代謝綜合征的診斷與治療

代謝綜合征的診斷和治療代謝綜合征（metaro代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是導(dǎo)致糖尿病(D腦血管疾病(C發(fā)生可能與胰島素抵抗(，目前已成為心內(nèi)科和糖尿病(D師共同關(guān)注的熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外至今對(duì)它的認(rèn)識(shí)爭(zhēng)議頗多。目錄臨床表現(xiàn)、腹部肥胖或超重；常（T及高密度脂蛋白膽固醇（HDL低下；、高血壓；、胰島素抗性及或葡萄糖耐量異常；、有些標(biāo)準(zhǔn)中還包括微量白蛋白尿、高尿酸血癥及促炎癥狀（C反應(yīng)蛋白CR增高及促血栓狀（纖維蛋白原增高和纖溶酶原抑制物—，P增高。這些成分聚集出現(xiàn)在同一個(gè)體中，使患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)大為增加。定義過(guò)程19Rea酯血癥常匯集一“X-合征X-Synd胰1島素抗性作為綜合征的主要特點(diǎn)鑒于本綜合征與多種代謝相關(guān)疾病有密切的聯(lián)系19Zim張將其命名為代謝綜合征。19世界衛(wèi)生組織（WH）首次對(duì)代謝綜合征進(jìn)行工作定義，隨后年來(lái)美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指CP（EG和美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AA等基于不同的出發(fā)點(diǎn)和適用目的對(duì)代謝綜合征的定義各有不同20中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)也提出了中國(guó)人的工作定義即CD標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附～。這些定義各有特點(diǎn)及其實(shí)際意義，如WH的定義精確，診斷率高，但是需測(cè)定胰島素抵抗指數(shù)（I及確定背景人群臨床應(yīng)用中有一定難度ATⅢ定義簡(jiǎn)單易行經(jīng)濟(jì)實(shí)用WH和EG定義偏重于基礎(chǔ)研究NCEPATⅢ和AAC的定義偏重于臨床應(yīng)用。這些定義的差別造成了學(xué)術(shù)交流和臨床研究的混淆（特別是在比較不同研究資料時(shí)，因此有必要建立統(tǒng)一的代謝綜合征定義。基于上述原因20月1日國(guó)際糖尿病聯(lián)（IF在綜合了來(lái)自世界六大洲糖尿病學(xué)、心血管病學(xué)、血脂學(xué)、公共衛(wèi)生、流行病學(xué)、遺傳學(xué)、營(yíng)養(yǎng)和代謝病學(xué)專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，頒布了新的代謝綜合征工作定義，這是國(guó)際學(xué)術(shù)界第一個(gè)關(guān)于代謝綜合征的全球統(tǒng)一定義。診斷標(biāo)準(zhǔn)2005定義2診斷代謝綜合征必須符合以下條件：中心性肥（歐洲男性腰圍≥94女性腰圍80m不同種族腰圍有各自的參考值；、合并以下四項(xiàng)指標(biāo)中任二項(xiàng)：（T≥150m7mol/l或已接受相應(yīng)治療；⑵高密度脂蛋白膽固醇（HDL水平降低：男性<40350m29l/l已接受相應(yīng)治療；≥舒張壓≥m接受相應(yīng)治療或此前已診斷高血壓；⑷空腹血（FP升高FP≥100mol/l或此前已診斷型糖尿病或已接受相應(yīng)治療。如果FP≥100m6m薦進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OG，但是OGT在診斷代謝綜合征時(shí)并非必要。CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下項(xiàng)組成成分中的項(xiàng)或全部者：、超重和（或）肥胖B25.0g/M2高血糖FP≥6.1mm2hPG≥8或已確診糖尿病并治療者；、高血壓收縮壓≥140mm或)舒張壓≥90mm和（或）已確診高血壓并治療者；、空腹血T≥1.7/dl3血HD_C0（10mmo9m。