耐藥菌醫(yī)院感染的防控及NTM的控措施課件

耐藥菌醫(yī)院感染的防控抗菌藥物通過殺滅細(xì)菌發(fā)揮治療感染的作用,細(xì)菌作為一類廣泛存在的生物體，也可以通過多種形式獲得對抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險，這種抵抗作用被稱為“細(xì)菌耐藥”，獲得耐藥能力的細(xì)菌就被稱為“耐藥細(xì)菌”。什么是耐藥菌？多重耐藥（MDR）是指一種細(xì)菌對原為敏感的2種或2種以上抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。泛耐藥（PDR）是指細(xì)菌對現(xiàn)有的（或獲得的）常用抗菌素藥物全部耐藥，如NDM-1什么是多重耐藥和泛耐藥？

由于抗菌藥物的廣泛使用，全球耐藥情況非常嚴(yán)峻，應(yīng)該說所有細(xì)菌都已經(jīng)有耐藥現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)，對抗菌藥物完全敏感的細(xì)菌幾乎不存在了，但根據(jù)耐藥的嚴(yán)重程度，可以稱為超級耐藥細(xì)菌的主要有：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）泛耐藥不動桿菌（PDR-AB）產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）目前都有哪些耐藥菌種？

多重耐藥菌感染的防控策略醫(yī)院相關(guān)性病原體傳遞五個關(guān)聯(lián)條件5、污染的手和病人直接接觸1、微生物出現(xiàn)在病人皮膚上，或已經(jīng)在傳播到了病人周圍的物品上2、微生物必須傳播到醫(yī)護(hù)人員的手4、醫(yī)護(hù)人員洗手或手消毒不徹底3、微生物必須能夠在醫(yī)護(hù)人員的手上存活至少數(shù)分鐘病原菌傳播出現(xiàn)MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離–手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液–醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表–隔離衣、口罩與手套–隔離–多重耐藥菌主動篩查與去污染–明智地使用抗菌藥物–減少附加損害多重耐藥菌演變流程抗生素壓力多重耐藥菌散發(fā)高危人群定植主要經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手傳播

皮膚,骨,肺炎,血流感染

院內(nèi)局部流行病原菌社區(qū)病原菌對MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵策略預(yù)防感染

Preventinfection有效地診斷和治療感染

Diagnoseandtreatinfectioneffectively合理應(yīng)用抗菌藥物

Useantimicrobialswisely阻斷傳播

PreventtransmissionCampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings臨床工作者掌握解決方法!事實:

導(dǎo)管及其他侵襲性裝置為醫(yī)院外源性感染的首位原因預(yù)防感染第2項措施：拔除導(dǎo)管

(Getthecathetersout)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults通知指出，多重耐藥菌近年來已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、控制的各個環(huán)節(jié)制定并落實多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標(biāo)性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強(qiáng)微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號事實:

盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物有效的診斷和治療第3項措施:針對性病原治療

(Targetthepathogen)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults要點重視病原菌培養(yǎng),及時明確致病原針對最可能的病原菌及當(dāng)?shù)厮幟糍Y料進(jìn)行經(jīng)驗治療根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行針對性病原治療選擇最佳的抗菌治療方案感染性疾病現(xiàn)狀臨床微生物實驗室現(xiàn)狀耐藥監(jiān)測的目的獲取細(xì)菌耐藥信息和流行趨勢；提供國家政策制定的依據(jù)；指導(dǎo)抗菌藥物臨床應(yīng)用；醫(yī)院感染控制參考；促進(jìn)細(xì)菌耐藥研究；為相關(guān)領(lǐng)域提供科學(xué)數(shù)據(jù)，如藥物研發(fā)、審批等。及時明確致病原明確感染性疾病診斷，排除非感染的發(fā)熱性疾病規(guī)范檢測致病原根據(jù)臨床表現(xiàn)特點，正確判斷感染及其致病菌的性質(zhì)實驗室和臨床通力合作，共同降低血培養(yǎng)等標(biāo)本采集中的污染率!12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults預(yù)防傳播第12項措施：控制醫(yī)務(wù)人員傳播(Containyourcontagion)事實: 醫(yī)務(wù)人員可在患者之間傳播耐藥菌手頻繁接觸的物體表面，是高度危險的！洗手是最有效的措施保持手的清潔衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。“清潔的護(hù)理是更安全的護(hù)理”作為感染來源的醫(yī)院環(huán)境有哪些？空氣?水?物體表面–醫(yī)療物品：醫(yī)療器械，藥品接觸–生活用品?食物斯博爾丁分類原則

