缺血性腦卒中靜脈溶栓課件

缺血性腦卒中

靜脈溶栓

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缺血性腦卒中

靜脈溶栓

22腦細(xì)胞對缺血缺氧的耐受情況。時間就是大腦再灌注時間每延誤３０ｍｉｎ，９０ｄ良好預(yù)后可能性下降１２％33靜脈溶栓是目前改善急性腦梗死結(jié)局最有效的藥物治療措施之一4靜脈溶栓是目前改善急性腦梗死結(jié)病人選擇流程溶栓后監(jiān)測常見特殊情況5病人選擇流程溶栓后監(jiān)測常見特殊情況566病人的選擇7病人的選擇7溶栓病人的選擇8溶栓病人的選擇8時間窗的確定以最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為主，所以對于睡眠中起病的醒后卒中，起病時間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時。如果患者有一個較輕的癥狀，最后癥狀逐漸加重，起病應(yīng)以癥狀首發(fā)開始算。如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作，應(yīng)從新癥狀出現(xiàn)時開始算。對于超過時間窗但臨床癥狀嚴(yán)重的基底動脈閉塞患者可適當(dāng)延長時間窗進(jìn)行靜脈溶栓治療9時間窗的確定以最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為主，所以對于睡眠中起病越來越多的禁忌征不再是禁忌來得早梗死小內(nèi)科病少糖尿病、人種、年齡、性別、收縮壓和卒中嚴(yán)重程度溶栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測80歲以上患者靜脈rt-PA治療后sICH風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，薈萃分析發(fā)現(xiàn)年齡＞80歲與年齡＜80歲患者靜脈rt-PA溶栓后sICH差異無顯著10越來越多的禁忌征不再是禁忌來得早梗死小內(nèi)科病少糖尿病、人種、流程11流程11急診及溶栓一線FAST肘正中靜脈采血檢驗(yàn)（血常規(guī)、凝血、電解質(zhì)、血糖、腎功、心肌酶）心電圖會診頭顱CT排除出血篩選啟動溶栓流程溶栓一線初步談話溶栓二線知情同意溶栓決策溶栓護(hù)士

實(shí)施溶栓操作和檢測溶栓一線、二線、溶栓護(hù)士神經(jīng)功能監(jiān)測及影像復(fù)查12急診及溶栓一線FAST肘正中靜脈采血檢驗(yàn)（血常規(guī)、凝血、電

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13溶栓藥物rT—PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級推薦為首選溶栓藥物鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被摒棄尿激酶只有中國批準(zhǔn)用于缺血性卒中溶栓，但仍首選rtPA14溶栓藥物rT—PA14給藥方法rt-PA：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)10%在最初1min內(nèi)靜脈推注

90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1。停止5min后50%代謝

10min80%對APTT、PT影響持續(xù)24小時尿激酶：100萬～150萬IU溶于生理鹽水100～200ml持續(xù)靜脈滴注30min。15給藥方法rt-PA：0.9mg/kg(最大劑量為90靜脈溶栓后的監(jiān)護(hù)及處理

患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查2H內(nèi)：每15分鐘進(jìn)行一次評估（8次）；6H內(nèi)：每30分鐘進(jìn)行一次評估（8次）；24H內(nèi)：每60分鐘進(jìn)行一次評估（18次）；16靜脈溶栓后的監(jiān)護(hù)及處理

16溶栓注意事項(xiàng)勿將溶栓藥與其他藥混合。勿使用帶有過濾網(wǎng)的靜脈輸液管。心電監(jiān)護(hù)下用藥Rt-PA溶解后常溫下8小時內(nèi)應(yīng)用。17溶栓注意事項(xiàng)勿將溶栓藥與其他藥混合。17溶栓注意事項(xiàng)用藥45分鐘后檢查舌、唇判定有無血管源性水腫。如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化（NIHSS>4），應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。24H后復(fù)查CT24h內(nèi)不使用抗血小板聚集藥24h內(nèi)避免中心靜脈置管、動脈穿刺、留置鼻飼管30min內(nèi)避免留置導(dǎo)尿18溶栓注意事項(xiàng)用藥45分鐘后檢查舌、唇判定有無血管源性水腫。1高血壓處理血壓控制于180/105mmHg以下降壓：首選靜脈降壓烏拉地爾、拉貝洛爾、艾司洛爾最好避免使用硝普鈉：因能同時增加ICP，降低MAP，嚴(yán)重降低CCP。19高血壓處理血壓控制于180/105mmHg以下19溶栓后腦出血如何應(yīng)對？20溶栓后腦出血20癥狀性出血SICH無癥狀性出血出血轉(zhuǎn)換36h內(nèi)NIHSS≥4影像證實(shí)出血和癥狀惡化相關(guān)出血后不伴神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化21癥狀性出血無癥狀性出血出血轉(zhuǎn)換36h內(nèi)出血后不伴神經(jīng)系統(tǒng)功能SICH與自發(fā)性腦出血相比。溶栓后SICH可能體積更大、癥狀更重、多灶性。發(fā)生率6%。與缺血部位不相關(guān)，單發(fā)、多發(fā)。22SICH與自發(fā)性腦出血相比。溶栓后SICH可能體積更大、癥狀出血管理1.疑似出血：

