血液凈化 技術(shù)

血液凈化技術(shù)內(nèi)容※

腎臟基本組成

※腎臟基本功能※

血液凈化概述

一腎臟基本組成人體有兩個(gè)腎臟，每一個(gè)腎臟大約有100萬個(gè)腎單位。腎單位包括腎小球和腎小管。腎小球主要功能：濾過作用濾過率125ml/min，24小時(shí)約為180L。腎小管主要功能：重吸收功能將濾液中大部分水、電解質(zhì)、葡萄糖以及其它小分子物質(zhì)吸收入血液，每天僅排出尿量約2.0L。二腎臟基本功能1>排泄功能:排出體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物。如:小分子物質(zhì)﹙分子量＜300﹚尿素、尿酸、肌酐等。中分子物質(zhì)﹙分子量300-2000﹚肽類等，是引起尿毒癥癥狀的主要毒性物質(zhì)。2>調(diào)節(jié)體液平衡:腎小球每天濾出尿液180L,但80%在近曲小管被重吸收，以保持體液平衡。3>調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡:腎小管重吸收原尿中的鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫鹽、氯、無機(jī)鹽，以保持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。4>調(diào)節(jié)酸堿平衡:腎臟通過其調(diào)節(jié)作用，維持機(jī)體酸堿平衡。5>分泌生物活性物質(zhì)

（1）腎素—調(diào)節(jié)血壓作用（2）紅細(xì)胞生成素—刺激骨髓生成紅細(xì)胞（3）轉(zhuǎn)化維生素D3—調(diào)節(jié)鈣磷代謝（4）前列腺素—擴(kuò)張血管，增加腎臟血流量。血液凈化概述

血液凈化的發(fā)展史

血液透析原理

血液透析的適應(yīng)癥

血液透析的相對禁忌癥血液透析裝置的組成

患者的血管通路血液透析中抗凝療法

血液透析中急性并發(fā)癥及處理

血液透析護(hù)理管理

維持性血液透析患者的飲食與管理

維持性血液透析患者的康復(fù)

一血液凈化的發(fā)展史

將患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液凈化。血液透析迄今已有100年歷史，19世紀(jì)蘇格蘭化學(xué)家ThomasGraham提出“透析”概念。1912年美國科學(xué)家JohnAbel和同事第一次對活體動(dòng)物進(jìn)行彌散實(shí)驗(yàn)，1913年用火棉膠研制成管狀透析器——人工腎。20世紀(jì)30年代后期荷蘭學(xué)者Kolff研制成第一臺(tái)轉(zhuǎn)鼓式人工腎，試用于臨床治療急性腎衰患者并且搶救成功。1960年挪威Kiil研制出平板透析器，1967年Kiil又將醋酸纖維拉成直徑200Ｕｍ的空心纖維，8000-10000根纖維絲裝在一個(gè)硬殼中——中空纖維透析器。此種透析器于20世紀(jì)80年代進(jìn)入我國，使我國透析器生產(chǎn)得到迅速發(fā)展，推動(dòng)了我國血液凈化事業(yè)的發(fā)展?？梢钥闯雎L的血液透析發(fā)展史主要是透析膜和透析器的發(fā)展史。隨著多種透析膜材料的研制成功，除外普通血液透析器，現(xiàn)在已經(jīng)生產(chǎn)出血液透析濾過器和血漿分離器，也標(biāo)志著血液凈化已從單一的血液透析范疇，發(fā)展到血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、持續(xù)性腎臟替代治療、人工肝等技術(shù)，成為一門多學(xué)科的邊緣科學(xué)，臨床用以治療腎病、血液病、風(fēng)濕病、免疫性疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多學(xué)科的疾病。目前血液凈化種類有血液透析、透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附。二血液透析原理

透析是一種溶質(zhì)通過半透膜與另一種溶質(zhì)交換的過程。利用半透膜的溶質(zhì)彌散作用清除患者體內(nèi)毒素，利用超濾壓和滲透壓兩種壓力達(dá)到清除多余水分的目的，對血液的質(zhì)和量進(jìn)行調(diào)節(jié)。半透膜是一種小分子物質(zhì)能透過而大分子物質(zhì)不能透過的薄膜。其上布滿許多小孔，膜的孔隙大小在一定范圍半透膜發(fā)生的物質(zhì)移動(dòng)現(xiàn)象稱為彌散，它在化學(xué)上用來分離、純化溶液，在醫(yī)學(xué)上則用以交換血液。三血液透析的適應(yīng)癥

