食管癌診治指南課件

2023/8/62023/8/512023/8/6食管解剖

2023/8/5食管解剖22023/8/62023/8/532023/8/62023/8/542023/8/62023/8/552023/8/62023/8/562023/8/62023/8/572023/8/62023/8/582023/8/62023/8/592023/8/62023/8/5102023/8/62023/8/511首選化療，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。下列術(shù)語和定義適用于本指南4食管結(jié)核：少見，可有吞咽困難，影像學表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。1．T分期標準——原發(fā)腫瘤注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。食管鱗狀細胞分化的惡性上皮性腫瘤。MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復發(fā)和瘢痕組織；90能正?；顒?，有輕微癥狀和體征T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。Gx：分化程度不能確定；采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、腎、心臟和脊髓的保護，以避免對它們的嚴重放射性損傷。3．M分期標準——遠處轉(zhuǎn)移T2-3N0M0G2-3下段，XN—區(qū)域淋巴結(jié)（圖9-2-2）

Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能測定

6個）N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（切除標本中全部淋巴結(jié)

N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3.Tis：重度不典型增生；注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；4．G分期標準——腫瘤分化程度但是對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增加切除率。DDP+TXT（順鉑加多西紫杉醇）T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；2023/8/6首選化療，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。2023/8/5122023/8/6食管癌基本情況

食管癌是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一。流行病學研究顯示：吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。國外研究顯示：對于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加3-8倍，而飲酒者增加7-50倍。在我國食管癌高發(fā)區(qū)，主要致癌危險因素是致癌性亞硝胺及其前體物和某些霉菌及其毒素。組織學類型上，我國以鱗狀細胞癌為主,占80%以上，而美國和歐洲的腺癌已超過鱗狀細胞癌，占50%以上。食管癌的高危人群：處于食管癌高發(fā)區(qū),年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。d)食管癌的預防：避免一些高危因素如吸煙和重度飲酒，防霉，去除亞硝胺，改變不良飲食生活習慣和改善營養(yǎng)衛(wèi)生。高發(fā)區(qū)高危人群進行食管癌篩查可以早期發(fā)現(xiàn)食管癌，改善食管癌病人的生存。2023/8/5食管癌基本情況

食管癌是世界和我國最常見的惡132023/8/62術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南2.1食管癌esophagealcancer從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來源的癌。食管鱗狀細胞癌squamouscellcarcinomaoftheesophagus食管鱗狀細胞分化的惡性上皮性腫瘤。食管腺癌adenocarcinomaoftheesophagus主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。2.2早期食管癌earlystageesophagealcancer指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。2.3Barrett食管Barrettesophagus

指食管下段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。2.4食管的癌前疾病和癌前病變癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。2023/8/52術(shù)語和定義142023/8/64診斷依據(jù)4.1高危因素食管癌高發(fā)區(qū),年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。4.2癥狀吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進一步檢查。吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M展期。臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。4.3體征大多數(shù)食管癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。2023/8/54診斷依據(jù)152023/8/64.4輔助檢查血液生化檢查：對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。影像學檢查：食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學診斷的首選，應(yīng)盡可能采用低張雙對比方法。對隱伏型等早期食管癌無明確食管造影陽性征象者應(yīng)進行食管鏡檢查，對食管造影提示有外侵可能者應(yīng)進行胸部CT檢查。CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強掃描有利于提高診斷準確率。CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期的準確率較高，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計劃；對有遠處轉(zhuǎn)移者，可以避免不必要的探查術(shù)。超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。MRI和PET-CT：均不作為常規(guī)應(yīng)用,需要時到上級醫(yī)院進一步檢查。MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠處轉(zhuǎn)移。其它檢查：內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對擬行手術(shù)治療的患者必需的常規(guī)檢查項目。此外，內(nèi)鏡檢查前必須充分準備，建議應(yīng)用去泡劑和去粘液劑，仔細觀察各部位，采集圖片，對可疑部位應(yīng)用碘染色和放大技術(shù)進一步觀察，進行指示性活檢，這是提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。2023/8/54.4輔助檢查162023/8/6食管癌TNM分期中T、N、M的定義（AJCC2009）1．T分期標準——原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；T2：腫瘤侵犯食管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。2．N分期標準——區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；NO：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NI:l-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。3．M分期標準——遠處轉(zhuǎn)移M0：無遠處轉(zhuǎn)移；M1：有遠處轉(zhuǎn)移。4．G分期標準——腫瘤分化程度Gx：分化程度不能確定；Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。2023/8/5食管癌TNM分期中T、N、M的定義（AJCC172023/8/6食管癌的國際TNM分期（AJCC2009）表1。食管鱗狀細胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期腫瘤部位0期TisN0M0G1,X任何部位ⅠA期T1N0M0G1,X任何部位ⅠB期T1N0M0G2-3任何部位

