優(yōu)化抗菌治療應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥

應(yīng)對(duì)藥沈陽(yáng)市中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科 陳佰義細(xì)菌耐藥可導(dǎo)致患者感染率增,感染持續(xù)時(shí)間延,不恰當(dāng)治療增,住院延長(zhǎng),醫(yī)療用加,甚至死率升抗治既要慮定體化案,以提治成率,還要意緩藥發(fā)和展,即應(yīng)意何化菌療。合的抗治療制定理抗治方一要慮下方內(nèi)容:*充分估可能原,掌握不同染常病原體,使抗菌療到“的矢。*充分掌握原體藥狀,選擇敏感菌藥選抗菌不能賴某藥早期發(fā)時(shí)有效菌譜,而應(yīng)動(dòng)態(tài)地解際、國(guó)內(nèi)所在區(qū)、在醫(yī)甚所在區(qū)的原體藥和耐特點(diǎn),選擇敏抗菌。*根據(jù)藥動(dòng)學(xué)(或)藥效力學(xué)(P/D)理論制定菌藥正使用方。*充分考慮患者理和病生理狀況,選擇安全藥物,并調(diào)整給藥量。*充分考慮其他可能影響治療的因素。如選擇抑菌劑還是殺菌,單藥還是聯(lián)合用,以及用藥療程等問(wèn)題。優(yōu)化抗菌治療策略降階梯治療降階梯治療是一個(gè)整體治療的兩個(gè)不同階,即通常所說(shuō)的“經(jīng)驗(yàn)性治療”和“目標(biāo)治療”,兩者應(yīng)是統(tǒng)一和有機(jī)聯(lián)系的。目前認(rèn),降階梯治療不僅可對(duì)有耐藥菌感染高危因素的患者提供恰當(dāng)初始治,又可避免不必要地使用抗菌藥。嚴(yán)重感染初始治療時(shí)應(yīng)遵循廣覆蓋原則越來(lái)越多的證據(jù)表,初始治療失敗可導(dǎo)致患者死亡率增加不恰當(dāng)初始治療指所用抗菌藥未能覆蓋目標(biāo)病原,或目標(biāo)病原體對(duì)所用抗菌藥耐藥具有耐藥菌感染高危因素的感,其初始治療應(yīng)采取聯(lián)合治,覆蓋可病原。明原斷行梯療,這是旦診確后,應(yīng)立改感性窄菌的善患后時(shí),減小菌生,避長(zhǎng)譜治起反并。但施梯有值意:*降階梯治療應(yīng)針對(duì)及生命的重感染。*降階梯治療方案的選擇要努力做到“到位而不越位”,要求個(gè)體化的選擇抗菌藥做到“到位”易,做到不位難,其關(guān)鍵于病體耐性判。床的癥染非為藥感染,敏感菌樣導(dǎo)嚴(yán)感染(如肺孢菌等。輒泰能(亞胺南+西司他丁)加萬(wàn)古霉素的治療案實(shí)為妥,其實(shí)該方案針對(duì)晚重癥呼機(jī)相關(guān)炎提出的,而并非放之四皆準(zhǔn)的靈丹妙藥”。*病原學(xué)診斷仍是臨床醫(yī)師須關(guān)注的主要問(wèn),在經(jīng)驗(yàn)性治療前應(yīng)盡可能取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)近來(lái)對(duì)于4項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析顯,下呼吸道分泌物連續(xù)性細(xì)菌培養(yǎng)有助于從廣譜經(jīng)驗(yàn)性治療迅速轉(zhuǎn)為針對(duì)性降階梯治療。短程治療策略短程治療的研究和推廣始于結(jié)核病瘧疾和性傳播性疾病的治,而普通細(xì)菌感染治療療程制定并無(wú)嚴(yán)格研究近年來(lái)認(rèn)識(shí),不適當(dāng)延長(zhǎng)療程和增加抗菌藥暴露時(shí)間是造成耐藥率上升的重要原因之一。隨著快速起效抗菌藥的出,對(duì)抗菌藥PK/PD研究的深,細(xì)菌感染的短療程治療引起關(guān)注和研究。