停溶栓藥。立即抽血檢查：PT、APTT、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、血型、交叉配血。頭顱CT檢查。2.證實(shí)出血：6-8U冷沉淀，隨后6-8U血小板輸注。靜脈氨基乙酸4-5g，輸注1小時以上，隨后1g/h，直至出血停止。Q4h監(jiān)測纖維蛋白原150mg/dl。動態(tài)復(fù)查頭顱CT、監(jiān)測血壓。神經(jīng)外科23出血管理1.疑似出血：23分值≥10分患者發(fā)生SICH的風(fēng)險(xiǎn)是0分患者的約70倍。24分值≥10分患者發(fā)生SICH的風(fēng)險(xiǎn)是0分患者的約70倍。2溶栓后口舌血管性水腫如何應(yīng)對25溶栓后口舌血管性水腫25發(fā)生率1.3-5%。短暫性和自限性舌部和嘴唇腫脹，嚴(yán)重者氣道梗阻、呼吸窘迫。處理：1.停止溶栓治療；2.靜脈給予抗組胺藥；3.持續(xù)腫脹，甲基強(qiáng)的松龍80-100mg；4.持續(xù)惡化：0.1%腎上腺素0.3mlih或噴霧；5.氣管插管、氣管切開。26發(fā)生率1.3-5%。26特殊情況溶栓27特殊情況溶栓27孕產(chǎn)婦妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。產(chǎn)后早期（分娩后<14天）的卒中患者，其靜脈使用rt-PA的安全性及有效性尚不明確（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。28孕產(chǎn)婦妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)月經(jīng)期卒中

月經(jīng)期卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈使用rt-PA可能獲益，同時告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。對于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。若患者有近期或活動性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會診（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。對于月經(jīng)期或陰道流血的卒中患者，靜脈使用rt-PA后，至少應(yīng)該監(jiān)測陰道的流血程度24小時以上（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。29月經(jīng)期卒中

月經(jīng)期卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈使用r近期（3月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中

對于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。對近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中是合理的（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁時靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。30近期（3月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中

對于并發(fā)卒中和急性心伴顱內(nèi)微出血的卒中

伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用rt-PA不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，靜脈使用rt-PA是合理的（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。31伴顱內(nèi)微出血的卒中

伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用rt-伴未破顱內(nèi)動脈瘤/顱內(nèi)血管畸形的卒中

體內(nèi)存在小或者中等程度大?。?lt;10mm)的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA是合理的（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。體內(nèi)存在未破裂和未干預(yù)的顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，靜脈使用rt-PA的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。32伴未破顱內(nèi)動脈瘤/顱內(nèi)血管畸形的卒中

體內(nèi)存在小或者中等程度確診或懷疑主動脈弓夾層或頭頸部動脈夾層

若確診或懷疑主動脈弓夾層的卒中患者，不推薦靜脈使用rt-PA，且可能是有害的（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。若確診或懷疑顱外頸部動脈夾層的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中是安全的，可以推薦使用（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。若確診或懷疑顱內(nèi)動脈夾層的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。33確診或懷疑主動脈弓夾層或頭頸部動脈夾層

若確診或懷疑主動脈弓伴顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤

伴軸外顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能獲益（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。伴軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA可能是有害（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。患系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中安全性和有效性尚不確定（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）；若患者預(yù)期壽命大于6個月，且無如凝血功能異常，近期手術(shù)，系統(tǒng)性出血等禁忌證并存的情況，靜脈使用rt-PA可能會獲益34伴顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤

伴軸外顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤：由神經(jīng)管直接發(fā)育而來的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤。Eg：膠質(zhì)瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤。軸外顱內(nèi)腫瘤：神經(jīng)組織之外的，包括血管和附屬結(jié)構(gòu)的腫瘤。Eg：血管瘤、腦膜瘤、畸胎瘤等垂體瘤、聽神經(jīng)瘤害35軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤：由神經(jīng)管直接發(fā)育而來的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤。軸外顱內(nèi)時間窗內(nèi)輕型卒中溶還是不溶？36時間窗內(nèi)輕型卒中36癥狀輕微/非致殘溶栓效果無法評價本身預(yù)后好，非致殘性。演變?yōu)槌鲅约膊?/p>

小卒中、大血管病變易進(jìn)展、復(fù)發(fā)率高輕度缺血性腦卒中，rT-PA靜脈溶栓后仍然獲益且治療風(fēng)險(xiǎn)小。溶栓治療預(yù)后優(yōu)于保守治療者。NIHSS評分改善可能性更高37癥狀輕微/非致殘小卒中、大血管病變37科學(xué)聲明對于輕型致殘性AIS患者，建議發(fā)病3?h內(nèi)靜脈rt-PA治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。對于輕型非致殘性AIS患者，發(fā)病3?h內(nèi)可選擇靜脈rt-PA治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。不應(yīng)因癥狀改善而延誤治療時機(jī)，而仍應(yīng)該盡早溶栓治療。急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明中國卒中雜志2017年3月第12卷第3期38科學(xué)聲明對于輕型致殘性AIS患者，建議發(fā)病3?h內(nèi)靜脈rt-NIHSS評分39NIHSS評分39按表中的順序逐項(xiàng)檢查。每個項(xiàng)