T2-3N0M0G1,X下段，XⅡA期T2-3N0M0G1,X中、上段

T2-3N0M0G2-3下段，XⅡB期T2-3N0M0G2-3中、上段

T1-2N1M0任何級別任何部位ⅢA期T1-2N2M0任何級別任何部位

T3N1M0任何級別任何部位

T4aN0M0任何級別任何部位ⅢB期T3N2M0任何級別任何部位ⅢC期T4aN1-2M0任何級別任何部位

T4b任何級別M0任何級別任何部位任何級別N3M0任何級別任何部位Ⅳ期任何級別任何級別M1任何級別任何部位

注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；x指未記載腫瘤部位2023/8/5食管癌的國際TNM分期（AJCC2009182023/8/6

表2食管腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期

0期TisN0M0G1,XⅠA期T1N0M0G1-2,XⅠB期T1N0M0G3T2N0M0G1-2,XⅡA期T2N0M0G3ⅡB期T3N0M0任何級別

T1-2N1M0任何級別ⅢA期T1-2N2M0任何級別

T3N1M0任何級別

T4aN0M0任何級別ⅢB期T3N2M0任何級別ⅢC期T4aN1-2M0任何級別

T4b任何級別M0任何級別任何級別N3M0任何級別Ⅳ期任何級別任何級別M1任何級別

注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；X指未記載腫瘤部位2023/8/5表2食管腺癌TNM分期192023/8/62002年分期1.T—原發(fā)腫瘤侵及深度

Tx:原發(fā)腫瘤不能測定

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis:原位癌

T1：腫瘤只侵及粘膜固有層和粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及食管纖維膜

T4：腫瘤侵及鄰近器官2.N—區(qū)域淋巴結(jié)（圖9-2-2）

Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能測定

6個）N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（切除標本中全部淋巴結(jié)

N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3.M—遠處轉(zhuǎn)移（圖9-2-2）

Mx:遠處轉(zhuǎn)移不能測定

M0：無遠處轉(zhuǎn)移

M1：有遠處轉(zhuǎn)移

胸上段食管癌

M1a:頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b:其它的遠處轉(zhuǎn)移

胸中段食管癌

M1a：不應(yīng)用

M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)或其他的遠處轉(zhuǎn)移

胸下段食管癌

M1a：腹腔動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b：其它的遠處轉(zhuǎn)移2023/8/52002年分期202023/8/62023/8/5212023/8/66診斷6.1臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學檢查確診。6.2病理診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查，經(jīng)細胞學或組織病理學檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。纖維食管鏡檢查刷片細胞學或活檢陽性。臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細胞學檢查明確診斷者。2023/8/56診斷22Tis：重度不典型增生；50需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸（對術(shù)者有準入要求）。表1Karnofsky評分NI:l-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；食管癌放療后復發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。ⅠB期T1N0M0G2-3任何部位臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。TNM分期T分期N分期M分期G分期30生活嚴重不能自理，有住院指征，尚不到病重大多數(shù)食管癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。2、5-Fu在臨床運用中，個體耐受性的差異較大，如果病人第一療程化療的口腔粘膜炎及腹瀉明顯者，下一療程的5-Fu需減量。術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。0期TisN0M0G1,X食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。表2食管腺癌TNM分期Tis：重度不典型增生；表2食管腺癌TNM分期3．M分期標準——遠處轉(zhuǎn)移2023/8/67、鑒別診斷7.1食管良性狹窄：食管化學性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒童及年輕人較多，一般有誤服強酸或強堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。7.2賁門痙攣：主要癥狀為吞咽困難，病程長，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。7.3食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽困難較少。食管憩室有發(fā)生癌變的機會，因此在診斷食管憩室的時候應(yīng)避免漏診。7.4食管結(jié)核：少見，可有吞咽困難，影像學表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。7.5食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為“涂抹征”，進一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。7.6其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來鑒別。Tis：重度不典型增生；2023/8/57、鑒別診斷7.1232023/8/68治療

