沐舒坦對(duì)危重患者肺功能的保護(hù)課件

危重病科的主要任務(wù)心肺功能的支持臟器功能的保護(hù)危重病科的主要任務(wù)心肺功能的支持1肺臟的特點(diǎn)肺臟是體內(nèi)唯一接受全部心輸出量的器官全身靜脈血必經(jīng)的巨型濾器是一個(gè)開放的器官易受內(nèi)源性和外源性有害因素的作用肺臟的保護(hù)非常重要肺臟的特點(diǎn)肺臟是體內(nèi)唯一接受全部心輸出量的器官肺臟的保護(hù)非常2LunginjuryinCriticalCarePatientsPulmonarylunginjuryPneumoniaAspirationofgastriccontentsLungcontusionFatembolismNeardrowingInhalationalinjuryLunginjuryinCriticalCareP3沐舒坦靜脈總療程10天鹽酸氨溴索組對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的影響Hypoxemiacannotbecorrectedbyoxygenintake沐舒坦在百草枯致肺纖維化中作用Moistralescanbeheardinbothlungs●攝入百草枯>15ml20%原液，患者24小時(shí)或幾天內(nèi)死亡鹽酸氨溴索組與對(duì)照組術(shù)后咳痰發(fā)生率的Meta分析Primarypharmacologyofambroxolunconsciousfor40minutesafterblastinjury共納入8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)包括629例患者蛋白酶(彈性蛋白酶、膠原酶)PLA2結(jié)論：沐舒坦可減輕鹽酸吸入性肺損傷導(dǎo)致的低氧血癥Atelectasis

AcutelunginjuryFatembolismunconsciousfor40minutesafterblastinjuryAcuterespiratorydistresssyndrome

（ARDS）肺內(nèi)源性疾病沐舒坦靜脈總療程10天Acuterespiratoryd4創(chuàng)傷導(dǎo)致肺部損害BlastLungAlveolarruptureAlveolarhemorrhage創(chuàng)傷導(dǎo)致肺部損害AlveolarruptureAlveol5創(chuàng)傷導(dǎo)致肺部損害FlailChestPulmonarycontusionAtelectasis

Acutelunginjury創(chuàng)傷導(dǎo)致肺部損害Pulmonarycontusion6LunginjuryinCriticalCarePatientsNon-pulmonaryARDSMultipletraumaMassivetransfusionPancreatitisBurnsLunginjuryinCriticalCareP7Grey-TurnerSignAcutehemorrhagicnecrotizingpancreatitisCullenSign肺外因素導(dǎo)致肺部損傷Grey-TurnerSignAcutehemorrha8PerioperativeLungInjuryPerioperative9GeneralanesthesiaMajorsurgeryAtelectasisHypoxemiaPneumoniaAcuterespiratoryfailurePerioperativeLungInjuryMechanicalcompressionofalveoliClosureorcollapseofalveoliDiaphragmaticdysfunctionGeneralanesthesiaAtelectasisH10ConsequencesofLungInjuryMechanicalventilationProlongedICUstaysProlongedhospitalstaysMortalityrate↑40-65%Long-termsurvival↓CurrentOpinioninCriticalCare2009,15:342–348ConsequencesofLungInjuryMec11OverviewofstudiesonthepostthoracotomyacutelunginjurysyndromeCurrentOpinioninAnaesthesiology2009,22:61–67Overviewofstudiesonthepos12合并COPD基礎(chǔ)疾病與手術(shù)后肺損傷的關(guān)系A(chǔ)mJRespirCritCareMedVol167.pp741–744,2003合并COPD基礎(chǔ)疾病與手術(shù)后肺損傷的關(guān)系A(chǔ)mJRespi13肺保護(hù)的定義胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)的專家共識(shí)主動(dòng)地對(duì)各種原因引起的即將發(fā)生的或已發(fā)生的肺損傷的預(yù)防和治療，以維護(hù)患者肺功能，促進(jìn)早日康復(fù)。中華胸心血管外科雜志2009;25(4);217-218肺保護(hù)的定義胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)的專家共識(shí)中華胸心血管外科雜14外科預(yù)防肺部并發(fā)癥的肺保護(hù)策略

