致密影。肺動(dòng)脈通過(guò)造影、螺旋CT進(jìn)行診斷肺栓塞的預(yù)防勝于治療：包括藥物預(yù)防（肝素、華法林等）非藥物預(yù)防：堅(jiān)持早期活動(dòng)，應(yīng)穿加壓襪，間歇充氣壓縮泵，早期治療：1）絕對(duì)臥床，預(yù)防栓子再次脫落，2）適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜，止痛藥物。3）氧氣吸入式機(jī)械通氣、酌情應(yīng)用血管活性藥物。4）溶栓治療：低血壓和缺氧是立即溶栓的指標(biāo)，3、預(yù)防肺不張

開胸手術(shù)患者，由于術(shù)側(cè)肺萎陷，術(shù)后氣管內(nèi)分泌物增多、切口疼痛、呼吸活動(dòng)受限、通氣障礙、咳嗽無(wú)力，易誘發(fā)術(shù)后肺不張。預(yù)防性措施：加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后宣教，使患者充分了解術(shù)后深呼吸及咳嗽排痰的作用、胸管引流目的；吸煙者勸其戒煙，并于術(shù)前3天指導(dǎo)患者行深呼吸、有效咳嗽的技術(shù)訓(xùn)練，直至掌握；術(shù)后注意保持胸管引流通暢及有效引流，注意觀察引流量、水柱波動(dòng)情況，并做好記錄；指導(dǎo)患者作深呼吸，1次/2h，3min～5min/次，以促進(jìn)肺復(fù)張，并鼓勵(lì)患者做有效的咳嗽排痰，確保痰液及時(shí)排出，以防痰液堵塞引起肺不張；經(jīng)常聽診肺呼吸音，術(shù)后5天內(nèi)至少拍胸片2次，以了解肺部膨脹情況。如肺部呼吸音低或聽不到，應(yīng)警惕有肺不張可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組有3例患者分別于術(shù)后第3天、第4天聽診患側(cè)肺呼吸音較低，水柱波動(dòng)范圍4cm～6cm，胸片檢查提示患側(cè)肺不張，經(jīng)使用呼吸訓(xùn)練、吹氣球及加強(qiáng)翻身拍背，3天后復(fù)拍胸片，結(jié)果提示肺復(fù)張良好，肺部呼吸音清，平靜呼吸，胸管水柱無(wú)波動(dòng)，予拔除胸管。4、預(yù)防肺部感染

開胸術(shù)后呼吸分泌物明顯較多、粘稠，加上老人呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，手術(shù)創(chuàng)傷咳嗽無(wú)力、痰液阻塞氣道，易導(dǎo)致肺部感染。預(yù)防性措施:術(shù)后測(cè)量體溫4次/d～6次/d，直到體溫連續(xù)恢復(fù)正常3d；協(xié)助患者翻身、拍背，1次/2h，鼓勵(lì)其作有效咳嗽，以及時(shí)排出痰液，若切