外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)

前言外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)課（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）是外科總論教學(xué)中的重要部分，是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)外科手術(shù)學(xué)理論，臨床手術(shù)實(shí)踐操作前，學(xué)習(xí)外科手術(shù)學(xué)的最主要的訓(xùn)練措施。外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)課（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）使醫(yī)學(xué)生掌握無(wú)菌術(shù)在外科的應(yīng)用，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的“無(wú)菌觀念”。熟悉外科基本操作技術(shù)，如消毒、鋪無(wú)菌單、切開(kāi)、止血、結(jié)扎、縫合等。培訓(xùn)正規(guī)操作、增強(qiáng)動(dòng)手能力、為參加臨床手術(shù)實(shí)踐奠定良好的基礎(chǔ)。全面系統(tǒng)的了解術(shù)區(qū)、敷料、器械、手術(shù)間常用消毒措施及滅菌方法，培養(yǎng)全面的實(shí)用型醫(yī)生。我們長(zhǎng)期從事外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)并有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的20位教師總結(jié)了十幾年來(lái)的教學(xué)實(shí)踐編寫(xiě)了這本實(shí)驗(yàn)課指導(dǎo)。同時(shí)結(jié)合臨床整理了有關(guān)術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)癥，供從事外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)課教師及醫(yī)學(xué)生參考。二0一0年一月目錄無(wú)菌技術(shù)與外科基本技術(shù)訓(xùn)練 1一、無(wú)菌術(shù) 1二、手術(shù)人員的準(zhǔn)備 1三、病人的準(zhǔn)備 3外科基本技能操作 5一、常用外科手術(shù)器械 5二、外科基本操作技能 6實(shí)物練習(xí) 10一、離體豬肉切開(kāi)縫合練習(xí) 10二、離體豬腸端-端吻合術(shù) 10打結(jié)考核 12動(dòng)物實(shí)驗(yàn)示教（狗） 12一（狗后肢）靜脈切開(kāi)置管術(shù) 12二、闌尾（狗盲腸）切除術(shù) 14三、小腸部分切除、腸端-端吻合術(shù) 16四、胃大部切除術(shù) 17五、脾切除術(shù) 20六、腎切除術(shù) 21動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（兔） 23一、闌尾（兔蚓突）切除術(shù) 23二、小腸部分切除、腸端-端吻合術(shù) 25三、胃大部切除術(shù) 27四、脾切除術(shù) 30五、腎切除術(shù) 31*腸端-端吻合術(shù) 33*乳房檢查 34*小夾板固定技術(shù) 37注：“*”為自選實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)菌術(shù)及外科基本技術(shù)訓(xùn)練一、無(wú)菌術(shù)：指在手術(shù)、穿刺、注射、插管、換藥過(guò)程中，微生物通過(guò)直接接觸、飛沫和空氣進(jìn)入傷口，引起感染，針對(duì)這些感染來(lái)源所采取的一種預(yù)防措施。由滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度所組成。（一）滅菌法：指預(yù)先用物理方法，徹底消滅掉與手術(shù)區(qū)域接觸的物品上所附帶的微生物（如芽胞等）。1.高壓蒸汽滅菌法：應(yīng)用最普遍，有下排氣式和預(yù)真空式兩類(lèi)。目前國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的為下排氣式滅菌器，物品滅菌后，一般可保留兩周。干熱和濕熱兩種。2.煮沸滅菌法：用煮沸滅菌器。適用于金屬器械、玻璃及橡膠類(lèi)等物品的滅菌。在清水中煮沸至100℃后，持續(xù)15~20分鐘，可殺滅一般細(xì)菌，繼續(xù)煮沸1小時(shí)以上，可殺滅帶芽胞的細(xì)菌。3.火燒法：緊急情況下，金屬器械的滅菌可用此法。（二）抗菌法：又稱(chēng)消毒法，指應(yīng)用化學(xué)方法來(lái)消滅微生物。如器械的消毒，手術(shù)室空氣的消毒，手術(shù)人員的手和臂的消毒，以及病人的皮膚消毒。1.藥液浸泡消毒法：常用（1）1:1000新潔爾滅溶液浸泡30分鐘。（2）70%酒精浸泡30分鐘。（3）10%甲醛溶液浸泡30分鐘。（4）器械溶液浸泡5分鐘。（5）1:1000洗必太溶液浸泡30分鐘。[6]2.甲醛蒸汽熏蒸法：主要用于空氣消毒及不宜高溫、高壓物品的消毒、高錳酸鉀7.5g，加入40%甲醛溶液5ml，熏蒸1小時(shí)。3，中央空調(diào)，臭氧消毒，到目前是最好，最安全，最快，最合理的無(wú)菌要求。（三）有關(guān)的操作規(guī)則和管理制度：指防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品，已行無(wú)菌準(zhǔn)備和手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染，以免引起傷口感染的辦法。