術(shù)前功能鍛煉營養(yǎng)支持術(shù)中縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間術(shù)中液體的管理術(shù)后采取半臥位外科預(yù)防肺部并發(fā)癥的肺保護(hù)策略術(shù)前功能鍛煉15

積極糾正可逆誘發(fā)因素

合理機(jī)械通氣，盡早改善組織缺氧

—保護(hù)性通氣策略

限制液體復(fù)蘇策略藥物治療現(xiàn)有的肺保護(hù)策略積極糾正可逆誘發(fā)因素現(xiàn)有的肺保護(hù)策略16

糖皮質(zhì)激素：在發(fā)病的14天以前，應(yīng)用中等劑量甲基強(qiáng)的松龍<2mg/kg.d,靜脈注射肺表面活性物質(zhì)：重組表面活性物質(zhì)蛋白C

擴(kuò)血管藥物：吸入NO可選擇性擴(kuò)張通氣良好肺泡區(qū)微血管改善通氣/血流比例失調(diào)抗凝治療氧自由基清除劑和抗氧化治療藥物治療糖皮質(zhì)激素：在發(fā)病的14天以前，應(yīng)用中等劑量藥物治療17Primarypharmacologyofambroxol●

Mucociliaryactivity●

Stimulationofsurfactant●

Antioxidative/anti-inflammatoryactivities●

LocalanaestheticeffectMalerbaetal.ExpertOpin.DrugMetab.Toxicol.2008,4(8):1119-1129●

MucokineticpropertiesPrimarypharmacologyofambrox18Lungcontusion結(jié)論：沐舒坦可減輕鹽酸吸入性肺損傷導(dǎo)致的低氧血癥PneumoniaPerioperativeLungInjuryNon-pulmonaryARDS5×10-4-5×10-3M主動(dòng)地對(duì)各種原因引起的即將發(fā)生的或已發(fā)生的肺損傷的預(yù)防和治療，以維護(hù)患者肺功能，促進(jìn)早日康復(fù)。Mortalityrate↑40-65%2002;15(3):285-7.Grey-TurnerSign沐舒坦有效改善患者預(yù)后用，在急性肝腎功能損害時(shí)無需減量，具有較高Inhalationalinjury2008,4(8):1119-1129DrugMetab.鹽酸氨溴索對(duì)圍手術(shù)期肺保護(hù)

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法共納入8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)包括629例患者觀察指標(biāo)

—主要測(cè)量指標(biāo)：肺不張、肺部并發(fā)癥

—次要測(cè)量指標(biāo)：咳嗽程度、咳痰容易程度、痰量、痰液性狀、肺部啰音、肺表面活性物質(zhì)中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564Lungcontusion鹽酸氨溴索對(duì)圍手術(shù)期肺保護(hù)采19鹽酸氨溴索對(duì)圍手術(shù)期肺保護(hù)中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564鹽酸氨溴索對(duì)圍手術(shù)期肺保護(hù)中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(20鹽酸氨溴索對(duì)術(shù)后肺不張發(fā)生率影響中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564鹽酸氨溴索對(duì)術(shù)后肺不張發(fā)生率影響中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,21鹽酸氨溴索組對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的影響中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564鹽酸氨溴索組對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的影響中國循證醫(yī)學(xué)雜志2022鹽酸氨溴索對(duì)術(shù)后咳嗽發(fā)生率的Meta分析中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564鹽酸氨溴索對(duì)術(shù)后咳嗽發(fā)生率的Meta分析中國循證醫(yī)學(xué)雜志223鹽酸氨溴索組與對(duì)照組術(shù)后咳痰發(fā)生率的Meta分析中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564鹽酸氨溴索組與對(duì)照組術(shù)后咳痰發(fā)生率的Meta分析中國循證醫(yī)學(xué)24