﹙一﹚急性腎衰竭血液透析適應(yīng)癥

1.利用利尿劑難以控制的水超負(fù)荷。2.用藥物難以控制的高鉀血癥。3.嚴(yán)重的代謝性酸中毒，CO2CP﹤13mmol/L。4.有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。三血液透析的適應(yīng)癥﹙二﹚慢性腎衰竭血液透析治療適應(yīng)癥1.具有尿毒癥臨床表現(xiàn)非透析治療無效，尿素氮﹥28.6mmol/L，血肌酐﹥707umol/L。2.腎移植前準(zhǔn)備，腎移植后急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致腎衰竭或慢性排斥反應(yīng)致移植腎失功需透析治療維持。3.下列情況可以早期透析：﹙1﹚腎衰竭進(jìn)展迅速，全身狀態(tài)明顯惡化，有嚴(yán)重消化道癥狀，不能進(jìn)食，營養(yǎng)不良﹙2﹚并發(fā)周圍神經(jīng)病變﹙3﹚血細(xì)胞比容﹤15%﹙4﹚糖尿病腎病、結(jié)結(jié)締組織腎病。三血液透析的適應(yīng)癥4.需要緊急透析情況：﹙1﹚藥物難以控制的高鉀血癥﹙血清鉀﹥6.5

mmol/L﹚﹙2﹚藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心功能衰竭、肺水腫、腦水腫。﹙3﹚藥物不能糾正的代謝性酸中毒，CO2CP﹤13mmol/L。﹙4﹚并發(fā)尿毒癥性心包炎，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀﹙神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀﹚

四血液透析的相對禁忌癥

血液透析無絕對禁忌癥，但有下列情況應(yīng)慎重考慮。1.嚴(yán)重感染伴休克和低血壓。2.嚴(yán)重出血傾向。3.心肌病導(dǎo)致肺水腫、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，不能耐受體外循環(huán)。4.惡心腫瘤晚期全身衰竭5.腦血管意外，顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高。6.精神異常不能合作者、老年高?；颊呋驄胗變?。

五血液透析裝置的組成

透析器、透析液配比裝置血液和透析液監(jiān)控裝置。

﹙一﹚透析器的種類及其特點(diǎn)平板型透析種類蟠管型血液透析器空心纖維型血液透析過濾器

直徑200-300um，壁厚2-3um，由8000-10000根半透膜空心纖維絲捆扎而成。血流由纖維中心通過在透析膜內(nèi)運(yùn)行，透析液在透析膜外流動(dòng)。血液透析時(shí)血流與透析液呈逆向流動(dòng)，透析液流速為血液流速的2倍，以增加溶質(zhì)濃度梯度差，提高清除率。空心纖維型透析器特點(diǎn)：﹙二﹚血液透析用水透析用水處理的意義

一位正常正常人每天飲水1-2L,每年可用水400-700L，而一位透析患者每周耗水360-540L，一年的用水量約為正常人30倍。飲用水中的很多物質(zhì)用于日常飲用是可以的，但用于透析不行。未經(jīng)處理的飲用水硬度高，有很多金屬離子，在透析中這些物質(zhì)可以進(jìn)入人體，在體內(nèi)蓄積，引起一些并發(fā)癥。所以透析用水必須經(jīng)過嚴(yán)格處理，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。2.透析用水處理方法﹙以一附院血液凈化中心的超純透析用水為例說明﹚第1步原水過濾：去除原水中泥、沙和99%的不溶性顆粒。第2步活性炭吸附：吸附水中可溶性有機(jī)物、活性氯和氯胺、致熱源、色素。第3步軟化水：使用含有陽離子的樹脂，樹脂表面由鈉離子包裹。鈉離子與水中的鈣、鎂離子交換而達(dá)到去除水中的鈣、鎂等二價(jià)陽離子的目的。第4步反滲透：反滲膜是一種半透膜，可以阻擋分子量﹥300的溶解性無機(jī)物、有機(jī)物、細(xì)菌、內(nèi)毒素、病毒和顆粒。第5步離子交換：通過離子交換器陰陽離子進(jìn)行交換，以去除水中溶解的無機(jī)物。3.使用超純透析用水的理由﹙1﹚血液透析患者生存期越來越長，由透析水質(zhì)問題引起的并發(fā)癥呈上升趨勢。﹙2﹚水污染促進(jìn)炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。﹙3﹚碳酸鹽透析液的大量使用，為細(xì)菌生長提供條件，并導(dǎo)致內(nèi)毒素產(chǎn)生。高通量透析器的使用在增加對溶質(zhì)清除的同時(shí)也增加反超濾和反滲透對機(jī)會(huì)。﹙3﹚血液濾過是機(jī)器在線生產(chǎn)置換液，對透析用水要求嚴(yán)格。﹙三﹚透析液

