高血壓腦出血治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

高血壓腦出血治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

一.高血壓腦出血HIH(HypertensiveintracerebraHemorrage)

又稱腦溢血或出血性中風(fēng)，是指有高血壓地情況下，發(fā)生腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，具體地說是由于高血壓病導(dǎo)致腦血管病變而發(fā)生腦內(nèi)血。。特點(diǎn)：多發(fā)性，呈塊狀。附：其他常見類型的顱內(nèi)出血1.腦內(nèi)點(diǎn)狀出血（常見血液?。?。2.硬膜外或硬膜下出血（多見顱腦外傷）。3.蛛網(wǎng)膜下腔出血（常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形）。4.老年性腦葉出血（多見腦淀粉血管?。?。二：HIH的流行病學(xué)現(xiàn)狀

高血壓腦出血是危害人類健康的常見病，

多發(fā)病。具有發(fā)病急，病情重，變化快，

病死率致殘率高等特點(diǎn)。高血壓性腦出血發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管疾病的首位出血多發(fā)生在以下五個(gè)部位：基底節(jié)的殼核出血最多，約占70-80%丘腦出血、大腦半球皮層下出血、、腦干出血、小腦出血約占20-30%出血量與死亡率：血腫量在50-60ml者，死亡率為78-90%血腫量大于80ml，接近100%死亡伴有腦室內(nèi)出血者，死亡率為45-76%三，發(fā)病機(jī)制

高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制并不完全清楚，目前多認(rèn)為長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明樣變、小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。以豆紋動(dòng)脈最好發(fā)。1.臨床特點(diǎn)：①病人年齡多在50歲以上。②患者有高血壓病史。③常見表現(xiàn)有意識(shí)障礙，偏癱，失語，頭痛，嘔吐，抽搐，尿失禁等。④多在活動(dòng)中發(fā)病。⑤發(fā)病后血壓明顯升高。⑥無腦外傷、腦淀粉樣血管病等病因引起的腦出血證據(jù)。高血壓性腦出血的四級(jí)分級(jí)法1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)會(huì)議擬定Ⅰ級(jí)神志清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級(jí)淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱Ⅲ級(jí)中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大Ⅳ級(jí)深昏迷，完全性偏癱或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征改變突發(fā)局灶性神經(jīng)癥狀提示腦血管病變，除非其他的疾病已被證實(shí)，但是，單純依靠臨床表現(xiàn)很難確定中風(fēng)是缺血性的還是出血性的；嘔吐，收縮壓≥220mmHg，嚴(yán)重頭痛，昏迷，或不同程度的意識(shí)喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性加重均提示ICH，雖然這些均無特異性。因此神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)是必須的，CT和MRI都是很好的選擇.快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性中風(fēng)和ICH。（ⅠA）

腦水腫的治療：高血壓腦出血患者死亡的重要原因是顱內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的腦疝，所以治療顱內(nèi)高壓和腦疝是高血壓腦出血急性期救治的關(guān)鍵。治療方案取決于血腫所在部位及出血量。內(nèi)科治療的主要目的是降低顱內(nèi)壓、控制血壓、防止再出血及并發(fā)癥等。腦出血后水腫是間質(zhì)性腦水腫、血管原性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫的共同結(jié)果。73%患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)發(fā)生血腫擴(kuò)大，35%患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的臨床癥狀；12小時(shí)血腫仍有擴(kuò)大，24小時(shí)血腫周圍水腫擴(kuò)大，5—6天水腫高峰。藥物治療：甘露醇，甘油果糖，速尿，白蛋白等.其中甘露醇只在有小腦幕下疝及顱內(nèi)壓升高或占位效應(yīng)明顯引起急性神經(jīng)功能減退時(shí)才能獲益。AHA治療腦水腫的方案監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓滲透性利尿劑側(cè)腦室引流神經(jīng)肌肉阻滯劑過度換氣血壓的治療ICH急性期血壓控制是否合適對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能：人體在一同狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動(dòng)，但腦血流量則保持不變。腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)對(duì)血壓的容許變動(dòng)范圍是：MAP=70～120mmHg血壓的容許的范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腦血流量保持不變，MAP低于70mmHg時(shí)，腦血流量將明顯減少，導(dǎo)致低氧缺血損害，繼發(fā)急性腦水腫和顱內(nèi)壓升高；若MAP高于120mmHg，小動(dòng)脈收縮將被突破而變?yōu)楸粍?dòng)性擴(kuò)張，導(dǎo)致過度灌注加重顱高壓。而在慢性高血壓患者，因其對(duì)較高的血壓已漸適應(yīng)，其腦血流的血壓調(diào)節(jié)上限將會(huì)上移，甚至高達(dá)250mmHg。高血壓腦出血后血壓升高是一種自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，出血灶周圍有較大的水腫區(qū)，使顱內(nèi)壓升高，通過Cushing反應(yīng)，反射性的引起血壓升高，從而使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量。因此，卒中后，過于積極的降壓有弊無利。同時(shí)，我們也由上可見，適當(dāng)有效的降低顱內(nèi)壓，不但有助于保證腦灌注，亦有利于血壓的控制。圍繞急性期腦出血的血壓變化及其合適的控制范圍，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者致力于這一研究，尋求最佳的處理原則，但目前尚無一致定論。大多主張遵循慎重、適度的原則，同時(shí)應(yīng)明確血壓升高的原因并區(qū)分血壓升高是持續(xù)性的還是暫時(shí)性的。血壓升高，血腫擴(kuò)大。血壓降低，腦灌注不足。腦出血急性期血壓應(yīng)該控制在什么范圍？