8.1治療原則臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評分（見附錄C）。食管癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學治療。2023/8/58治療

8.1治療原則242023/8/68.2手術(shù)治療

手術(shù)治療原則在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學等輔助檢查，并對食管癌進行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。應(yīng)由以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術(shù)者的技術(shù)能力決定手術(shù)方式。經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸（對術(shù)者有準入要求）。食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并標明位置送病理學檢查，應(yīng)最少切除11個淋巴結(jié)以進行準確的分期。2023/8/58.2手術(shù)治療

手術(shù)治療原則252023/8/62023/8/5262023/8/68、手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）：Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌。食管癌放療后復發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。下列情況不應(yīng)進行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）：診斷明確的Ⅳ期、部分Ⅲ期（侵及主動脈及氣管的T4病變）食管癌患者。心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術(shù)者。2023/8/58、手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥下列情況可行手術(shù)治療（272023/8/68.3放射治療（如無放療條件可轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院）

食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。原則應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。同步放化療時劑量為50~50.4Gy（1.8~2Gy/天）。單純放療國內(nèi)習慣使用劑量為60-70Gy/6-7周。治療效果放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄D）。防護采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、腎、心臟和脊髓的保護，以避免對它們的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級標準（見附錄E）。三維適形放療技術(shù)（3DCRT）是目前較先進的放療技術(shù)。如條件允許可用于食管癌患者，并用CT機來進行放療計劃的設(shè)計，確認和實施。2023/8/58.3放射治療（如無放療條件可轉(zhuǎn)入上級醫(yī)282023/8/68、化學治療

食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。原則必須掌握臨床適應(yīng)證。必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。治療效果化學治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄D）。常用方案對于食管鱗癌：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有：DDP+TXT（順鉑加多西紫杉醇）DDP+PTX（順鉑加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）NDP+5Fu（奈達鉑加氟尿嘧啶）對于食管腺癌，常用的方案是：ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）2023/8/58、化學治療

食管癌化療分為姑息性化療、新輔292023/8/68.5食管癌分期治療模式：a)Ⅰ期：首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標準食管癌切除術(shù)。b）Ⅱ期：首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的T2N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。2023/8/58.5食管癌分期治療模式：302023/8/68.5食管癌分期治療模式：c)Ⅲ期對于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。但是對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增加切除率。對于不能手術(shù)的Ⅲ期患者，目前的標準治療是放射治療，有條件的醫(yī)院可以開展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）。對于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。建議病人對于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。d）Ⅳ期以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴張、食管支架等治療）和止痛對癥治療。2023/8/58.5食管癌分期治療模式：c)Ⅲ期312023/8/6表1Karnofsky評分100正常，無癥狀和體征，無疾病證據(jù)90能正?；顒?，有輕微癥狀和體征80勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作50需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療40生活不能自理，需要特別照顧和治療30生活嚴重不能自理，有住院指征，尚不到病重20病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療10重危，臨近死亡0死亡2023/8/5表1Karnofsky評分322023/8/6

食道癌的化療方案

DDF+5-Fu藥物劑量給藥途徑給藥時間順鉑DDP20mg/m2靜脈滴注第1~5天氟尿嘧啶5-Fu500mg/m2靜脈滴注第1~5天每3~4周重復一次注意事項：1、該方案的不良反應(yīng)主要為胃腸道毒性，包括惡心、嘔吐、口腔炎，胃腸粘膜的損傷，必須應(yīng)用止吐藥物，如5-HT3受體拮抗劑。2、5-Fu在臨床運用中，個體耐受性的差異較大，如果病人第一療程化療的口腔粘膜炎及腹瀉明顯者，下一療程的5-Fu需減量。滴注時間6—8小時。3、大劑量DDP的運用必須進行水化及利尿。4、該方案在食道癌中應(yīng)用最為廣泛，對于局部晚期的病人，該方案的有效率為40%~50%，如與放療同期進行，兩藥均有放射增敏作用，，且該方案的不良反應(yīng)較輕。2023/8/5食道癌的化療方案