[1]I少年診斷標(biāo)準(zhǔn)、≤年齡<歲：肥胖：腰圍≥第9百分位，不診斷為代謝綜合征，但腹型肥胖者建議減肥；而有下列家族史者建議進(jìn)一步檢查：代謝綜合征、型糖尿病、血脂紊亂、心血管疾病、高血壓、肥胖。1≤年齡<歲第成人界點(diǎn)較低則取成人界點(diǎn)，同時(shí)至少項(xiàng)：⑴FP≥5.6mm葡萄糖耐量試驗(yàn)）或已型糖尿病；⑵收縮壓≥130m7.張壓≥85mmHg（11.Pa⑶HDL-C(mmo/L)<1.03⑷TG(mm≥70、年齡≥1（歲：肥胖：腰圍值因人種、性別不同，同時(shí)至項(xiàng)：⑴FP≥5.6mm是型糖尿??；⑵收縮壓≥130m7.張壓≥85mmHg（11.確認(rèn)為高血壓并治療者；⑶HDL-C(mmo，<1）或已調(diào)脂治療者；⑷TG(mm≥調(diào)脂治療者。4不同種族的腰圍參考值中心性肥胖很容易通過(guò)腰圍而獲得，下表是按照性別和種族（不是居住地）分組，I為這些綜合各種不同來(lái)源的切點(diǎn)很實(shí)際，而且我們還需要對(duì)這些數(shù)據(jù)不斷更新使腰圍的切點(diǎn)更能夠充分反應(yīng)代謝綜合征的危險(xiǎn)性。為了將來(lái)更好的對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，歐洲起源的人口的流行病學(xué)研究應(yīng)該采用歐洲和北美這樣兩個(gè)切點(diǎn)。雖然美國(guó)在臨床診斷代謝綜合癥時(shí)對(duì)所有種族的人群均采用較高的切點(diǎn)，但是我們強(qiáng)烈推薦在流行病學(xué)調(diào)查和病例分析時(shí)對(duì)于不同的種族要使用不同的腰圍的切點(diǎn)。同樣，日本或南亞人采用的腰圍的標(biāo)準(zhǔn)也適用于移居國(guó)外的日本和南亞人，而與其居住地?zé)o關(guān)。不同種族的腰圍參考值如下：歐洲國(guó)家歐洲在美臨床作中仍采用A的參考）男性腰圍≥94M亞洲國(guó)家來(lái)處中國(guó)、馬來(lái)西亞和亞洲的印第安人，男性腰圍90≥80≥M≥80日本男性腰圍≥85女性腰圍≥90M其他地區(qū)同種族的中南部美國(guó)人，暫時(shí)參考南亞的推薦值；亞撒哈拉非洲人，暫時(shí)參考?xì)W洲的推薦值；地中海東部和中東地區(qū)，暫時(shí)參考?xì)W洲的推薦值。備注、i于代謝綜合征的新定義與ATⅢ的定義最接5近，包含有完全相同的參數(shù)：中心性肥胖、T、HDLC高血壓和高血糖。其主要區(qū)別是新標(biāo)準(zhǔn)以中心性肥胖作為基本于ATⅢ標(biāo)準(zhǔn)，并有種族地區(qū)的不同。I于代謝綜合征的新定義中血壓和血脂的切點(diǎn)沒(méi)變，空高糖點(diǎn)納了國(guó)尿協(xié)（AD新的空腹血糖異常標(biāo)準(zhǔn)。新定義不包括任何胰島素抵抗指標(biāo)的測(cè)定高血糖也不是一項(xiàng)必須指標(biāo)這不同于WH和EGR、i于代謝綜合征的新定義的核心是中心性肥胖，腰圍切點(diǎn)歐洲人男性≥94女性≥80本人及南亞人不同美國(guó)人仍采用ATⅢ標(biāo)準(zhǔn)男性≥102m女性≥88得，腰確主要基于中國(guó)上海市和香港的流行病學(xué)資料，男性≥90m女≥80m簡(jiǎn)便、全球統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)有助于全球范圍內(nèi)的廣泛應(yīng)用，為全球范圍內(nèi)的臨床實(shí)踐和流行病學(xué)研究提供了方便，有助于我們對(duì)不同研究資料的直接比較，對(duì)了解代謝綜合征所有組份對(duì)心血管危險(xiǎn)的確切影響；如何在不同人群中能夠更好地確定代謝綜合征高危人群；不同危險(xiǎn)因素集聚與心血管終點(diǎn)之間的關(guān)系以及對(duì)代謝綜合征及其各組份的最佳、最具預(yù)測(cè)能力的定義無(wú)疑具有深遠(yuǎn)意義。病理生理發(fā)病機(jī)制代謝綜合征的核心是胰島素抵抗。6產(chǎn)生胰島素抵抗的原因有遺傳性（基因缺陷）和獲得性（環(huán)境因素）兩個(gè)方面?