降壓治療的注意事項(xiàng)

1.降壓宜緩慢進(jìn)行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張?jiān)?0%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg以下。2.降壓治療要求做到個(gè)體化。3.維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如微泵控制給藥）；目前短效降壓藥已逐漸被長(zhǎng)效藥物所取代。4.在降壓的同時(shí)，注意靶器官的保護(hù)，心腦腎功能是否得到有效的保護(hù)將直接影響預(yù)后。5.慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已使腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會(huì)發(fā)生腦灌注不足，CBF降低。目前，有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130mmHg以下），或MAP在125～135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時(shí)，若血壓低于180/105mmHg則應(yīng)停止降壓。6.適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致再出血。目前常用安定、咪唑安定或異丙酚。7.對(duì)少數(shù)合并低血壓者（排除內(nèi)環(huán)境紊亂、容量不足、測(cè)量不準(zhǔn)等因素），可適當(dāng)升壓以保證腦灌注，一般可逐漸升高M(jìn)AP20mmHg左右即可，藥物一般選用多巴胺、參麥等。

參照國(guó)際及歐洲高血壓指南，降壓藥物治療原則如下：

1.因硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性ICH列為禁用，推薦用藥為尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑。2.為有效防止靶器官損害，要求在24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定血壓，故最好使用一天一次給藥而有24小時(shí)降壓作用的藥物。4.聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物之間的相互作用，避免不良反應(yīng)。5.為使降壓效果增大而不增大不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)可采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合。已證實(shí)較佳聯(lián)合類型有：利尿劑+ACEI/ARB，CCB+β受體阻滯劑，CCB+ACEI/ARB，α阻滯劑+β阻滯劑，CCB+利尿劑等。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和一項(xiàng)最近在中國(guó)開展的大樣本多中心研究表明：ICH發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)收縮壓高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是對(duì)照組的兩倍以上2008年發(fā)表的急性顱內(nèi)出血早期降壓初步研究（INTERACT）的基礎(chǔ)；INTERACT是一項(xiàng)主要在中國(guó)開展，納入404個(gè)病例的開放性、隨機(jī)對(duì)照研究，入組的患者在ICH發(fā)生后的6小時(shí)內(nèi)接受標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估、治療和監(jiān)護(hù)。203名患者靜脈應(yīng)用降壓藥物從而使得血壓在ICH發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)降至140mmHg，并維持至少24小時(shí)；另外的201名患者靜脈應(yīng)用降壓藥物，按照一個(gè)較早(2007年）的AHA指南推薦意見，在ICH發(fā)生后的1小時(shí)內(nèi)將血壓降180mmHg；問題4腦出血急性期治療的原則？問題5高血壓腦出血血壓治療的原則？答案11：基底節(jié)區(qū)域答案22：除意識(shí)障礙、失語外常伴有三偏癥狀：即偏癱，偏身感覺障礙，偏盲。答案3①病人①病人年齡多在50歲以上。②患者