圍手術(shù)期靜脈使用鹽酸氨溴索可以有效改善術(shù)后呼吸系統(tǒng)癥狀，減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)前應(yīng)用氨溴索還能減少手術(shù)時(shí)機(jī)械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降，可以起到良好的肺保護(hù)作用結(jié)論中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564圍手術(shù)期靜脈使用鹽酸氨溴索可以有效改結(jié)論中國循證醫(yī)25鹽酸氨溴索在急性肺纖維化中作用鹽酸氨溴索在急性肺纖維化中作用26作用劑量條件清除活性氧?OH清除劑10-3-10-1M體外HOCL清除劑2.5-7.5×10-5M體外抑制下列物質(zhì)產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化?OH2.5×10-4-5×10-3M體外H2O2i.p.3×70mg/kg體內(nèi)溫度,50℃i.p.3×70mg/kg體內(nèi)內(nèi)毒素（LPS）i.p.3×70mg/kg體外阿霉素i.v.1×70mg/kg體外GillissenAetal.Respiratorymedicine1998:92;609-623沐舒坦的抗氧化作用作用劑量條件清除活性氧?OH清除劑10-3-10-1M體27百草枯中毒致肺纖維化的作用機(jī)制肺損傷—肺纖維化形成超氧負(fù)離子、脂質(zhì)過氧化物生成增多肺組織主動(dòng)攝取PQ氧化還原循環(huán)肺表面活性物質(zhì)生成減少百草枯中毒致肺纖維化的作用機(jī)制肺損傷—肺纖維化形成超氧負(fù)離子28●

經(jīng)口攝人后30分鐘至4小時(shí)內(nèi)達(dá)血漿濃度峰值，90%蓄積在肺內(nèi)組織,肺組織中濃度是血漿中的6-10倍●攝入百草枯7.5–15ml20%原液，大部分病人于2-4周死亡●攝入百草枯>15ml20%原液，患者24小時(shí)或幾天內(nèi)死亡百草枯中毒致肺纖維化●經(jīng)口攝人后30分鐘至4小時(shí)內(nèi)達(dá)血漿濃度峰值，90%蓄29沐舒坦對(duì)肺纖維化作用研究●沐舒坦可通過下調(diào)核因子-kb（NF-kb）活性抑制肺纖維化的作用

程真順等.臨床內(nèi)科雜志,2003,4(20):213-215.●大劑量氨嗅索可減輕中毒所致大鼠急性肺損傷,在一定程度上能影響中毒所致急性肺損傷的發(fā)生和發(fā)展馬玉騰等.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志2007,9(27)523-536●沐舒坦對(duì)肺組織具有很強(qiáng)的親和力，肺組織的濃度是血中濃度的20倍MezzettiMetal.SurgIntensiveCare1990;13:179-185沐舒坦對(duì)肺纖維化作用研究●沐舒坦可通過下調(diào)核因子-kb（NF30充分洗胃，活性炭導(dǎo)瀉血液灌流環(huán)磷酰胺1.0g/天x2天，甲基強(qiáng)的松龍1.0g/天x3天富露施泡騰片2#tid

大劑量沐舒坦500mg/dx7-14天沐舒坦對(duì)百草枯中毒致肺纖維化的作用充分洗胃，活性炭導(dǎo)瀉沐舒坦對(duì)百草枯中毒致肺纖維化的作用31肺部CT變化入院時(shí)肺CT

治療14天后肺CT

30天肺CT

肺部CT變化入院時(shí)肺CT治療14天后肺CT30天肺C32大劑量的沐舒坦聯(lián)合乙酰半胱氨酸對(duì)百草枯中毒導(dǎo)致的急性肺損傷具有保護(hù)作用，對(duì)肺纖維化的形成可能有抑制作用在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用500-1000mg沐舒坦以及乙酰半胱氨酸，8例中重癥度百草枯中毒患者，5例治愈沐舒坦在百草枯致肺纖維化中作用大劑量的沐舒坦聯(lián)合乙酰半胱氨酸對(duì)百草枯中毒導(dǎo)致的急性肺損傷具33鹽酸氨溴索在ARDS患者中作用鹽酸氨溴索在ARDS患者中作用34沐舒坦的抗炎作用作用劑量條件抑制吞噬細(xì)胞

抑制IL-1和TNF釋放2.4×10-5-2.4×10-4M體外

趨化作用10-5M體外

自發(fā)遷移9.6-3.8×10-5M體內(nèi)