二、手術(shù)人員的準(zhǔn)備1.洗手前的常規(guī)準(zhǔn)備必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作的規(guī)程。需注意：（1）洗手前不應(yīng)參加感染創(chuàng)口的換藥；（2）有上呼吸道感染和手臂皮膚化膿性感染、濕疹的人員不應(yīng)參加手術(shù)；（3）應(yīng)剪短指甲，關(guān)除去甲緣下的積垢，用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部的污垢及油脂；（4）進(jìn)入手術(shù)室后，先更換洗手衣、褲、鞋，后戴好帽子和口罩，口罩須遮住鼻孔，頭發(fā)不可露在帽外；（5）多臺(tái)手術(shù)時(shí)就應(yīng)先施行清潔手術(shù)，再施行污染或感染的手術(shù)。第一臺(tái)醫(yī)護(hù)人員術(shù)后，連臺(tái)時(shí)，在手術(shù)衣。手套。手臂無(wú)污染時(shí)應(yīng)先脫無(wú)菌衣，再翻轉(zhuǎn)托手套。在用消毒液涂手臂待干后再穿新無(wú)菌衣帶無(wú)菌手套。2.手及手臂皮膚的準(zhǔn)備手及手臂皮膚的準(zhǔn)備即洗手法。洗手的范圍包括雙手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2段的皮膚。洗手的方法有多種，我們重點(diǎn)講解滅菌王洗手法和介紹肥皂水并乙醇浸泡法。（1）滅菌王洗手法=1\*GB3①洗手前洗手衣下擺應(yīng)放入洗手褲內(nèi)，洗手衣外不可露衣領(lǐng)、衣袖。=2\*GB3②洗手的范圍包括雙手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2段的皮膚。清水沖洗一遍。=3\*GB3③用沾滿滅菌王的無(wú)菌毛刷先從甲緣、甲床、甲溝刷起（橫向刷）；5個(gè)手指并攏后沿指背兩面順皮紋方向橫向刷，之后縱向刷指蹼再刷指間，先大母指再食指。中指，依次刷完。每手一分鐘，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)操作，再刷手掌手背，刷完兩手共約2分鐘。=4\*GB3④刷手腕及前臂和上臂至肘上10cm處，其中腕部須順皮紋方向橫刷。約1分鐘=5\*GB3⑤刷手后用清水沖洗，沖洗時(shí)手指朝上，肘朝下，從手指沖向肘部，將泡沫沖凈。=6\*GB3⑥用消毒毛巾沿手指向肘部的方向順序擦干，擦過(guò)肘部的毛巾不可再加擦手部，手、臂不可觸碰他物，如誤觸他物必須重新刷洗。=7\*GB3⑦用沾滿滅菌王的海綿塊涂抹，順序如同刷手，完畢后，雙手五指微張，保持于胸前半伸位，肘關(guān)節(jié)向后不可過(guò)腋中線，進(jìn)入手術(shù)間穿手術(shù)，戴手套，手、臂不可觸碰他物，如誤觸他物必須重新刷洗。（2）肥皂水并乙醇浸泡法用普通肥皂和水清洗手臂及肘部。用消毒毛刷蘸消毒肥皂水，按以下順序徹底、無(wú)遺漏地刷洗：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2段，特別注意要刷凈指尖、甲溝、指蹼、腕部。兩手臂交替刷洗，每刷洗3分鐘用清水沖洗一次，共3次，總計(jì)10分鐘。刷洗后作沖洗，沖洗時(shí)手指朝上，肘朝下，從手指沖向肘部，須將肥皂沫沖洗干凈。用消毒小毛巾沿手指向肘部的方向順序擦干，擦過(guò)肘部的毛巾不可再加擦手部，手、臂不可觸碰他物，如誤觸他物必須重新刷洗。將雙手至上臂下1/3浸泡在盛70％乙醇的桶內(nèi)，同時(shí)用小毛巾輕輕擦洗5分鐘。手不可觸碰乙醇桶口。浸泡畢，擰干消毒小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干。雙手保持胸前半伸位，進(jìn)入手術(shù)間穿手術(shù)，戴手套。3.穿無(wú)菌手術(shù)衣（1）穿包背式無(wú)菌手術(shù)從器械臺(tái)上取出已消毒的手術(shù)衣，尋找到衣領(lǐng)后，用雙手拇指和食指捏住衣領(lǐng)，提起，輕輕將手術(shù)衣抖開(kāi)，同時(shí)避免與其他物品接觸。將手術(shù)衣略向空中拋起，順勢(shì)將雙手插進(jìn)衣袖內(nèi)，兩臂前伸，由巡回護(hù)士或其他人員從背后協(xié)助穿衣，同時(shí)注意雙手高不要過(guò)肩，低不要過(guò)臍部。此時(shí)尚未戴手套，注意手不能觸及手術(shù)衣的外面，袖口邊緣要蓋于雙手虎口水平的位置上，不能過(guò)長(zhǎng)與過(guò)短，然后戴手套。戴好無(wú)菌手套后，解開(kāi)胸前的衣帶，將后頁(yè)（包背式）衣帶遞給器械護(hù)士（已穿戴好無(wú)菌手術(shù)衣和手套），本人原地轉(zhuǎn)身360度，再?gòu)钠餍底o(hù)士手中接回衣帶與前胸的腰帶打成活結(jié)，并將余下的懸垂下來(lái)的衣帶放入胸前的雙層口袋中。注意穿好手術(shù)衣后，雙手半伸置于胸前，避免觸碰周?chē)娜嘶蛭?，不可將手置于腋下、上舉高過(guò)肩或下垂低過(guò)。（2）穿傳統(tǒng)無(wú)菌手術(shù)衣：從器械臺(tái)上取出已消毒的手術(shù)衣，手提衣領(lǐng)兩端，輕輕將手術(shù)衣抖開(kāi)，注意避免同其他物品接觸。將手術(shù)衣略向空中輕拋，順勢(shì)將兩手插入衣袖中，兩臂前伸，巡回護(hù)士或其他人員從背后協(xié)助穿衣，然后將兩手交叉取起腰帶，手交叉，帶不交叉。以便背后護(hù)士將其系住。注意穿好手術(shù)衣后，雙手半伸置于胸前，避免觸碰周?chē)娜嘶蛭?，不可將手置于腋下、上舉或下垂。三、病人的準(zhǔn)備病人上手術(shù)臺(tái)后，必須再次核對(duì)病人姓名，床號(hào)，年齡，性別，科別，病情左右和所施手術(shù)的種類(lèi)，病變的部位是在左側(cè)還是在右側(cè)等，無(wú)誤后進(jìn)行下述準(zhǔn)備工作。