1.透析液在透析中的作用

在系統(tǒng)透析過程中，為了達(dá)到血液凈化和電解質(zhì)平衡的目的，透析液的化學(xué)成分、物理成分、微生物成分十分重要。當(dāng)血液和透析液接觸時(shí)，產(chǎn)生雙向彌散過程，溶質(zhì)在透析膜的兩側(cè)逐漸達(dá)到相同濃度，血液中高濃度的尿毒癥毒素經(jīng)過膜彌散進(jìn)入無毒素的透析液中，透析液中濃度較高的離子和緩沖堿反向彌散入血液，透析膜兩側(cè)的透析液和血液逆向流動(dòng)，維持膜兩側(cè)濃度平衡，達(dá)到清除毒素，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡狀態(tài)。2.透析液基本配方醋酸鈉透析液碳酸氫鈉透析液鈉[Na+]mmol/L132-145137-144鉀[K+]mmol/L0-30-3鈣[Ga2+]mmol/L1.5-2.01.25-2.0鎂[Mg2+]mmol/L0.750.25-0.75氯[Cl-]mmol/L99-11098-112醋酸根[CH3COO-]mmol/L31-452.5-10碳酸氫鹽[HCO3-]mmol/L-27-35葡萄糖[C6H12O6]mmol/L0-5.50-55Ph6-77.1-7.3滲透壓/mOsm/(H2O.kg)280-300285-295透析液各種成分的濃度范圍﹙四﹚血液透析機(jī)基本結(jié)構(gòu)血液透析機(jī)是一個(gè)復(fù)雜的機(jī)電一體化設(shè)備，它由體外循環(huán)通路、透析液通路、微電腦技術(shù)控制監(jiān)測電路組成。1.體外血液循環(huán)通路

保證患者的血液可以安全地引出體外、進(jìn)入透析器、并返回患者體內(nèi)。﹙1﹚血泵采用蠕動(dòng)泵通過擠壓管路以內(nèi)部血液流動(dòng)，為體外循環(huán)提供穩(wěn)定的血流量。﹙2﹚肝素泵持續(xù)注射肝素使體外循環(huán)內(nèi)血液抗凝。﹙3﹚壓力監(jiān)測器監(jiān)測體外血液循環(huán)時(shí)的各種異常變化，及時(shí)發(fā)出報(bào)警，保證透析安全。﹙4﹚氣泡監(jiān)測和靜脈夾采用超聲波檢測技術(shù)防止氣體順靜脈進(jìn)入患者體內(nèi)，發(fā)生空氣栓塞。2透析液通路.調(diào)整透析液溫度、濃度、壓力及流速，保證配比正確的透析液進(jìn)入透析器，與透析器膜對側(cè)患者血液發(fā)生彌散、對流、超濾等基本過程，并以適當(dāng)?shù)乃俣纫瞥颊唧w內(nèi)多余水分。透析液溫度范圍：35—40℃透析液流速：500—800ml/L3.血液通路的控制與監(jiān)測1.血液流速以血泵的轉(zhuǎn)速換算而來。單位是“ml/min”一般設(shè)置血流量為200—300ml/min。2.動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測用于監(jiān)測體外循環(huán)管路壓力是否處于正常狀態(tài)。其壓力大小主要取決于血液流速、血液通路各處的阻力及透析器的大小。呈動(dòng)態(tài)正比關(guān)系。3.漏血報(bào)警監(jiān)測采用光低電傳感器測量透析液中有無血中有形成分存在。當(dāng)每分鐘漏血﹥0.5ml時(shí)，發(fā)出警報(bào)關(guān)閉血泵，停止透析的進(jìn)行。 4.靜脈氣泡監(jiān)測和靜脈管夾防止氣泡隨靜脈管路的血液回流進(jìn)入患者體內(nèi)。5.跨膜壓監(jiān)測監(jiān)測透析器的壓力和限制超量脫水。6.超濾量監(jiān)測對患者超濾量和超濾率進(jìn)行測量，防止患者除水過快。六患者的血管通路1.血管通路的定義是指把血液從患者體內(nèi)引出來進(jìn)入體外循環(huán)，再回到體內(nèi)的出入途徑。2.分類臨時(shí)性血管通路和永久性血管通路﹙1﹚臨時(shí)性血管通路

