急診救治心律失常的快速決策

急診救治心律失常的快速決策急診快速性心律失常可以根據(jù)QRS波群的寬度分成兩類，即窄QRS波群（QRS波群時限≤120ms）心動過速和寬QRS波群（QRS波群時限＞0窄波呈寬QRS波群心動過速，多為室性心動過速、室上性心動多速伴房室傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激綜合征。陣發(fā)性室上性心動過速心電圖診斷要點陣發(fā)性房動過速：①多見人；②常伴器質(zhì)律性房速和折房速，或單形性房速和性房速；率150～250/分；⑤刺激迷經(jīng)不能終⑥出現(xiàn)血動力學障礙提＞0/分；老年或心管器質(zhì)性疾病患。陣發(fā)性房室折返性心動過速①多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年②心電圖特點為突發(fā)突止，QRS波群形態(tài)常（隱匿型預(yù)激）或大畸（顯性預(yù)激或合并有束支阻滯心率多在150～0次/；③刺激迷走神經(jīng)?？山K止④血液動力學障礙發(fā)作時室率＞200次/分均提示病情危重。陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速①多見無器質(zhì)性心臟病的中青年②心電圖特點是突發(fā)突止，QRS波形態(tài)正常非伴束支阻滯，心率150～0/分，平均180次/分；③迷走神經(jīng)刺激?？山K止；④血液動力學障礙提示危重。臨床治療若血液動力學穩(wěn)定，通行迷走神經(jīng)刺激發(fā)作，但是迷走神經(jīng)刺激方法不能終止房速若上述方法不能終止室上速需行藥物治療，可選用一線藥物三磷酸腺苷、鈣拮抗劑或β受體阻滯劑心律平和胺碘酮為二線藥物血液不穩(wěn)定或持續(xù)性室上速患者，如抗心律失常藥和迷走不能轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)及時行電復(fù)律。多源性房速常與房顫相混淆因而可能導(dǎo)致不適當?shù)闹绷麟姀?fù)律對于地高辛中毒患復(fù)律可能引起難顫，故應(yīng)禁忌。心房顫動心電圖診斷要點房顫：①性房顫可無明顯性心臟病，持久性房顫多有器質(zhì)性心臟病或甲亢②異位起搏點位于肺靜左右心房；③圖特點為P現(xiàn)波，頻率350～600/分；QRS波群呈室上性，RR間期絕對不規(guī)則。房顫合并預(yù)激、合并高度或完全阻滯時危險性高，需緊急處理。特是P波消失，出現(xiàn)F波，頻率250～350/分；QRS波群形態(tài)和時限正?？沙使潭ɑ虿还潭ǚ渴覀鲗?dǎo)撲呈11室傳導(dǎo)和合并三度房室阻滯時危險性高，需緊急處理。治療策略對于室率或節(jié)律控制選以及抗凝治療的性和安全性權(quán)衡仍是臨床醫(yī)生與房顫面臨的兩大關(guān)鍵臨床難題對于血液動力學不穩(wěn)定的急性房顫患者應(yīng)快速轉(zhuǎn)復(fù)竇律以恢復(fù)血液動力學穩(wěn)態(tài)故首選直流電復(fù)律次物轉(zhuǎn)復(fù)或電復(fù)律藥物復(fù)律。對于血液動力學穩(wěn)定的急性發(fā)者治療目標是解癥狀和預(yù)防并發(fā)癥，藥物干預(yù)實現(xiàn)心率控制、轉(zhuǎn)律和抗凝治療。高辛作為二線藥物轉(zhuǎn)復(fù)：Ⅰ類抗心律失常藥氟卡胺和普羅、Ⅲ類抗心律藥胺碘酮布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功氟卡胺和普羅帕酮不用于器質(zhì)性心臟病患者抗凝治療房顫持續(xù)時間不超過8過8不確定者應(yīng)給予口服抗凝藥。室性快速性心律失常心電圖診斷要點室性心動過速①常見器質(zhì)性心臟病冠心病最多；②心電圖特點起源于希氏束分叉以下左右心室S波寬大畸形，QRS波時限≥2s持續(xù)性形性室速RR間期幾乎規(guī)則持續(xù)性多形性室速R間期相差較大，頻率100～0/；P與QRS波關(guān)系有房離、心室奪獲、室性融合波。室撲和室顫：①室撲發(fā)生后很快轉(zhuǎn)為室顫室顫是心臟性猝死的主要原因；②室撲的心電圖特點為連續(xù)、勻齊的波動，波形類似房撲F波，無法分辨QRS波、T段和T＞00次/分；③室顫的心電圖特續(xù)、不規(guī)則且振幅較小的波動，QRS波群和T波完全失頻率250～00/分。心臟驟停包括室顫無脈搏電活動及心室停搏無脈搏電活動有心電分指4h生3次或以上室顫或血力學不穩(wěn)定室速，需電或電除顫治療。治療策略藥物治療穩(wěn)定的單形性室速患者可選用胺碘酮心律平、動利多卡因無效。電復(fù)律：（1）室性心過速：血力學不穩(wěn)應(yīng)行緊急電復(fù)律血液動穩(wěn)定者可靜脈抗心律失轉(zhuǎn)復(fù)竇律（）心室顫：非同步電除，擇0（復(fù)律：非無脈搏室速或室顫的兒童患選擇1~2J/kg；有研究報道，妊娠期電復(fù)律是安全的。長綜合征無論是先天性或獲得性均可因室顫或尖端扭轉(zhuǎn)型室引發(fā)猝死長QT綜合征患生心臟驟停的險因素包括：QT期>500ms，暈厥史及猝死家族史者急性發(fā)作的扭轉(zhuǎn)型室速起血液動力停短QT異大于10次/短QT間期；⑤先天性長QT合征患者需期治療如β受體阻滯劑植入永久起搏器/ICD長QT相長QT為T1或LQT2。緩慢性心律失常心電圖診斷要點病態(tài)竇房結(jié)綜合征①多見于老年人合并冠心病、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退形性纖維化②年輕人多考慮炎癥性疾病炎停搏、房室阻滯、不規(guī)則快速性心律失常與緩慢心室率相。房室傳導(dǎo)阻滯：①常見于心肌炎、傳導(dǎo)維化，如Lev病、冠率≤5/分時有2次或以上連續(xù)激動不能下傳，交界性逸搏心律＜5次/③完全性房室阻滯交界性逸搏心律時QRS波不