肖雪娟：病歷的書寫基本規(guī)范ppt

《病歷書寫基本規(guī)范》阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院急診科

一、基本要求病歷書寫基本要求1病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫基本要求2病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫基本要求3病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。病歷書寫基本要求4病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如：慢性上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。一頁改動超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個以上則重新書寫。病歷書寫基本要求5病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。例：2013-8-21、23:15分病歷書寫基本要求6對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。病歷書寫基本要求7因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。無民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權(quán)原則。二、住院病歷書寫內(nèi)容及要求

住院病歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄（一般情況）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。入院記錄（主訴）主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

記錄應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過20個字。原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；若有幾個癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。入院記錄（現(xiàn)病史1）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。入院記錄（現(xiàn)病史2）2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。入院記錄（現(xiàn)病史3）5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄（既往史）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明藥名和使用情況。系統(tǒng)回顧：入院記錄（個人史）個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和生長發(fā)育史。入院記錄（婚育史、月經(jīng)史）婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下：足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女?dāng)?shù)月經(jīng)史記錄方式如下：

初潮年齡

末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）

經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）入院記錄（家族史）父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。入院記錄（體格檢查）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

目前采用表格式填寫

?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

入院記錄（輔助檢查）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。入院記錄（初步診斷1）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。初步診斷書寫于病歷頁面的左側(cè)。修正診斷是指經(jīng)治醫(yī)師對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進(jìn)一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補充診斷寫在初步診斷的右側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病歷的日期。入院記錄（初步診斷2）疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個人史、家族史可省略。24小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院記錄）。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

入院8小時內(nèi)無需書寫首次病程錄。對已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要求書寫。

24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄）。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄1首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。首次病程記錄22.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按照段落格式書寫。日常病程記錄1日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。

書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄2日常病程記錄內(nèi)容病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征，患者的反映，對治療效果和反應(yīng)的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般情況。對重要化驗、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析。有關(guān)病史的補充資料。診療操作等情況記錄。重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法和劑量。家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。上級醫(yī)師查房記錄1上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師查房記錄2科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。診療知情同意記錄1診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。記錄內(nèi)容包括：患者院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。診療知情同意記錄2在實際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時，可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄。科室對轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后72小時內(nèi)，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄。疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。交(接)班記錄交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。

輸血治療知情同意書

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。特殊檢查、特殊治療同意書1特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次（有記錄有簽字特別說明患者統(tǒng)一做多次的除外）。特殊檢查、特殊治療同意書2特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

(1)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。

(2)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。

(3)臨床試驗性檢查和治療。

(4)可能對患者造成較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。告知書、授權(quán)書醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知病情的義務(wù)，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。對入院每個清醒患者都應(yīng)進(jìn)行病情告知，由患者本人或其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書。授權(quán)書上可授權(quán)多個被授權(quán)人。不具備完全民事行為能力的兒童、精神病患者；因病無法授權(quán)如昏迷患者，可以不寫告知書授權(quán)書?；颊呶拿げ粫懽?，可由近親屬或醫(yī)務(wù)人員代簽名在告知書上，并由患者按紅色手印方可生效。被授權(quán)人僅限于相關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關(guān)系人。醫(yī)囑1醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)