發(fā)光反應(yīng)1.9×10-4M體外

調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca2+10-4M體外抑制磷脂酶AIC50=200-500μmol/l

體外抑制血小板聚集200-500μmol/l

體外GillissenAetal.Respiratorymedicine1998:92;609-623沐舒坦的抗炎作用作用劑量條件抑制吞噬細(xì)胞抑制IL-135肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞的激活炎癥細(xì)胞遷移和聚集（中性粒、巨噬等）

手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染炎性介質(zhì)：IL-1、TNF-α、IL-2、IL-6IL-8、花生四烯酸代謝產(chǎn)物蛋白酶(彈性蛋白酶、膠原酶)PLA2氧自由基：O2-、OH?

、HOCl..肺泡毛細(xì)血管膜損傷和通透性增高

肺內(nèi)液體清除功能障礙肺表面活性物質(zhì)生成減少肺泡陷閉、肺水腫、透明膜ARDS發(fā)病機(jī)制ARDS肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞的激活手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感36●病理改變是彌漫性的肺泡損害、肺泡出血、大量透明膜形成、支氣管壁壞死、中性粒細(xì)胞侵潤ARDS的病理生理改變●病理改變是彌漫性的肺泡損害、肺泡出血、大量透明膜形成、支3730只健康SD大鼠隨機(jī)分成3組A組:生理鹽水吸入組B組:稀鹽酸吸入組C組:稀鹽酸吸入+沐舒坦處理組C組予以50mg/kg沐舒坦腹腔注射，每天1次，連續(xù)3d中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版):2004;29(5):586-588沐舒坦對(duì)鹽酸吸入后大鼠氧化抗氧化系統(tǒng)的影響30只健康SD大鼠隨機(jī)分成3組中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)38沐舒坦對(duì)鹽酸吸入后大鼠氧化抗氧化系統(tǒng)的影響結(jié)論：沐舒坦對(duì)鹽酸吸入性肺損傷有保護(hù)作用,抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、提高抗氧化能力中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版):2004;29(5):586-588沐舒坦對(duì)鹽酸吸入后大鼠氧化抗氧化系統(tǒng)的影響結(jié)論：沐舒坦對(duì)鹽酸39結(jié)論：沐舒坦可減輕鹽酸吸入性肺損傷導(dǎo)致的低氧血癥中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版):2004;29(5):586-588沐舒坦對(duì)鹽酸吸入后大鼠氧化抗氧化系統(tǒng)的影響結(jié)論：沐舒坦可減輕鹽酸吸入性肺損傷導(dǎo)致的低氧血癥中南大學(xué)學(xué)報(bào)40沐舒坦對(duì)急性肺損傷患者保護(hù)作用的研究

方法

54例急診ICU的急性肺損傷患者常規(guī)治療組:高頻震蕩通氣、激素、抗感染及病因治療沐舒坦治療組：常規(guī)治療＋沐舒坦500mg/d靜脈滴注治療,為期5天比較兩組治療后動(dòng)脈血?dú)夂秃粑δ芨淖?，ARDS發(fā)生率、病死率、住院時(shí)間華夏醫(yī)學(xué).2002;15(3):285-7.

沐舒坦對(duì)急性肺損傷患者保護(hù)作用的研究方法華夏醫(yī)學(xué).2041沐舒坦有效改善患者預(yù)后ARDS發(fā)生率（%）降低ARDS發(fā)生率P<0.01P<0.01死亡率（%）降低死亡率華夏醫(yī)學(xué).2002;15(3):285-7.

沐舒坦有效改善患者預(yù)后ARDS發(fā)生率（%）降低ARDS發(fā)生率42沐舒坦有效縮短住院時(shí)間住院天數(shù)P<0.01華夏醫(yī)學(xué).2002;15(3):285-7.