1.手術(shù)病人的體位體位是指病人在手術(shù)臺(tái)上的姿勢(shì)。應(yīng)根據(jù)具體的手術(shù)選擇不同的體位，如腹部手術(shù)常用平臥位，脊柱后路手術(shù)用俯臥位，甲狀腺，頸仰位，肺部手術(shù)，側(cè)臥位，會(huì)陰部手術(shù)先截石位等?？偟陌仓迷瓌t如下：（1）患者要安全舒適，骨性突出處要襯海綿或軟墊，以防壓傷；（2）手術(shù)部位應(yīng)得到充分顯露，并利于術(shù)者操作；（3）呼吸道要通暢，呼吸運(yùn)動(dòng)不能受限；（4）大血管不能受壓，以免影響組織供血和靜脈回流，如肢體需固定時(shí)要加軟墊，不可過(guò)緊；（5）重要的神經(jīng)不能受壓或牽拉損傷，如上肢外展不得超過(guò)90度，以免損傷臂從神經(jīng)；下肢要保護(hù)腓總神經(jīng)不受壓；俯臥位時(shí)小腿要墊高，使足尖自然下垂。2.手術(shù)區(qū)皮膚消毒的方法應(yīng)由助手在手、臂消毒后，尚未穿手術(shù)衣和戴手套之前進(jìn)行，消毒碗應(yīng)采用手托法，消毒鉗應(yīng)建議用大把抓。其步驟為：（1）助手從器械護(hù)士手中接過(guò)裝有浸蘸消毒液紗球的消毒碗與敷料鉗。圈疊瓦的方式建議最初應(yīng)用畫(huà)，等距離切口較遠(yuǎn)的臍部消毒建議應(yīng)用分層疊瓦式。注意臍部的處理；注意消毒的先后順序。（2）第一遍消毒由手術(shù)區(qū)中心開(kāi)始，向周?chē)つw無(wú)遺漏地涂布消毒液，注意消毒液不能浸蘸過(guò)多，以免引起周?chē)つw粘膜的刺激與損傷。建議比第一遍消毒邊緣小1厘米建議比第一遍消毒邊緣小1厘米。（3）待第一遍消毒液晾干后，換敷料鉗以同樣方式涂布消毒液一遍，為第二遍消毒。（4）如為污染或感染傷口，以及肛門(mén)等處的手術(shù)，涂布消毒液由手術(shù)區(qū)周?chē)蛑行?；已接觸污染部位的消毒液紗球不可再返擦清潔處。（5）手不可碰到手術(shù)區(qū)。皮膚消毒完畢，鋪無(wú)菌單，然后雙手再浸泡于洗手消毒液中3分鐘或再涂洗手液一次，范圍同刷手時(shí)略少達(dá)肘上三厘米。（6）皮膚消毒液可用0.5-1％碘伏、0.5％洗必泰碘酊、75％乙醇等。注意面頸部、會(huì)陰部、嬰幼兒、植皮區(qū)等不宜用碘酊消毒，一般用1：1000新潔爾滅酊或1：200洗必泰酊消毒。使用碘酊消毒時(shí)，必須待碘酊液干后用75％乙醇脫碘兩遍。3.手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍應(yīng)至少包括手術(shù)切口周?chē)?5cm的區(qū)域。如手術(shù)時(shí)有延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。4.手術(shù)區(qū)無(wú)菌巾單的鋪放手術(shù)區(qū)皮膚消毒后，由執(zhí)行消毒的醫(yī)師及器械護(hù)士協(xié)同做手術(shù)區(qū)無(wú)菌巾單的鋪放，順序是先鋪無(wú)菌巾（小單、中單），再鋪無(wú)菌單。無(wú)菌巾單的鋪蓋方法因手術(shù)部位而異，但總的原則是要求將病人的全身遮蓋，準(zhǔn)確地顯露出手術(shù)野。一般無(wú)菌手術(shù)切口周?chē)辽僖w有4-6層無(wú)菌巾單。小手術(shù)用消毒巾、小孔巾即可。以腹部手術(shù)為例：需消毒巾4塊，中單2條，剖腹單1條鋪無(wú)菌巾的原則；先鋪臟的一側(cè)或?qū)?cè)，后鋪比較清潔的一側(cè)或者是操作者自己側(cè)。其鋪蓋步驟如下：（1）護(hù)士傳遞第一塊消毒巾(折邊向著助手)；（2）助手接第一塊消毒巾，蓋位切口的下方會(huì)陰處；（3）第2塊消毒巾蓋住切口的對(duì)側(cè)；（4）第3塊消毒巾蓋住切口的上方頭部一側(cè)鋪成功，不可由外側(cè)拉入內(nèi)側(cè)；（5）第4塊消毒巾[折邊對(duì)著洗手洗手護(hù)士]蓋住切口的助手貼身側(cè)；（6）切口部位上、下各鋪中單1條；中單邊緣同形成無(wú)菌術(shù)區(qū)上下小單平行展開(kāi)鋪上。注意；先上，后下；鋪中單時(shí)醫(yī)生和護(hù)士同步，手不可高過(guò)頸，低不過(guò)臍部。（7）由器械護(hù)士最后鋪大單，開(kāi)口正對(duì)切口部位，先向上展開(kāi)，蓋住麻醉架，再向下展開(kāi)，蓋住手術(shù)托盤(pán)及床尾。大單應(yīng)下垂于手術(shù)床平面至少20厘米。外科基本技能操作一、常用外科手術(shù)器械手術(shù)刀分刀柄和刀片兩部分，使用根據(jù)手術(shù)部位和性質(zhì)選擇不同型號(hào)。正確持刀法有：1.持弓式：最常用的執(zhí)刀法，用于切開(kāi)胸、腹、四肢較長(zhǎng)的皮膚及腹直肌前鞘等。2.指壓式：用于堅(jiān)韌的皮膚或肌腱切開(kāi)。3.執(zhí)筆式：適用于輕巧、短距離的精細(xì)操作，如解剖神經(jīng)、血管、腹膜等。4.反挑式：多用于淺部膿腫切開(kāi)排膿。止血鉗分直、彎止血鉗。每種又分為大、中、小及顯微止血鉗。正確使用方法是：拇指和環(huán)指分別插入鉗柄的兩環(huán)，中指放在環(huán)指的前方柄上，手指輕壓在軸節(jié)處，松止血鉗是用拇指和食指持住止血鉗一個(gè)環(huán)口，中指和環(huán)指擋住另一個(gè)環(huán)口，將拇指和無(wú)名指輕輕對(duì)頂一下，并稍作旋開(kāi)動(dòng)作即可。鼠齒鉗：用于夾持較硬韌組織。如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊、胃、腸管等。巾鉗：用來(lái)固定無(wú)菌單。腸鉗：用來(lái)作腸切除及腸吻合時(shí)封閉腸腔。胃鉗：用來(lái)作胃切除及吻合時(shí)封閉胃腔。持針器：用作縫合時(shí)夾持縫針縫合組織，注意與直止血鉗鑒別，止血鉗口為橫齒，持針鉗口為菱形齒。