；蛉毕菘砂l(fā)生在胰島素受體和受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的各個(gè)途徑，獲得性因素包括胰島素受體抗體、某些升糖激素、胰島淀粉樣多肽、慢性高血糖、高血脂毒性、生活方式西方化以及飲食結(jié)構(gòu)不合理等。從普通意義上來(lái)說(shuō)，胰島素抵抗即胰島素促進(jìn)葡萄糖利用能代謝綜合征成因力的下降。由于葡萄糖利用減少引起血糖水平升高，繼而胰島素代償性增多，表現(xiàn)為高胰島素血癥，這是胰島素抵抗的直接表現(xiàn)。目前測(cè)量胰島素抵抗水平的方法主要有：、胰島素鉗夾試驗(yàn)歇采樣靜脈葡萄糖耐量試（FSOMA-IR測(cè)定，它的計(jì)算公式為：I島素（μU/×葡萄糖（mmo÷、服葡萄糖耐量試驗(yàn)。其中高胰島素鉗夾試驗(yàn)是檢驗(yàn)胰島素抵抗的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于操作繁瑣，難以在臨床上施行，所以目前應(yīng)用最廣泛的還是HOMA。病理生理胰島素抵抗會(huì)引起一系列的后果，對(duì)重要器官產(chǎn)生損害，胰腺也是胰島素抵抗受累的主要器官。為了代償對(duì)胰島素需求增加，胰島素分泌也相應(yīng)增加。在這種應(yīng)激狀態(tài)下，7存在糖尿病遺傳易感因素的個(gè)體胰腺β細(xì)胞的凋亡速度就會(huì)加快，非常容易出現(xiàn)高血糖，發(fā)展為臨床糖尿病。胰島素抵抗同時(shí)啟動(dòng)了胰島細(xì)胞上的一系列炎癥反應(yīng)。高糖毒性和脂毒性都對(duì)β細(xì)胞造成明顯的損害。胰島中胰淀素沉積增多，進(jìn)一步促進(jìn)β細(xì)胞凋亡。胰島素抵抗還會(huì)造成全身性的影響。胰島素抵抗會(huì)啟動(dòng)一系列炎癥反應(yīng)，胰島素抵抗個(gè)體其炎癥因子標(biāo)記物，如C（素（I升硬化的進(jìn)程。胰島素抵抗個(gè)體的內(nèi)皮功能障礙表現(xiàn)為粘附因子增多、平滑肌細(xì)胞增生以及血管擴(kuò)張功能下降。這一系列改變是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成的重要因素。胰島素抵抗還引起凝血和纖溶狀態(tài)的失衡，出現(xiàn)高凝狀態(tài)：由于纖維蛋白原、纖溶酶原激活劑抑制因子（PA-1水平明顯增加，一旦體內(nèi)發(fā)生血液凝固，患者不能正常啟動(dòng)纖溶過(guò)程，極易造成血栓的形成。脂肪代謝和代謝綜合征內(nèi)臟脂肪堆積是代謝綜合征的重要特征，也是導(dǎo)致胰島素抵抗的主要原因。目前認(rèn)為內(nèi)臟脂肪含量受遺傳背景的影響，亞裔人群就具有脂肪容易堆積在內(nèi)臟的特點(diǎn)。在內(nèi)臟脂肪堆積的個(gè)體中，首先受累的臟器是肝臟。過(guò)多游離脂肪酸的沉積即可導(dǎo)致脂肪肝，并會(huì)引起肝酶水平升高，甚至肝臟結(jié)構(gòu)的改變。同樣，脂肪在胰腺堆積后可造成β細(xì)胞功能障8礙。脂肪在內(nèi)臟堆積還會(huì)引起分泌瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、腫瘤壞死因子α（TNα、I管緊張素、PA1目前認(rèn)為脂聯(lián)素在代謝綜合征的發(fā)生中起重要作用。脂聯(lián)素可通過(guò)直接或間接的方法增加胰島素的敏感性，促進(jìn)肌肉對(duì)脂肪酸的攝取及代謝，降低肌肉、肝臟、循環(huán)血液中游離脂肪酸（F及T濃度以解除高脂血癥所引起胰島素抵抗。脂聯(lián)素還可通過(guò)抑制單核細(xì)胞的前體細(xì)胞增殖及成熟巨噬細(xì)胞的功能而抑制TNα因表達(dá)對(duì)炎反應(yīng)起負(fù)調(diào)節(jié)作用，從而有助于受損部位內(nèi)皮細(xì)胞的恢復(fù)，對(duì)心血管系統(tǒng)起間接保護(hù)作用。抵抗素具有抵抗胰島素作用，可能與胰島素敏感組織上的受體結(jié)合后，對(duì)胰島素通路的一個(gè)或幾個(gè)位點(diǎn)起作用，抑制胰島素刺激脂肪細(xì)胞攝取葡萄糖的能力，抵抗素可能是肥胖與型D之間的一個(gè)但不是唯一的連接點(diǎn)。