SpauldingClassification低度危險性物品：這類物品或器材僅與健康無損皮膚接觸–如血壓計袖帶、床面、被褥、毛巾、止血帶、桌面和家具等……–低度危險性物品一般需要中效消毒、低效消毒或清潔處理中度危險性物品:–這類物品或器材僅與皮膚粘膜接觸，而不進(jìn)入無菌的組織內(nèi)–如胃腸內(nèi)窺鏡、支氣管鏡、呼吸機(jī)管道等–中度危險性物品需要高效消毒斯博爾丁分類原則

SpauldingClassification高度危險性物品:這類物品或器材穿過皮膚或粘膜而進(jìn)入無菌的組織或器官內(nèi)部，或與破損的組織，皮膚粘膜密切接觸如手術(shù)器械和用品、種植體、穿刺針、注射藥物和器材、心臟導(dǎo)管或?qū)蚬艿取叨任ｋU性物品一旦被污染，導(dǎo)致交叉感染的潛在風(fēng)險會大幅提高高度危險性物品必須選用滅菌法滅菌臨床證據(jù)-物體表面

ClinicalEvidence–InanimateObjects腹瀉患者糞便中帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）床架:100%血壓計袖帶:88%電視遙控器75%

床頭柜:63%

洗手盆:63%常接觸表面BoyceJ.JournalofHospitalInfection,June2007,Volume65,Pages50‐54

在MRSA檢測陽性，但是糞便中無MRSA的患者中：約30%的環(huán)境被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染臨床證據(jù)-物體表面

ClinicalEvidence–InanimateObjects艱難梭菌(C.difficile)：在疾病高發(fā)的病區(qū)，高達(dá)31.4%病房環(huán)境中可以培養(yǎng)出艱難梭菌艱難梭菌主要是通過被污染的環(huán)境表面以及被污染的醫(yī)務(wù)人員的手而傳播環(huán)境表面包括各種治療設(shè)備和房間的各種表面(如門把手、洗面臺、床架和浴室表面等)KaatzGW,AmJEpidemiol.1988Jun;127(6):1289‐94臨床證據(jù)-醫(yī)用簾

ClinicalEvidence–Curtains有42%醫(yī)院的隱私窗簾被萬古霉素耐藥腸球菌污染有22%被耐甲氧西林金黃色葡萄污染有4%被艱難梭菌污染手印培養(yǎng)說明這些病原體很容易從物體表面附著于手上血壓計袖帶：朋友還是敵人？對內(nèi)科＆外科病房內(nèi)的血壓計袖帶被細(xì)菌污染的程度進(jìn)行評估結(jié)果顯示：–從所有取樣的24個袖帶中都培養(yǎng)出微生物，菌落密度為1000－25,000克隆/100平方厘米–其中14個袖帶中（58%）分離出潛在病原微生物（包括耐甲氧西林金黃色葡萄菌、金黃色葡萄菌和艱難梭菌）N.Walkeretal;JournalofHospitalInfection(2006)63,167-16712StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults事實：隔離可預(yù)防病原菌在患者之間的傳播預(yù)防傳播第11項措施：隔離患者

(Isolatethepathogen)隔離患者

（Isolatethepathogen）阻斷耐藥病原體傳播成為感染控制中的熱點！對于已知或懷疑定植/感染了“流行病學(xué)上重要的耐藥微生物”的病人需要進(jìn)行接觸隔離

contactisolationfor“patientsknownorsuspectedtobecolonizedorinfectedwithepidemiologicallyimportant”antibiotic-resistantmicroorganisms.CDCGuidelineforIsolationPrecautionsGarner,etal.ICHE1996;17:53