手術(shù)剪：1.組織剪：頭尖，用來(lái)銳性分離，解剖組織，剪切組織。2.線剪：頭圓，剪縫合線及筋膜、關(guān)節(jié)囊等硬韌組織。腸壓板：用于關(guān)腹時(shí)壓于腸管上防止腸管向切口膨出，便于縫合腹膜。（十）手術(shù)鑷：1.有齒鑷：用于夾持皮膚及硬韌組織。如：筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等。2.無(wú)齒鑷：用于夾住組織。（十一）縫合針：1.圓針：針尖端圓柱狀，用于縫合組織。2.角針：針尖端三角形，用于縫合皮膚，關(guān)節(jié)囊。使用時(shí)將縫合針的后1/3處夾于持針器上1/3處。（十二）縫合線：1.絲線：常用1號(hào)，4號(hào)線，7號(hào)2.腸線：縫合婦科臟器、關(guān)節(jié)囊等。3，無(wú)損傷縫合線。4可吸收線，不用拆線，損傷小，易吸收，（十三）拉鉤：1.直角拉鉤：暴露切口周?chē)M織。2.S型拉鉤：暴露腹腔深部組織或牽開(kāi)臟器。3.鞍狀拉鉤：暴露下腹部或較深部組織。二、外科基本操作技能（一）、組織切開(kāi)1.切口選擇的基本原則（1）切口應(yīng)選擇在病變附近，能充分顯露手術(shù)野，直達(dá)手術(shù)區(qū)域，并便于必要時(shí)延長(zhǎng)切口。（2）皮膚切開(kāi)時(shí)應(yīng)盡量與該部位的血管和神經(jīng)路徑相平行，組織損傷少，避免損傷重要的血管和神經(jīng)。（3）愈合后不影響生理功能=1\*GB3①避開(kāi)負(fù)重部位，如手的掌面、足底部和肩部等，以防負(fù)重引起瘢痕疼痛。=2\*GB3②顏面及頸部切口須考慮與皮紋是否一致，以減少愈膈后的瘢痕。=3\*GB3③避免縱開(kāi)切口超過(guò)關(guān)節(jié)，遇關(guān)節(jié)手術(shù)可作橫切口或S形切口，以免瘢痕攣縮而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)（4）切開(kāi)操作簡(jiǎn)單，經(jīng)過(guò)的組織層次少，縫合切口所需時(shí)間短。2.皮膚切開(kāi)注意事項(xiàng)（1）切口大小應(yīng)以方便手術(shù)操作為原則。切口過(guò)大造成不必要的組織損傷；切口過(guò)小會(huì)影響手術(shù)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，故在術(shù)前應(yīng)作好手術(shù)切口的設(shè)計(jì)。（2）切開(kāi)時(shí)用力要適當(dāng)，手術(shù)刀刃須與皮膚垂直，以防斜切，以免縫合時(shí)不易完全對(duì)合。（3）切開(kāi)力求一次完成，避免中途起刀再切，特別是在同一平面上多次切開(kāi)，可造成切緣水整齊和過(guò)多損傷組織。電刀切割時(shí)，不可在一點(diǎn)上燒灼過(guò)久，以免灼傷皮緣。（4）應(yīng)按解剖學(xué)層次切開(kāi)，并保持切口從外到內(nèi)大小一致。3.皮膚及軟組織切開(kāi)皮膚切開(kāi)時(shí)，手術(shù)者右手執(zhí)刀，左手拇指和示指分開(kāi)，固定并繃緊切口上端兩側(cè)的皮膚（較大切口由手術(shù)者分別用左手壓在切口兩旁或切口上、下極將皮膚固定）；手術(shù)刀的刀腹與皮膚垂直，防止斜切。刀切入皮膚后以刀腹繼續(xù)切開(kāi)（即刀尖與皮面成45度斜角），達(dá)到預(yù)計(jì)之皮膚切口終點(diǎn)時(shí)又將刀漸豎起呈垂直狀態(tài)而終止，這樣可避免切口兩端呈斜坡形狀。切開(kāi)時(shí)要掌握用刀力量，力求一次切開(kāi)全層皮膚，使切口呈線狀，切口邊緣平滑，盡量避免多次反復(fù)切割導(dǎo)致切口邊緣呈“鋸齒狀”而影響愈合。皮下組織可與皮膚同時(shí)切開(kāi)。若皮下組織切開(kāi)長(zhǎng)度較皮膚切口為短，則可用剪刀剪開(kāi)。切開(kāi)皮膚和皮下組織后，隨即用手術(shù)巾保護(hù)切口周?chē)つw，以減少在手術(shù)操作時(shí)，器械和手同皮膚的接觸機(jī)會(huì)，從而避免帶入細(xì)菌。皮膚及皮下組織切開(kāi)后，按解剖學(xué)層次依次切開(kāi)，注意防止損傷主要神經(jīng)、血管及深部組織器官，如切開(kāi)腹膜時(shí)要防止損傷腹腔內(nèi)臟器。如果用高頻電刀作皮膚及軟組織切開(kāi)，要先用手術(shù)刀切開(kāi)皮膚3mm深，擦去血液，再改用電刀切割，這樣不會(huì)損傷皮緣。對(duì)直徑<2mm的小血管可直接切割，不需要用電凝止血；>2mm的小血管，可先在預(yù)定要切割的兩邊組織電凝后再切斷。用電刀切割時(shí)，輸出強(qiáng)度均不能過(guò)大，以盡量減輕組織損傷。4.管腔切開(kāi)作胃、腸、膽管和輸尿管等管腔切開(kāi)時(shí)，因管腔內(nèi)可能存在污染物或感染性液體，須用紗布保護(hù)準(zhǔn)備切開(kāi)臟器或組織部位的四周，在擬作切口的兩側(cè)各縫一牽引線并保持張力，逐層用手術(shù)刀或電刀切開(kāi)，出血點(diǎn)用細(xì)絲線結(jié)扎或電凝止血?？蛇吳虚_(kāi)，邊由助手用吸引器吸出腔內(nèi)液體以免手術(shù)野污染。5.常用切口及切口選擇（參考）（1）科赫氏衣領(lǐng)狀切口（甲狀腺）在頸上1～2cm處做弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外緣，切開(kāi)皮下組織與頸闊肌，結(jié)扎表面的靜脈，橫向切斷頸直肌。（2）肋緣切口（右側(cè)：膽囊、膽管；左側(cè)：脾、食管裂乳疝、胃）在肋弓下2～3橫指處做皮膚切口，切開(kāi)脂肪組織后，斜向切斷腹直肌前鞘及腹直肌肌纖維，鈍性分離腹內(nèi)肌，切開(kāi)腹直肌后鞘與腹膜。（3）上腹正中切口（胃、十二指腸、胰）切口位于劍突與臍之間，縱向切開(kāi)白線，且鈍性拉鉤拉開(kāi)肌肉，切開(kāi)腹橫筋膜和腹膜。