一例嚴(yán)重多發(fā)傷大出血病例分享課件

一例嚴(yán)重多發(fā)傷大出血病例分享一例嚴(yán)重多發(fā)傷大出血病例分享1病歷介紹患者劉某，女，37歲。主訴：車禍外傷致頭胸腹部疼痛3小時(shí)?，F(xiàn)病史：3小時(shí)前因貨車撞傷后致頭、胸、腹部疼痛不適，伴頭部少量滲血，無嘔吐，無抽搐，并逐漸出現(xiàn)臉色蒼白，精神淡漠，全身冰冷，120急入我科。既往史：既往體健。

查體：體溫36℃，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓85/52mmHg，SPO298%。精神淡漠；急性失血面容，四肢冰冷，口唇紫紺；左枕部頭皮血腫，見一約2cm裂口，少量滲血，瞼結(jié)膜蒼白，腹部稍膨隆，腹肌稍緊，壓痛、反跳痛明顯。病歷介紹患者劉某，女，37歲。2影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查

3影像學(xué)檢查入院胸腹部CT報(bào)告提示：1.右側(cè)多發(fā)肋骨骨折并少量氣胸，局部皮下積氣；2.心包腔稍肥厚或心包腔少量積液；3.擬為肝破裂，腹腔盆腔積血。影像學(xué)檢查入院胸腹部CT報(bào)告提示：4胸部DR：右側(cè)第7-10肋骨骨折

胸部DR：右側(cè)第7-10肋骨骨折

5中心靜脈血?dú)夥治觯篜H7.16,PCO242.0mmHg,PO228mmHg,HCT15%,LAC9.9mmol/l，HCO3-14.4mmol/l,BE-12.6mmol/l,SCVO236.9%。血常規(guī)：WBC32.60*10^9/L,N84.30%,RBC3.00*10^12/L,HGB106g/l,HCT29.8%,PLT197*10^9/L。血凝五項(xiàng)：PT13.4S,INR1.13,APTT25.5S,FIB1.48g/l,TT17.3S,D-二聚體0.0mg/l。實(shí)驗(yàn)室檢查：中心靜脈血?dú)夥治觯簩?shí)驗(yàn)室檢查：6多發(fā)傷、失血性休克1.肝破裂；2.右側(cè)多發(fā)肋骨骨折并氣胸；3.頭皮裂傷；4.右側(cè)肩胛骨喙突骨折；疾病診斷多發(fā)傷、失血性休克疾病診斷7限制性容量復(fù)蘇外科損傷控制干預(yù)創(chuàng)傷性凝血病糾正目標(biāo)性復(fù)蘇限制性容量復(fù)蘇外科創(chuàng)傷性凝血病目標(biāo)性復(fù)蘇8

損傷控制復(fù)蘇的核心內(nèi)容（Holcomb教授最新提法）1.限輸晶體液；2.允許性低血壓；3.輸平衡比例的血制品；4.目標(biāo)導(dǎo)向糾正凝血功能障礙。目的是維持重要器官的最低灌注需求；Sondeen及其同事基于豬未控制性失血性休克模型的研究發(fā)現(xiàn)，平均動(dòng)脈壓超出64±2mmHg時(shí)血凝塊將脫落并導(dǎo)致再出血，這還是Sondeen重復(fù)實(shí)驗(yàn)后得出的數(shù)據(jù)。限制性容量復(fù)蘇損傷控制復(fù)蘇的核心內(nèi)容（Holcomb教授最新提法）1.9