對(duì)于急性加重期慢性阻塞性肺疾(AECOPD療,臨師行114天療是,21年表的6629例AECOPD抗菌治療研究表不同藥物3~5天療程與8~14天療程的臨床和菌學(xué)療相當(dāng)。Singh等研究診呼機(jī)相關(guān)炎(VAP)患受3天規(guī)11天抗治的果,結(jié)果現(xiàn)療治與療程臨效相似,而發(fā)生藥二感者少baim等在ICU中采用藥師導(dǎo)下治療方案,使VAP的抗生素應(yīng)用(148±.1)減少至(8.1±5.1)天(P<0.001)。近期歐洲一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究表,除銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌,抗菌治療8天與15天治療的亡率發(fā)著差異,而短組抗天長(zhǎng)療組,復(fù)例重革性率降。聯(lián)療聯(lián)療成抗治療,可降藥在HP治療,并無(wú)令人服的據(jù)樣,在醫(yī)院獲性感中也缺乏論性據(jù)然而,有些間證據(jù)明合治可能用。丹麥者對(duì)地區(qū)1981195年間的798次菌血分的840株菌進(jìn)性析,結(jié)果腸細(xì)三菌素霉糖喹藥較低(<1%),而該地區(qū)經(jīng)驗(yàn)性治療中青霉素或氨基芐青霉素聯(lián)合氨基糖苷類占94%,示藥,。外,外,下,行療,。療中,明,早期從靜脈轉(zhuǎn)換口服治療降低費(fèi)用,縮短住院時(shí)間,降低與住院相關(guān)的并癥發(fā)生率。優(yōu)化抗菌藥床管理指南國(guó)家或地方定的抗菌應(yīng)用指南助于避抗菌藥的必要使用改善療效,但即使成熟指南也不定被廣泛受。處方限制已經(jīng)證實(shí)限使用某種某類抗菌可減少制藥物的用和藥物良作用。而,由于方法學(xué)問(wèn)題,很難證明制方能有效制藥或善效不過(guò),在耐藥感暴發(fā)限處策略效,特別是同加感控制施,以及對(duì)師行教則果更明顯。難梭菌關(guān)瀉發(fā)與生使用濫有關(guān),采取嚴(yán)措限克林素用后,難辨梭菌關(guān)瀉例穩(wěn)減。抗菌替換抗菌替或干指對(duì)定范內(nèi)現(xiàn)耐菌暴流行,以治耐藥感染,控制耐藥流行目的,策略性換抗感染案用替換抗藥對(duì)要藥有效,不誘或誘其耐菌。目前床出的藥暴流主是第代孢素革陰桿菌,其中藥為重三頭菌有孢啶、頭噻和孢曲等針對(duì)這些耐藥情況進(jìn)行了許多替換研究,選用的替換藥物包括亞胺培+西司他丁頭孢吡肟哌拉西林+他唑巴坦、替卡西林+克拉維酸和氨芐西+舒巴坦等,其中有關(guān)哌拉西他唑巴坦的研究較多。但是,抗菌藥的替換研究數(shù)量有限,有效性仍需進(jìn)一步研,特別是對(duì)新選用抗菌藥長(zhǎng)期使用產(chǎn)生耐藥性應(yīng)給予關(guān)注。抗生素輪換抗生素輪換是在某一預(yù)定時(shí)間里對(duì)某一用藥指征患者采用某一治療方,之后的某一預(yù)定時(shí)間里對(duì)于同一用藥指征患者換用另一種治療方案用于輪換的治療方案至少有2種或2種上,耐藥性,恢復(fù)初始抗生素治療價(jià)值,使之在將來(lái)的治療中更加有效,減少抗生素的選擇性壓力?？股N輪換推作減少藥生的在略然而,到目前止關(guān)研有Gerding等評(píng)價(jià)了國(guó)明阿波斯退伍軍醫(yī)院10年間進(jìn)行的阿米卡星和慶大霉素輪換的效,以12~51個(gè)月為一輪換周期結(jié)果發(fā),當(dāng)使用阿米星時(shí)慶霉素耐藥著減少,但當(dāng)再次快速增加用慶大素時(shí)其耐性再次現(xiàn)。在之第二次換中慶大素使用逐增加,結(jié)果其耐藥性沒(méi)增加。研究結(jié)果表明,在某種情況下類藥物中抗生素輪可能是制耐藥的效策略。Gruson等究現(xiàn),通過(guò)用低VAP發(fā)生率,該括輪他使