（4）下腹正中切口（子宮、附件、膀胱、腸梗阻）切口位于臍與恥骨聯(lián)合之間，縱向切開(kāi)白線，切開(kāi)腹橫筋膜和腹膜。（5）上腹正中旁切口（右側(cè)）（胃、十二指腸、胰）切口位于正中線旁2～3橫指處，切口長(zhǎng)度應(yīng)與手術(shù)要求相適應(yīng)，切開(kāi)皮下組織后切開(kāi)腹直肌前鞘，用鈍性拉鉤拉開(kāi)腹直肌，切開(kāi)腹直肌后鞘與腹膜。（6）下腹正中旁切口（結(jié)腸、骨盆）切口位于正中線旁2～3橫指處，切開(kāi)皮下組織后切開(kāi)腹直肌前鞘，用鈍性拉鉤拉開(kāi)腹直肌，切開(kāi)腹直肌后鞘與腹膜。（7）上腹經(jīng)腹直肌切口（右側(cè)）（幽門(mén)肌切開(kāi)術(shù)、十二指腸閉鎖、十二指腸狹窄）切口位于腹直肌中間，切開(kāi)皮下組織，縱向切開(kāi)腹直肌前鞘，沿肌纖維方向鈍性分離腹直肌，切開(kāi)腹直肌后鞘與腹膜。（8）下腹腹直肌旁切口（右側(cè)）（闌尾、腸套疊、結(jié)腸部分切除術(shù)）切口平行于腹直肌外側(cè)緣中間，根據(jù)腹壁的厚度，切口長(zhǎng)度為6～12cm，切開(kāi)脂肪組織及腹直肌前緣，切開(kāi)腹直肌后鞘與腹膜。（9）下腹十字切口（右側(cè)）（闌尾）皮膚切口或直接橫于髂前棘，或斜于髂前棘中間約2橫指處，切開(kāi)腹外斜肌肌腱膜，用鈍性拉鉤拉開(kāi)肌肉，用鈍器縱向分離腹內(nèi)斜肌，用一拉鉤拉著里面的和橫的肌纖維，斜向切開(kāi)腹膜。（10）克爾氏切口（膽囊、膽管）切口始于劍突下方向臍延伸5～7cm后向右平行于肋弓延長(zhǎng)，切開(kāi)白線，然后斜向切開(kāi)腹直肌鞘及肌肉，再切開(kāi)腹膜。（11）上腹橫切口（肝切除、主動(dòng)脈雙股動(dòng)脈分流術(shù)）在上腹部劍突與臍之間約中間的位置做弧形橫切口，橫向切開(kāi)兩條腹直肌，切開(kāi)腹直肌鞘與腹膜。（12）下腹部橫切口，普法南施蒂耳氏（腱膜十字）切口（子宮、卵巢、輸卵管）在下腹部平行于恥骨做弧形切口，其位置約在恥骨上約2～3cm處，橫向切開(kāi)腹直肌前鞘，切開(kāi)兩條腹直肌之間的組織，切開(kāi)腹膜。（13）臍切口（臍疝）圍繞臍左側(cè)做一個(gè)半圓形切口，暴露出腹直肌鞘及臍囊。（14）腹肌溝切口（腹肌溝疝、股疝）皮膚切口位于腹股溝韌帶之上約1橫指處，切開(kāi)皮膚與皮下組織直至筋膜，拉開(kāi)創(chuàng)口暴露出筋膜，在皮下組織中有一表層結(jié)蒂組織層（即坎珀?duì)柺辖钅ぃ┩ǔＴ谑状吻虚_(kāi)時(shí)此筋膜被一起切開(kāi)，在表層結(jié)蒂組織層與深層結(jié)蒂層（斯卡帕氏筋膜）之間，有腹壁下動(dòng)脈和靜脈（在上層）以及陰部外動(dòng)脈與靜脈（在下層），上述血管都需結(jié)扎，腹外斜肌腱膜構(gòu)成腹股溝管的前壁。精索沿肌肉層與腱膜層之下，外腹膜溝環(huán)旁通過(guò)。在肌肉層之間，沿精索表面有髂腹股溝神經(jīng)通過(guò)。一定要順肌纖維方向切開(kāi)腱膜。（15）前外側(cè)胸廓切開(kāi)術(shù)（胸內(nèi)心按摩、肺部手術(shù)、食管切除術(shù)）皮膚切口從乳頭線直至后腋線。為進(jìn)行胸內(nèi)心按摩，切口應(yīng)在左胸第4肋間，為進(jìn)行肺部手術(shù)，切口應(yīng)在左肺或右肺的第5或第6肋間。肋間腔打開(kāi)后應(yīng)上分肋器（肋骨牽開(kāi)器？）摘自《簡(jiǎn)明外科手術(shù)手冊(cè)》（德）G·哈姆森著（二）、分離：有兩種方法，=1\*GB3①銳性分離：用手術(shù)刀或剪在直視和辨明解剖關(guān)系、組織結(jié)構(gòu)的條件下做細(xì)致的切開(kāi)與剪開(kāi)。=2\*GB3②鈍性分離：用血管鉗，手術(shù)刀柄，手指和紗布等對(duì)疏松結(jié)締組織、臟器間隙或良性腫瘤的包膜外組織進(jìn)行分離。操作忌粗暴，防止重要組織結(jié)構(gòu)的損傷和撕裂。（三）、止血方法：=1\*GB3①壓迫止血。=2\*GB3②鉗夾止血。=3\*GB3③結(jié)扎止血。=4\*GB3④添塞止血。=5\*GB3⑤其它：電凝止血、骨臘（用于骨斷端止血）。局部藥物止血、銀夾（用于腦內(nèi)小血管的止血）、激光。（四）、打結(jié)：=1\*GB3①打結(jié)的種類(lèi)：方結(jié)：由方向相反的兩個(gè)線扣組成。三重結(jié)：在方結(jié)的基礎(chǔ)上再加上一個(gè)線扣。外科結(jié)：將第一個(gè)線扣重繞兩次，然后打第二個(gè)線扣。=2\*GB3②打結(jié)的方法：?jiǎn)问执蚪Y(jié)，雙手打結(jié)，持鉗打結(jié)法。=3\*GB3③打結(jié)注意點(diǎn)：（1）打結(jié)線扣收緊時(shí)要求雙手和結(jié)扎點(diǎn)成一條直線，雙手力量相等。（2）打第二結(jié)時(shí)第一結(jié)不能松。（五）、縫合和吻合（空腔臟器、各種管道和血管做銜接性縫合稱(chēng)吻合）?？p合時(shí)注意事項(xiàng)：=1\*GB3①縫合針應(yīng)垂直進(jìn)針，徹底止血，按層次縫合，不留有死腔。=2\*GB3②縫線松緊不宜過(guò)緊或過(guò)松。=3\*GB3③縫合皮膚時(shí)針距以1~1.5cm進(jìn)出針距切口的邊緣的距離為0.5-1cm。=4\*GB3④切口張力過(guò)大，須做減張縫合，縫合方法，以粗絲線穿過(guò)腹膜外各層組織一并縫合，針距為3cm，邊距2~4cm，縫線外應(yīng)套一橡皮管?；镜目p合方法：（1）單純對(duì)合縫合法：間斷式和連續(xù)式。間斷式可分為結(jié)節(jié)縫合法和8字縫合法，連續(xù)縫合法可分為連續(xù)縫合和連續(xù)交鎖縫合。（2）內(nèi)翻縫合法連續(xù)內(nèi)翻縫合、間斷內(nèi)翻縫合，荷包縫合法。