血壓在85~95/55~66mmHg心率120~135次/分晶體：4500ml血漿：600ml羥乙基淀粉：500ml懸浮紅細(xì)胞及其他血制品加急中限制性容量復(fù)蘇血壓在85~95/55~66mmHg晶體：4500ml限制10急診探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)有大量血性液體和血凝塊，約5000ml,右肝體積腫大，肝右葉6.7.8段可見多發(fā)處深裂口，縱橫交錯(cuò)，不規(guī)則，呈碎裂狀，活動(dòng)性出血，腹膜后可及大小約10*12cm血腫。胃腸壁蒼白，脾臟未見異常。行肝碎裂清創(chuàng)+縫扎止血+剖腹探查+腹腔引流術(shù)。外科損傷控制干預(yù)急診探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)有大量血性液體和血凝塊，約5000ml11開腹后心率加快至140次/分血壓下降，最低30/20mmHg給予加快輸液，輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀，補(bǔ)鈣去甲升壓術(shù)中查血?dú)夥治鯬H7.45,PCO237.1mmHg,PO2545mmHg,HCT0%,Hb***g/dlLAC8.0mmol/l，HCO3-25.6mmol/l,BEN/Dmmol/l,SO2100%。外科損傷控制干預(yù)開腹后心率加快至140次/分給予加快輸液，外科損傷控制干預(yù)12手術(shù)順利，術(shù)中共出血6700ml，術(shù)中輸血懸浮紅細(xì)胞6單位，血漿2050ml，冷沉淀40單位，輸液量11000ml，尿量800ml。預(yù)約血小板。術(shù)后麻醉未清醒，于23日00:50帶氣管插管回ICU進(jìn)一步治療。入量出量平衡術(shù)前568070+5610術(shù)中133507500+5850合計(jì)190307570+11460外科損傷控制干預(yù)手術(shù)順利，術(shù)中共出血6700ml，術(shù)中輸血懸浮紅細(xì)胞6單位，131.心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),CVP監(jiān)測(cè)2.呼吸機(jī)輔助呼吸，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛3.去甲腎上腺素維持血壓4.復(fù)查血?dú)夥治觥⒀悍治?、血凝五?xiàng)、電解質(zhì)5.計(jì)24小時(shí)出入量，計(jì)肝斷層及盆腔引流量6.紅細(xì)胞6U、血漿1600ml、冷沉淀30U、白蛋白動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H7.39,PCO234.6mmHgPO2198mmHg,HCT6%Hb1.6g/dlLAC6.7mmol/lHCO3-20.5mmol/lBE-3.7mmol/l,SO299.7%血凝五項(xiàng)PT20.8S,INR1.74APTT0S,Fbg0.80g/lTT74.7S,D-二聚體6.4mg/l血常規(guī)WBC8.59*10^9/L,RBC1.25*10^12/LHGB43g/l,HCT11.3%,PLT15*10^9/L術(shù)后處理1.心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),CVP監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲅屙?xiàng)血14術(shù)后第二天，停去甲，拔除氣管導(dǎo)管，無創(chuàng)呼吸支持追加：血漿1000ml，紅細(xì)胞1U臨床用藥：用藥目的藥物劑量頻次止血氨甲環(huán)酸白眉VitK1200ml1KU30mgSTQ8HQD抗感染頭孢他啶奧硝唑2.0g100mlQ8hbid抑酸抑酶奧美拉唑奧曲肽40mg6mgBidQD抗炎烏司他丁20萬UQ8H脫水白蛋白速尿10g20mgbid護(hù)肝還原谷胱甘肽天晴甘美2.4g100mgQDQD術(shù)后第二天，停去甲，拔除氣管導(dǎo)管，無創(chuàng)呼吸支持用藥目的藥物劑15血紅蛋白、血小板凝血指標(biāo)組織灌注蛋白水平臟器功能損傷修復(fù)感染控制目標(biāo)性復(fù)蘇血紅蛋白、血小板凝血指標(biāo)組織灌注蛋白水平臟器功能損傷修復(fù)感染16WBC8.59*10^9/L,RBC1.25*10^12/LHGB43g/l,HCT11.3%,PLT15*10^9/L（23日02:30）血液指標(biāo)（血紅蛋白、血小板）PT20.8S,INR1.74APTT0S,Fbg0.80g/lTT74.7S,D-二聚體6.4mg/l（23日02:30）凝血指標(biāo)（血凝五項(xiàng)）動(dòng)脈血?dú)夥治鯬CO240.9mmHgPO272mmHgHCT17%LAC1.5mmol/lSO294.7%。組織灌注指標(biāo)（LAC、SCVO2)中心靜脈血?dú)夥治鯬CO243.1mmHgPO232mmHg,HCT18%