具有胰島素抵抗的肥胖個(gè)體其脂肪組織中TNαmRN表達(dá)增多且與空腹胰島素F平呈正相關(guān)TNF過(guò)促進(jìn)脂解使F葡（GL的合成及胰島素受體底物酪氨酸化而導(dǎo)致胰島素抵抗。另外，代謝綜合征患者血漿PA-1性明顯增高，而PA性與血漿免疫反應(yīng)性胰島素水平明顯相關(guān)，胰島素抵抗與高胰島素血癥時(shí)胰島素和胰島素原可使PA增高。纖維蛋白原和PA同導(dǎo)致高凝狀態(tài)，促進(jìn)心腦血管疾病的發(fā)生與發(fā)展。9疾病危害危害綜述多種危險(xiǎn)因素聚集者臨床預(yù)后不良的危險(xiǎn)大于僅有一種危險(xiǎn)因素患者而且其效應(yīng)不是簡(jiǎn)單相加而是協(xié)同加劇。代謝綜合征的危害使發(fā)生糖尿病和冠心病與其他心血管病的危險(xiǎn)明顯增加。據(jù)美國(guó)費(fèi)明漢心血管病流行病基地分析33費(fèi)明漢男女（平均5歲）的年資料顯示：糖尿病的預(yù)告指標(biāo)分析費(fèi)明漢隊(duì)列的糖尿病男女新發(fā)病例，可見(jiàn)不論男女代謝綜合征對(duì)糖尿病的發(fā)生有很高的預(yù)告意義。人群糖尿病特異危險(xiǎn)近半數(shù)可用代謝綜合征來(lái)解釋。冠心病的預(yù)告指標(biāo)分析費(fèi)明漢資料顯示單有代謝綜合征預(yù)告新發(fā)生冠心病總數(shù)2無(wú)糖尿病者具有代謝綜合征的一般人群1年冠心病危險(xiǎn)不>2%加速粥樣硬化性血管病代謝綜合征加速冠心病和其他粥樣硬化性血管病的發(fā)生發(fā)展和死亡危險(xiǎn)。疾病防治防治綜述由于代謝綜合征中的每一種成分都是心血管病的危險(xiǎn)因素它們的聯(lián)合作用更強(qiáng)所以有人將代謝綜合征稱為“死亡四重”中心性肥胖高血糖高甘油三酯血癥和高血壓，10因此代謝綜合征是對(duì)一組高度相關(guān)疾病的概括性和經(jīng)濟(jì)的診斷與治療的整體概念，要求進(jìn)行生活方式的干預(yù)（如減輕體重、增加體育鍛煉和精神協(xié)調(diào)，降血糖、調(diào)脂和抗高血壓治療都同等重要。所有的治療都應(yīng)圍繞降低各種危險(xiǎn)因素。包括有效減輕體重；減輕胰島素抵抗；良好控制血糖；改善脂代謝紊亂，控制血壓等。減輕體重任何肥胖伴糖尿病的患者均需減肥。主要通過(guò)飲食和生活方式的改變及必要的藥物。研究表明，要使肥胖者體重長(zhǎng)期降至正常的可能性較小。減肥的目標(biāo)是至少使體重持久降低5～15。、飲食調(diào)節(jié)：控制總熱卡量，減低脂肪攝入。對(duì)于25≤B30mg給予每日120焦低熱量飲食，使體重控制在合適范圍。、運(yùn)動(dòng)鍛煉：提倡每日進(jìn)行輕至中等強(qiáng)度體力活動(dòng)30分鐘，如騎自行車、擦地板、散步、跳舞等。（sibut甲腎上腺素和色胺再攝取，減少攝食，減輕體重。常規(guī)用藥量是每日～15奧利司他（or抑制胃腸道胰脂肪酶，減少脂肪的吸收，每次120每日次。減輕胰島素抵抗在減肥和運(yùn)動(dòng)外，二甲雙胍和過(guò)氧化物酶增殖物激活受11（PP（TZ床常用的增加胰島素敏感性的藥物，但是兩者治療代謝綜合征的作用機(jī)制存在很大差異：作用機(jī)制不同TZ代謝綜合征的作用部位是脂肪組織，它通過(guò)逆轉(zhuǎn)肥胖體內(nèi)游離脂肪含量下降近50二甲雙胍主要作用于肝臟和肌肉。二甲雙胍可以顯減少肝臟葡萄糖的輸出和糖異生。、體重的影響有很大差別：薈萃分析顯示，TZ使用后體重增加4～6，而二甲雙胍卻使體重明顯下降。而且二甲雙胍引起的體重減輕更大程度上是內(nèi)臟脂肪的減少。有研究顯示二甲雙胍治療后總體脂減少約9皮下脂肪減少7，而內(nèi)臟脂肪減少高達(dá)15。對(duì)新發(fā)糖尿病和心血管事件的預(yù)防作用也不同：大型臨床研究的資料證實(shí)，二甲雙胍干預(yù)治療可以預(yù)防新發(fā)糖尿?。―P研究和心血管事（UKP究的發(fā)生而TZDS目前缺乏臨床研究結(jié)果以證實(shí)其具有相似的作用。調(diào)整血脂調(diào)脂治療在代謝綜合癥中的作用也很重要，常見(jiàn)藥物有貝特類和他汀類（HMG-酶抑制劑：貝特類降低T同時(shí)輕至中度降低T及LD-C升高HDL用藥物有非諾貝特苯扎貝特吉非羅齊。他汀類降低膽