（3）外翻縫合法，又稱(chēng)褥式縫合法。實(shí)物練習(xí)一、離體豬肉切開(kāi)縫合練習(xí)1.復(fù)習(xí)相關(guān)縫合法：（1）單純對(duì)合縫合法：間斷縫合法、連續(xù)縫合法、連續(xù)鎖邊縫合法、“８”字縫合法（2）常用外翻縫合法：間斷垂直褥式外翻縫合法、間斷水平褥式外翻縫合法（3）常用內(nèi)翻縫合法：漿肌層連續(xù)內(nèi)翻縫合法、漿肌層間斷內(nèi)翻縫合法、荷包縫合法2.切剪開(kāi)、鉗夾止血3.縫合方法練習(xí)：注意進(jìn)針、出針、針距、邊距、深度、縫線張力4.打結(jié)5.剪線、拆線二、離體豬腸端-端吻合術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1、認(rèn)識(shí)腸壁的解剖關(guān)系2、熟悉腸道吻合的基本方法和操作步驟。（一）操作步驟1、熟悉腸壁的組成：粘膜層、粘膜下層，平滑肌層、漿膜層；確認(rèn)腸壁的系膜緣和對(duì)系膜緣。2、用兩把腸鉗同向夾持一段長(zhǎng)15-20cm的離體腸管，兩把腸鉗間的距離為6-8cm，于腸鉗之間的腸管中點(diǎn)用直組織剪剪斷腸管，助手扶腸鉗將分開(kāi)的兩段腸管原位靠攏對(duì)齊即為系膜緣對(duì)系膜緣，勿使腸管扭轉(zhuǎn)。腸管的吻合有多種縫合方式，不同縫合方式的區(qū)別主要在于縫合層次的不同，但對(duì)縫合的共同要求是吻合處腸壁應(yīng)保持內(nèi)翻，漿膜與漿膜對(duì)合，防止腸粘膜外翻而影響吻合口的愈合。以下介紹常用的兩層縫合法，全層間斷內(nèi)翻縫合加上漿肌層間斷內(nèi)翻縫合。3、縫合牽引線分別在兩段腸管的系膜緣和對(duì)系膜緣，距斷端約0.5cm處，用1號(hào)絲線穿過(guò)兩腸壁的漿肌層對(duì)合縫合一針支持線，打結(jié)固定兩段腸管，作為定位和牽引用。4、后壁全層間斷內(nèi)翻縫合由腸腔的一側(cè)開(kāi)始，用縫合針從一側(cè)腸壁的粘膜層穿入，漿肌層穿出，再?gòu)膶?duì)側(cè)腸壁的漿肌層穿入，粘膜層穿出，結(jié)扎縫合線，線結(jié)打在腸腔內(nèi)面，同樣的方法縫合完后壁，縫針的邊距和針距以0.3cm為宜。后壁的縫合也可采用單純連續(xù)全層縫合法，縫針先穿過(guò)兩斷端腸管的全層，結(jié)扎一次，然后連續(xù)縫合完后壁，再結(jié)扎線尾，此法縫針的邊距和針距均為0.2-0.3cm；或者采用連續(xù)的鎖邊式縫合，縫針開(kāi)始與結(jié)束的方法與單純連續(xù)縫合法相同，其余的每一針均從前一針的線袢內(nèi)穿出。5、前壁全層間斷內(nèi)翻縫合縫針由一側(cè)腸壁的粘膜穿入，漿膜穿出，再?gòu)膶?duì)側(cè)腸壁的漿膜穿入，粘膜穿出，縫合線打結(jié)于腸腔內(nèi)。漿膜進(jìn)出針點(diǎn)距離腸管切緣紙頭0.3cm，粘膜面的進(jìn)出針點(diǎn)應(yīng)稍近切緣，使?jié){膜多縫，粘膜少縫，以便粘膜面對(duì)攏而漿膜面內(nèi)翻，有利于吻合口的愈合。同樣方法縫合第二針，針距以0.3cm為宜，結(jié)扎第二針縫線之前剪去上一針縫線。結(jié)扎時(shí)助手還要配合將腸壁的邊緣內(nèi)翻，使之翻入腸腔而達(dá)到腸壁邊緣內(nèi)翻的目的。另外，其他較常用的前壁縫合方法為全層連續(xù)縫合或全層連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合，即Connell縫合。6、前、后壁漿肌層間斷內(nèi)翻縫合完成前后壁全層縫合以且松開(kāi)腸鉗。作前壁漿肌層縫合，較常采用的是間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法（Lembert縫合）?？p針距第一層縫線外緣0.5cm處刺入，經(jīng)粘膜下層潛行，距第一層縫線外緣約0.2cm處穿出，然后至對(duì)側(cè)距第一層縫線外緣約0.2cm處刺入，經(jīng)粘膜下層潛行，距第一層縫線外緣0.5cm處穿出，結(jié)扎縫線，腸壁漿肌層自然對(duì)合內(nèi)翻。繼續(xù)縫合下一針，針距0.3-0.4cm。前壁縫合完畢后，將腸管翻面使后壁朝上，以同樣方法不平褥式內(nèi)翻縫合法（Cushing縫合）。另外，腸管的吻合也可先縫合吻合口后壁漿肌層，繼面作后壁全層的內(nèi)翻縫合，然后完成前壁全層的內(nèi)翻縫合，最后作吻合口前壁的漿肌層縫合。7、檢查吻合口用手輕輕擠壓兩端腸管，觀察吻合口有無(wú)滲漏，如有滲漏可加縫補(bǔ)針。用拇指和示指輕輕對(duì)指擠捏吻合口，檢查吻合口是否暢通及其直徑大小，以能夠通過(guò)拇指末切為宜。（二）注意事項(xiàng)1、腸吻合前要檢查腸管的走向，防止腸管在扭曲的情況下作吻合。2、漿肌層縫合必須包含粘膜下層，因?yàn)榇蟛糠帜c管張力位于此處，但進(jìn)針不能過(guò)深以免縫合針穿透腸壁。3、不同的腸吻合方法均要求做到吻合處腸壁內(nèi)翻和漿膜對(duì)合。當(dāng)內(nèi)翻縫合拉緊縫合線時(shí)，應(yīng)將粘膜準(zhǔn)確翻入腸腔內(nèi)，否則粘膜外翻交影響吻合口的的愈合；要使?jié){膜面對(duì)合準(zhǔn)確。吻合的腸壁間不應(yīng)有脂肪或其他組織。打結(jié)考核要求：?jiǎn)问纸Y(jié)、方結(jié)、每分鐘30個(gè)方結(jié)為滿分要求有方向、速度、質(zhì)量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)示教（狗）一（狗后肢）靜脈切開(kāi)置管術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1.掌握狗后肢靜脈切開(kāi)置管術(shù)的手術(shù)操作方法。2.熟悉血管的基本處理方法。3.熟悉靜脈輸液裝置的安置和使用。（一）、操作步驟1.麻醉后將動(dòng)物綁扎固定于手術(shù)臺(tái)上，剃除一側(cè)后腿根部的毛，碘酒、酒精消毒或碘伏消毒。