DDF+5-Fu332023/8/6謝謝2023/8/5謝謝342023/8/62023/8/5352023/8/6食管癌TNM分期中T、N、M的定義（AJCC2009）1．T分期標準——原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；T2：腫瘤侵犯食管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。2．N分期標準——區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；NO：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NI:l-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。3．M分期標準——遠處轉(zhuǎn)移M0：無遠處轉(zhuǎn)移；M1：有遠處轉(zhuǎn)移。4．G分期標準——腫瘤分化程度Gx：分化程度不能確定；Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。2023/8/5食管癌TNM分期中T、N、M的定義（AJCC365食管癌分期治療模式：注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、腎、心臟和脊髓的保護，以避免對它們的嚴重放射性損傷。表1。T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；5食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為“涂抹征”，進一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。表1Karnofsky評分完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。Ⅳ期任何級別任何級別M1任何級別100正常，無癥狀和體征，無疾病證據(jù)PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠處轉(zhuǎn)移。藥物劑量給藥途徑給藥時間80勉強可進行正?；顒樱幸恍┌Y狀或體征2、5-Fu在臨床運用中，個體耐受性的差異較大，如果病人第一療程化療的口腔粘膜炎及腹瀉明顯者，下一療程的5-Fu需減量。N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；此外，內(nèi)鏡檢查前必須充分準備，建議應(yīng)用去泡劑和去粘液劑，仔細觀察各部位，采集圖片，對可疑部位應(yīng)用碘染色和放大技術(shù)進一步觀察，進行指示性活檢，這是提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。T—原發(fā)腫瘤侵及深度

Tx:原發(fā)腫瘤不能測定

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis:原位癌

T1：腫瘤只侵及粘膜固有層和粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及食管纖維膜

T4：腫瘤侵及鄰近器官2.首選手術(shù)治療。2023/8/62002年分期1.T—原發(fā)腫瘤侵及深度

Tx:原發(fā)腫瘤不能測定

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis:原位癌

T1：腫瘤只侵及粘膜固有層和粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及食管纖維膜

T4：腫瘤侵及鄰近器官2.N—區(qū)域淋巴結(jié)（圖9-2-2）

Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能測定

6個）N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（切除標本中全部淋巴結(jié)

N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3.M—遠處轉(zhuǎn)移（圖9-2-2）

Mx:遠處轉(zhuǎn)移不能測定

M0：無遠處轉(zhuǎn)移

M1：有遠處轉(zhuǎn)移

胸上段食管癌

M1a:頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b:其它的遠處轉(zhuǎn)移

胸中段食管癌

M1a：不應(yīng)用

M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)或其他的遠處轉(zhuǎn)移

胸下段食管癌

M1a：腹腔動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b：其它的遠處轉(zhuǎn)移5食管癌分期治療模式：2023/8/52002年分期372023/8/62023/8/5382023/8/66診斷6.1臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學檢查確診。6.2病理診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查，經(jīng)細胞學或組織病理學檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。纖維食管鏡檢查刷片細胞學或活檢陽性。臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細胞學檢查明確診斷者。2023/8/56診斷393Barrett食管Barrettesophagus對于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。T3N1M0任何級別任何部位診斷明確的Ⅳ期、部分Ⅲ期（侵及主動脈及氣管的T4病變）食管癌患者。氟尿嘧啶5-Fu500mg/m2靜脈滴注第1~5天5食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為“涂抹征”，進一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。對于食管鱗癌：0期TisN0M0G1,XN3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。食管癌的高危人群：處于食管癌高發(fā)區(qū),年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。N—區(qū)域淋巴結(jié)（圖9-2-2）

Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能測定

6個）N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（切除標本中全部淋巴結(jié)

N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3.T4aN0M0任何級別任何部位ⅡA期T2-3N0M0G1,X中、上段應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。但是對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增加切除率。T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細胞學檢查明確診斷者。注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；T4aN0M0任何級別任何部位對有遠處轉(zhuǎn)移者，可以避免不必要的探查術(shù)。食管癌放療后復發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。ⅡB期T2-3N0M0G2-3中、上段T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；Ⅳ期任何級別任何級別M1任何級別任何部位ⅢB期T3N2M0任何級別任何部位Ⅳ期任何級別任何級別M1任何級別80勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并標明位置送病理學檢查，應(yīng)最少切除11個淋巴結(jié)以進行準確的分期。食管癌放療后復發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。T4b任何級別M0任何級