1.1定義指能夠在短時(shí)間建立起來，并能立即使用﹙可使用數(shù)小時(shí)至數(shù)周﹚的血管通路。適用于急癥血液透析的患者或尿毒癥患者有嚴(yán)重并發(fā)癥，需要緊急血液透析而無血管通路者。1.2穿刺方法

1.2.1直接穿刺動(dòng)脈選擇足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈。靜脈選擇四肢顯露的淺表靜脈﹙正中靜脈、大隱靜脈﹚和股靜脈。1.2.2中心靜脈經(jīng)皮插管鎖骨下靜脈經(jīng)皮插管、股靜脈經(jīng)皮插管、頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮插管。﹙2﹚永久性血管通路2.1定義指能適用數(shù)月至數(shù)年的血管通道。適用于長期維持血液透析患者。目前大多數(shù)患者使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，少數(shù)使用中心靜脈長期留置導(dǎo)管。2.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指動(dòng)靜脈血管在皮下吻合建立的血管通路。是血液透析患者的“生命線”。可分為直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。前者是利用自身動(dòng)靜脈血管直接吻合制作的內(nèi)瘺。后者是在動(dòng)靜脈血管之間插入一段移植或人造血管制作的內(nèi)瘺。七血液透析中抗凝療法1.血液透析抗凝的目的進(jìn)行血液透析必須建立體外血液循環(huán)，為了使血液不凝結(jié)在體外循環(huán)中，必須使用抗凝劑，使試管凝血時(shí)間保持在30分鐘左右，這樣既不產(chǎn)生凝血也不導(dǎo)致出血。2.抗凝劑種類肝素枸櫞酸鈉、低分子肝素、前列腺素。臨床使用最廣泛的為肝素。八血液透析急性并發(fā)癥及處理在血液透析過程中或在血液透析結(jié)束時(shí)發(fā)生的與透析治療本身有關(guān)的并發(fā)癥為急性并發(fā)癥。﹙一﹚首次使用綜合征由于使用新透析器產(chǎn)生的一組癥侯。多發(fā)生在透析治療開始5—30分鐘內(nèi)，表現(xiàn)為：呼吸困難、流淚、流鼻涕、腹部痙攣、蕁麻疹、血管性水腫、燒灼感。癥狀輕者，繼續(xù)透析，無需處理。癥狀嚴(yán)重者，暫停透析，使用激素或抗組胺藥。﹙二﹚低血壓透析中低血壓是透析中主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率20—40%。原因：與透析中脫水導(dǎo)致有效血容量的減少有關(guān);溶質(zhì)的清除，血漿滲透壓快速下降，導(dǎo)致水分移向組織間或細(xì)胞內(nèi)，有效血容量減少，血壓下降;嚴(yán)重貧血和低蛋白血癥;對透析器膜過敏。表現(xiàn)：輕者惡心、嘔吐、出汗，重者面色蒼白、呼吸困難。血壓﹤90/60mmHg。處理：設(shè)置合適干體重，控制患者透析脫水量;使用碳酸鹽透析液;使用生物相容性好的透析器;糾正貧血和低蛋白血癥。急救處置：輕者立刻輸入生理鹽水100—200ml，降低TMP或改為旁路，嚴(yán)重者使用高滲葡萄糖或鹽水或升壓藥。﹙三﹚失衡綜合征是在透析中后期或透析結(jié)束不久發(fā)生的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征，大多數(shù)在透析結(jié)束后12小時(shí)，最遲24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。原因

透析是血液中尿素比腦脊液中下降快，血腦之間產(chǎn)生滲透壓差，使水進(jìn)入腦脊液中，引起腦水腫。表現(xiàn)

輕者惡性、嘔吐、頭痛。嚴(yán)重者伴有抽搐、撲翼樣震顫、昏迷甚至死亡。處理此征是可以預(yù)防的。措施如下：初次透析或毒素水平高的患者采用誘導(dǎo)透析2—3小時(shí),使用透析膜面積較小的透析器。輕者靜脈注射高滲溶液，靜脈點(diǎn)滴甘露醇等液體有助于防止失衡綜合征的發(fā)生。﹙四﹚惡心嘔吐約為10—15%。﹙五﹚頭痛發(fā)生率為5%。﹙六﹚高血壓發(fā)生率較低。九血液透析護(hù)理管理﹙一﹚維持性血液透析患者的術(shù)前宣教維持性血液透析患者早期患者缺乏疾病基本知識，對疾病認(rèn)識上的限制和對透析過程中不良反應(yīng)的不耐受會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼的心情;部分患者對透析治療尿毒癥期望值過高，當(dāng)治療結(jié)果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)就產(chǎn)生焦慮、消極、不配合