隔離患者

（Isolatethepathogen）幾乎每個病人都是通過醫(yī)院傳播獲得MRSA或VREMRSA和VRE感染造成醫(yī)療費用增加，而且較MSSA和VSE感染病死率更高不能有效控制MRSA和VRE將導(dǎo)致VRSA成為公共衛(wèi)生無處不在的威脅，進(jìn)而導(dǎo)致高費用和致死性感染

為什么要采取更有效的措施控制MRSA/VRE？

ReasonstoConsiderSwitchingtoaMoreEffectiveMethodtoControlMRSA&VRE？隔離患者

（Isolatethepathogen）有關(guān)醫(yī)院感染的警告標(biāo)識隨處可見隔離患者

（Isolatethepathogen）隔離的相關(guān)警告標(biāo)識隔離患者

（Isolatethepathogen）多重耐藥菌的隔離要點接觸病人前必須進(jìn)行洗手或用快速手消毒劑進(jìn)行消毒接觸病人時需要帶手套并穿隔離衣在離開病人床旁或房間時須把防護(hù)用品脫下丟棄在黃色垃圾袋內(nèi)盡量限制探視人群并囑探視者進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生措施病人附近的環(huán)境和醫(yī)療器械須每天清潔消毒病人醫(yī)療護(hù)理物品專用在間隔時間不少于24h的連續(xù)3個標(biāo)本均未培養(yǎng)出MRSA時方可解除隔離接下來——

非結(jié)核分枝桿菌感染的控制措施內(nèi)容非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染

控制措施上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心高曉東38

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕88號二Ｏ一Ｏ年五月二十二日

中國政府網(wǎng)2010年06月03日08:4039健全規(guī)章制度細(xì)化工作規(guī)范落實各項措施

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）手術(shù)室新生兒室血液透析室內(nèi)鏡診療中心（室）消毒供應(yīng)中心治療室1.

加強(qiáng)重點部門的醫(yī)院感染控制工作56消毒滅菌是預(yù)防和控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染的重要措施。切實做好手術(shù)器械、注射器具及其他侵入性醫(yī)療用品的消毒滅菌工作。對耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)首選壓力蒸汽滅菌，盡量避免使用液體化學(xué)消毒劑進(jìn)行浸泡滅菌。使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用品不得重復(fù)使用。進(jìn)入人體組織和無菌器官的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到消毒水平。

2.

加強(qiáng)手術(shù)器械等醫(yī)療用品的消毒滅菌工作57中華人民共和國衛(wèi)生部通告

衛(wèi)通〔2009〕10號現(xiàn)發(fā)布《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》等6項衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。其編號和名稱如下：一、

強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：WS310.1-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（一）第1部分：管理規(guī)范；（二）第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；（三）第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。二、推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（一）WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范；（二）WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范；（三）WS/T313-2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。以上標(biāo)準(zhǔn)于2009年12月1日起實施。特此通告。二〇〇九年四月一日

58遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學(xué)消毒劑等，防止二次污染。氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)、嬰兒暖箱的濕化裝置應(yīng)當(dāng)使用無菌水。各種抽吸的輸注藥液或者溶媒等開啟后應(yīng)當(dāng)注明時間，規(guī)范使用，并避免患者共用。無菌液體開啟后超過24小時不得使用。需要使用液體化學(xué)消毒劑時，要保證其使用方法、濃度、消毒時間等符合有關(guān)規(guī)定。同時加強(qiáng)對使用中的液體化學(xué)消毒劑的濃度監(jiān)測。

3.

規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學(xué)消毒劑59無菌技術(shù)操作規(guī)程手衛(wèi)生規(guī)范手術(shù)注射插管侵入性診療操作

4.

嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程60及時發(fā)現(xiàn)早期診斷重點部門重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、手術(shù)室、新生兒室、血液透析室、內(nèi)鏡診療中心（室）、消毒供應(yīng)中心等重點部位導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、外科手術(shù)部位感染等關(guān)鍵環(huán)節(jié)各種手術(shù)、注射、插管、內(nèi)鏡診療操作等

5.

加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測工作61發(fā)生聚集性、難治性手術(shù)部位或注射部位感染時，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行非結(jié)核分枝桿菌的病原學(xué)檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床及時應(yīng)用抗菌藥物，有效控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染。發(fā)生