2.切口選擇及靜脈顯露狗的后肢靜脈較粗，尤其是后肢腹側(cè)的靜脈易于顯露，因而后肢是較為理想的靜脈切開(kāi)部位。在后肢根部的腹面捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)，作一與其平行或垂直的皮膚切口，長(zhǎng)約3cm。3.血管的分離（1）左手持有齒鑷提起切口一側(cè)的皮膚，右手用蚊式血管鉗和組織剪鈍銳結(jié)合仔細(xì)分離皮下筋膜組織，即可顯露股動(dòng)、靜脈，通常情況下股靜脈位于股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。（2）在股靜脈兩側(cè)用蚊式血管鉗鈍性分離周?chē)M織，遇匯入股靜脈的分支靜脈，則需結(jié)扎剪斷，以保持單根血管的通暢。（3）用蚊式血管鉗尖經(jīng)血管后方輕輕插入，同時(shí)沿靜脈縱軸游離出長(zhǎng)約1.5-2cm的一段靜脈血管。4.血管帶線經(jīng)靜脈后方引出兩條1號(hào)絲線，使兩條帶線相距1.5cm。5.血管結(jié)扎與牽引將靜脈遠(yuǎn)心端帶線結(jié)扎阻斷靜脈回流，暫不剪線以作牽引用；近心端帶線暫不結(jié)扎，輕輕牽引阻止血液倒流。6.靜脈切開(kāi)置管（1）助手牽拉近心端絲線，術(shù)者左手牽拉遠(yuǎn)心端絲線，右手持眼科剪在兩根牽引線之間的靜脈前壁橫行剪開(kāi)一“V”形小口，小口橫徑約為靜脈周徑的1/3。（2）助手用眼科鑷提起靜脈小口的近心側(cè)血管前壁，術(shù)者將細(xì)導(dǎo)管斜面朝向靜脈后壁，對(duì)準(zhǔn)靜脈小切口，將細(xì)導(dǎo)管插入靜脈管腔內(nèi)。確認(rèn)進(jìn)入血管后，可放松近心端牽引線，將細(xì)導(dǎo)管再繼續(xù)向前插入5-6cm。7.導(dǎo)管的留置固定開(kāi)放輸液器，確定輸入管道通暢后，結(jié)扎近心端牽引絲線以固定置入靜脈內(nèi)的導(dǎo)管。距線結(jié)0.2-0.3cm剪除兩端的牽引線。8.碘酒和酒精（或碘伏）消毒皮膚切口，1號(hào)絲線間斷縫合皮下組織和皮膚，利用一針皮膚縫線再繞細(xì)導(dǎo)管結(jié)扎加強(qiáng)固定，傷口無(wú)菌包扎。用膠布將輸液管固定在肢體上。（二）注意事項(xiàng)1.導(dǎo)管的前端斜面不可太尖，以免穿破血管壁。2.導(dǎo)管插入靜脈后應(yīng)立即開(kāi)放輸液通道，以防血液倒流或血栓形成，堵塞輸液導(dǎo)管。3.導(dǎo)管切勿插入靜脈壁的夾層中。4.插入導(dǎo)管時(shí)一定要避免將空氣帶入血管內(nèi)，以防空氣栓塞。5.導(dǎo)管的保留方法導(dǎo)管有時(shí)需要保留，便于以后輸液。有兩種方法可以保持輸液管道的暢通。一種方法是將全天的輸液量統(tǒng)籌安排，維持24小時(shí)緩慢滴注；或是將大部分液體正常滴注，留少部分液體緩慢滴注，以維持管道通暢。二是在較長(zhǎng)時(shí)間不輸液的情況下，用低濃度的肝素鹽水充滿輸液導(dǎo)管內(nèi)，防止血液凝固，如無(wú)禁忌，可以不定期地向管道內(nèi)注入少量肝素鹽水，保持管道通暢。6.術(shù)后仔細(xì)檢查輸液是否通暢，插管局部是否有液體漏出或消腫。拔管時(shí)只需剪斷皮膚上的固定縫線，輕輕抽出輸液導(dǎo)管，局部加壓包扎，以防出血。輸液過(guò)程中，一量發(fā)生靜脈炎或液體外溢，應(yīng)立即拔管。（三）思考題1.靜脈切開(kāi)適用于什么情況？2.常用的切開(kāi)部位有哪些？3.切開(kāi)時(shí)的注意事項(xiàng)有哪些？二、闌尾（狗盲腸）切除術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1.強(qiáng)化訓(xùn)練無(wú)菌操作技術(shù)2.學(xué)習(xí)開(kāi)腹和關(guān)腹的手術(shù)操作方法3.熟練切開(kāi)、止血、結(jié)扎、縫合和學(xué)會(huì)荷包縫合（一）操作步驟（狗的盲腸切除）1.腹腔麻醉成功后將動(dòng)物仰臥平放和綁縛在手術(shù)臺(tái)上，剃去腹部的毛。用2.5%碘酊和75%的酒精常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，用布巾鉗固定，加蓋孔巾和剖腹巾。2.取右上腹經(jīng)腹直肌切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織長(zhǎng)約10cm，顯露腹直肌外鞘，出血點(diǎn)用血管鉗鉗夾和1號(hào)絲線結(jié)扎止血。切口兩側(cè)墊好消毒巾并用布巾鉗固定，避免皮膚毛囊的細(xì)菌污染切口。在腹直肌外鞘作一個(gè)上切口，用中號(hào)血管鉗將其與腹直肌分離，并用剪刀向上、下延伸剪開(kāi)，使之與皮膚切口等長(zhǎng)。如選用家兔為實(shí)習(xí)動(dòng)物，則開(kāi)腹腔較為簡(jiǎn)單，皮下出血也較少，可以用手術(shù)刀一直切至腹膜層。3.沿腹直肌的肌纖維方向用刀柄將其分開(kāi)，出血點(diǎn)逐一結(jié)扎。暴露腹直肌內(nèi)鞘及腹膜。4.用兩把血管鉗沿橫軸線對(duì)向交替鉗夾提起內(nèi)鞘和腹膜，檢查確定沒(méi)有內(nèi)臟衩鉗夾時(shí)，用手術(shù)刀切開(kāi)一小口，術(shù)者和第一助手各持一把彎血管鉗夾持對(duì)側(cè)腹膜切口邊緣，將其提起，用組織剪縱向剪開(kāi)腹膜，剪開(kāi)腹膜時(shí)，可用長(zhǎng)鑷子或左手示指和中指插入腹腔，沿切口平行方向?qū)?nèi)臟向深面推擠，以免在用剪刀于鑷子臂間或指間剪開(kāi)時(shí)損傷內(nèi)臟。5.