沐舒坦有效縮短住院時(shí)間住院天數(shù)P<0.01華夏醫(yī)學(xué).20043沐舒坦在ARDS患者中的應(yīng)用重癥社區(qū)獲得性MRSA肺炎ARDS膿毒性休克多器官功能障礙沐舒坦在ARDS患者中的應(yīng)用重癥社區(qū)獲得性MRSA肺炎4445治療方案

血培養(yǎng)及表皮膿泡培養(yǎng)均生長表皮葡萄球菌氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣替考拉寧+莫西沙星甲基強(qiáng)的松龍80mgBid

沐舒坦500mg+NS250mlivgttqd45治療方案血培養(yǎng)及表皮膿泡培養(yǎng)均生長表皮葡萄球菌451個(gè)月后復(fù)查行CT示兩肺彌漫性感染性改變明顯好轉(zhuǎn)，肺功能檢查示肺活量輕度減退，彌散功能減退沐舒坦靜脈總療程10天預(yù)后1個(gè)月后復(fù)查行CT示兩肺彌漫性感染性改變明顯好轉(zhuǎn)，肺功能檢4630只健康SD大鼠隨機(jī)分成3組合并COPD基礎(chǔ)疾病與手術(shù)后肺損傷的關(guān)系成的肺表面活性物質(zhì)下降，可以起到良好的沐舒坦在ARDS患者中的應(yīng)用Respiratorymedicine1998:92;609-623C組:稀鹽酸吸入+沐舒坦處理組大劑量沐舒坦500mg/dx7-14天中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志2007,9(27)523-536中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版):2004;29(5):586-588Inhalationalinjury中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版):2004;29(5):586-588Pulmonarycontusion中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564沐舒坦對(duì)肺纖維化作用研究臨床內(nèi)科雜志,2003,4(20):213-215.病毒感染致ARDS重癥甲型H1N1流感病毒感染性肺炎急性呼吸窘迫綜合征膿毒性休克30只健康SD大鼠隨機(jī)分成3組病毒感染致ARDS重癥47氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣咪唑安定，丙泊酚鎮(zhèn)靜血管活性藥物-多巴胺限制液體復(fù)蘇抗病毒：病毒唑抗細(xì)菌感染：希舒美+拜復(fù)樂甲強(qiáng)龍：80mgivbid沐舒坦500mg/d治療方案氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣治療方案48BlastLung2010.11.112010.11.082010.11.075：022010.11.073：50Maincomplain:unconsciousfor40minutesafterblastinjuryBlastLung2010.11.112010.11.0849PinksputumMoistralescanbeheardinbothlungsHypoxemiacannotbecorrectedbyoxygenintakeBlastLungRespiratorydistressat2:00am10thNov.PinksputumBlastLungRespirato50在食道壓監(jiān)測(cè)下行肺復(fù)張激素限制性液體復(fù)蘇沐舒坦500mg/d在食道壓監(jiān)測(cè)下行肺復(fù)張51小結(jié)●大劑量的沐舒坦對(duì)急性肺損傷具有保護(hù)作用，可減輕ALI/ARDS時(shí)氧化應(yīng)激導(dǎo)致的組織細(xì)胞損害作用●大劑量的沐舒坦靜脈使用沒有發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用，在急性肝腎功能損害時(shí)無需減量，具有較高的安全性小結(jié)●大劑量的沐舒坦對(duì)急性肺損傷具有保護(hù)作用，可52Thankyou!Thankyou!53PerioperativeLungInjuryPerioperative54鹽酸氨溴索組與對(duì)照組術(shù)后咳痰發(fā)生率的Meta分析中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564鹽酸氨溴索組與對(duì)照組術(shù)后咳痰發(fā)生率的Meta分析中國循證醫(yī)學(xué)55Respiratorymedicine1998:92;609-623Acuterespiratorydistresssyndrome肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞的激活Maincomplain:●大劑量的沐舒坦靜脈使用沒有發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作Atelectasis

Acutelunginjury抑制下列物質(zhì)產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～5645×10-4-5×10-3M10-3-10-1M鹽酸氨溴索對(duì)圍手術(shù)期肺保護(hù)Respiratorymedicine1998:92;609-623術(shù)前應(yīng)用氨溴索還能減少手術(shù)時(shí)機(jī)械損傷造中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版):2004;29(5):586-588用，在急性肝腎功能損害時(shí)無需減量，具有較高作用劑量條件清除活性氧?OH清除劑10-3-10-1M體外HOCL清除劑2.5-7.5×10-5M體外抑制下列物質(zhì)產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化?