LAC1.4mmol/lSO262.1%WBC8.59*10^9/L,血液指標(biāo)（血紅蛋白、血小板）17紅細(xì)胞血漿冷沉淀血小板22~2312U2200ml30U23~241U1000ml10U24~25900ml20U25~2610U26~27121U27~28600ml14U合計(jì)13U4700ml96U1U處理：紅細(xì)胞血漿冷沉淀血小板22~2312U2200ml30U2318傳統(tǒng)血漿/血小板/PRBC=1:1:1輸更高比例的血漿所產(chǎn)生的益處：1、恢復(fù)血管內(nèi)容量；2、血漿含有人體正常的凝血因子，如此一來可以糾正凝血功能障礙；3、修復(fù)內(nèi)皮損傷。輸更高血漿比例的研究（如PROMMTT研究、PROPPR研究）也明顯提示高血漿比例表現(xiàn)為存活率優(yōu)勢(shì)。血制品的選擇：傳統(tǒng)血漿/血小板/PRBC=1:1:1血制品的選擇：19WBC8.59*10^9/L,RBC1.25*10^12/LHGB43g/l,HCT11.3%,PLT15*10^9/L（23日02:30）WBC813.05*10^9/L,RBC2.51*10^12/LHGB90g/l,HCT22.2%,PLT41*10^9/L（24日07:00）WBC14.51*10^9/L,RBC2.84*10^12/LHGB91g/l,HCT25.2%,PLT257*10^9/L（3月4日07:15）WBC8.59*10^9/L,RBC2.24*10^12/LHGB73g/l,HCT19.7%,PLT28*10^9/L（23日07：00）血液分析（血紅蛋白、血小板）WBC8.59*10^9/L,WBC813.05*10^20

431591血紅蛋白，血小板431591血紅蛋白，血小板21PT33.7S,INR2.80APTT0S,Fbg1.51g/lTT0S,D-二聚體5.8mg/l（23日07：00）PT15.2S,INR1.28APTT41.2S,Fbg1.94g/lTT21S,D-二聚體7.7mg/l（26日07：15）PT20.8S,INR1.74APTT0S,Fbg0.80g/lTT74.7S,D-二聚體6.4mg/l（23日02:30）PT89S,INR7.29APTT>180S,Fbg1.03g/lTT>150S,D-二聚體7.1mg/l（24日07:30）凝血指標(biāo)(血凝五項(xiàng))PT33.7S,INR2.80PT15.2S,INR22

凝血指標(biāo)凝血指標(biāo)23組織灌注（LAC、SCVO2)23日動(dòng)脈血?dú)夥治鲋行撵o脈血?dú)夥治鯬H7.43,PH7.40PCO2

40.9mmHg,PCO243.1mmHgPO272mmHg,PO232mmHg,HCT17%,HCT18%

Hb6.9g/dlHb7.0g/dlLAC1.5mmol/l，LAC1.4mmol/lHCO3-27mmol/l,HCO3-26.4mmol/l,BE

-3.0mmol/l,BE

2.0mmol/l,SO2

94.7%。SO262.1%組織灌注（LAC、SCVO2)24

CVP>12mmHgCVP<8mmHgCVP8-12mmHgCVP>12mmHg補(bǔ)液（30ml/kg)強(qiáng)心（多巴酚丁胺）復(fù)查乳酸<1.5mmol/l>1.5mmol/l調(diào)整血管活性藥物評(píng)估器官灌注水平評(píng)估P(cv-a)CO2P(cv-a)CO2≤5mmHgP(cv-a)CO2

>5mmHg進(jìn)一步降低氧耗改善心肌順應(yīng)性評(píng)估ScvO2是否≥70%是強(qiáng)心或利尿否血管活性藥物、病因治療休克目標(biāo)治療思路CVP>12mmHgCVP<8mmHgCVP8-12mmH25血壓105/63mmHg，乳酸≤1.5mmol/lCVP10mmH2OP(cv-a)CO22.2mmHg（<5mmHg）ScvO262.1%根據(jù)休克目標(biāo)治療思路，給予脫水治療（白蛋白+速尿）24日7:00中心靜脈血?dú)夥治鯬H7.52

PCO234mmHgPO238mmHgHCT22%LAC1.2mmol/lHCO3-27.3mmol/lBE

4.3mmol/l,SO278.7%SCVO2>70%

血壓105/63mmHg，26

乳酸乳酸27SCVO2SCVO228臟器功能指標(biāo)（肝功能）25日AST505U/LALT526U/L24日AST751U/LALT984U/L2月23日AST201U/LALT318U/L3月4日AST59U/LALT32U/L臟器功能指標(biāo)（肝功能）25日24日2月23日3月4日29

肝功能肝功能30白蛋白水平白蛋白水平31