護(hù)皮術(shù)者左手托著護(hù)皮巾伸入腹腔，手背下壓內(nèi)臟，使護(hù)皮巾邊緣靠近對(duì)側(cè)切緣，右手用有齒鑷提起腹膜及內(nèi)鞘，助手左手持有齒鑷夾持護(hù)皮巾邊緣并使之靠近腹膜和內(nèi)鞘，右手用腹膜鉗將護(hù)皮巾邊緣固定于腹膜和內(nèi)鞘上，助手與術(shù)者交換動(dòng)作同法完成另一側(cè)的護(hù)皮，以避免腹腔內(nèi)的液體污染皮下組織導(dǎo)致切口感染。6.顯露盲腸胃打開(kāi)腹腔后用腹腔拉鉤將右側(cè)腹壁切緣拉向右側(cè)，顯露右上腹尋找盲腸（狗盲腸類(lèi)似于人體闌尾）。盲腸位于右上腹偏中，在肋與脊柱之間，十二指腸和胰腺右支的腹側(cè)，回腸與結(jié)腸的交界處，長(zhǎng)約15cm，呈卷曲狀，藉系膜與回腸相連，其頸部變細(xì)，近端開(kāi)口于結(jié)腸的起始部，遠(yuǎn)端呈逐漸變尖的盲端，多呈淡藍(lán)色。尋找盲腸的方法：將大網(wǎng)膜上翻并拉向左上方，在其基部腹腔找尋盲腸。將右上腹最外側(cè)緊靠側(cè)壁的一段自頭端向尾端走行的的十二指腸提起，提到一定的程度時(shí)即可見(jiàn)到盲腸位于十二指腸環(huán)內(nèi)胰腺右支的腹面。如果不能迅速找到十二指腸，則可順著胃的幽門(mén)竇將十二指腸提出即可找到盲腸。7.分離、結(jié)扎盲腸的系膜和血管找到盲腸后，用血管鉗夾信盲腸系膜邊緣，提盲腸，拉出到腹腔外面，充分暴露整個(gè)盲腸及其周?chē)慕Y(jié)構(gòu)，周?chē)名}水紗布?jí)|好保護(hù)組織，從盲腸系膜的遠(yuǎn)端開(kāi)始用血管鉗分次穿破、鉗夾、切斷和結(jié)扎系膜，在遠(yuǎn)側(cè)血管鉗的內(nèi)主可用絲線貫穿縫扎，以控制出血。分離系膜時(shí)應(yīng)盡量靠近盲腸，避免損傷回腸的血供，也可先在盲腸的基部分別分離盲腸的內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈，各夾兩把血管鉗，離斷縫扎，再將盲腸系膜的內(nèi)外側(cè)漿膜仔細(xì)剪開(kāi)，這樣就可以使盲腸與回腸之間的連接距離變寬，使分次分離結(jié)扎盲腸系膜比較方便。在作家兔蚓突切除時(shí)，因其蚓突系膜較為游離，所以提起蚓突后很容易逐一分離結(jié)扎系膜血管。8.結(jié)扎盲腸及荷包縫合于盲腸根部先用直血管鉗輕輕鉗夾擠壓，再用7號(hào)線線在壓痕處結(jié)扎，用蚊式血管鉗夾住線結(jié)后剪去多余的線尾。在縛線近側(cè)0.5-1cm處用細(xì)絲線環(huán)繞盲腸作盲腸漿肌層的荷包縫合。作荷包縫合時(shí)縫針只穿透漿膜層和肌層，而不穿透腸腔，同時(shí)宜將荷包縫合在結(jié)腸上，使荷包一側(cè)的邊緣恰好位于結(jié)腸與回腸交界處，以防殘端包埋后阻塞回腸通道。9.切除盲腸盲腸周?chē)脻窦啿級(jí)|好，以免切除盲腸時(shí)其內(nèi)容物流入腹腔和涂擦石炭酸時(shí)濺到他處。在縛線遠(yuǎn)側(cè)0.3-0.5cm處用有齒血管鉗或普通的直血管鉗鉗夾盲腸，緊貼直血管鉗用手術(shù)刀切除盲腸。盲腸殘端順次用棉簽蘸純石炭酸、70%酒精和鹽水涂擦消毒和破壞盲腸殘端粘膜，以防止術(shù)后因粘膜繼續(xù)分泌液體而形成局限性積液（注意：石炭酸涂于殘端粘膜內(nèi)面，切勿濺到他處引起組織壞死；酒精和鹽水則由殘端周邊向中心涂擦）。10.埋入殘端術(shù)者一手將來(lái)持盲腸縛線線結(jié)的蚊式血管鉗向荷包內(nèi)推進(jìn)，另一手用長(zhǎng)鑷子將荷包旁邊的結(jié)腸提起使盲腸的殘端埋入荷包內(nèi)，助手邊提線尾邊收緊荷包口，結(jié)扎荷包縫線。必要時(shí)可外加漿肌層“8”字縫合一針將荷包縫線線結(jié)再包埋一次。11.取出腹腔內(nèi)手術(shù)用物，清理腹腔，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、紗布、針線無(wú)誤（與術(shù)前對(duì)數(shù)）后，用4號(hào)絲線作單純間斷或連續(xù)縫合腹膜及內(nèi)鞘，間斷縫合腹直肌外鞘，1號(hào)絲線間斷縫合皮下組織及皮膚，消毒并蓋以無(wú)菌下下敷料，術(shù)畢。（二）注意事項(xiàng)1.在切開(kāi)腹膜時(shí)，應(yīng)用手術(shù)鑷或彎血管鉗將腹膜提起，使腹膜與內(nèi)臟分開(kāi)，以免切開(kāi)腹膜的同時(shí)損傷內(nèi)臟。2.在尋找盲腸有困難時(shí)，可將動(dòng)物胃和十二指腸提起，盲腸即位于十二指腸環(huán)內(nèi)。3.盲腸系膜可作雙重結(jié)所或貫穿縫扎，以免出血影響手術(shù)操作。4.荷包縫合的大小以剛好包埋盲腸殘端為宜。5.收緊荷包縫線時(shí)要求術(shù)者和助手密切配合，在術(shù)者將盲腸殘端塞入內(nèi)翻的同時(shí)，由助手逐漸收緊荷包縫線打結(jié)。（三）思考題1.闌尾切除術(shù)的適應(yīng)證是什么？2.切開(kāi)腹膜前應(yīng)注意哪些？3.闌尾系膜和動(dòng)脈的處理應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？三、小腸部分切除、腸端-端吻合術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1.學(xué)習(xí)在活體動(dòng)物上做腸切除及腸吻合的基本操作方法。2.掌握活體動(dòng)物的腸端端吻合法。（一）操作步驟1.麻醉、妥善固定動(dòng)物，剃去腹壁的毛，常規(guī)消毒、鋪單2.開(kāi)腹：取中腹部正中切口或右（左）旁正中切口及右（左）側(cè)經(jīng)腹直肌切口，逐層切開(kāi)，入腹。3.腸切除（1）入腹后將準(zhǔn)備切除的小腸托出腹腔外，用鹽水紗墊包繞在切除腸段的四周組織，隔開(kāi)要切除的腸段和周?chē)M織。（2）游離腸系膜，切除腸管。將預(yù)定要切除腸管的腸系膜做扇形切開(kāi)，按血供方向，呈“V”形用止血鉗鉗夾，切斷并結(jié)扎一面的腸系膜及其血管，血管近端應(yīng)雙重結(jié)扎或縫扎加結(jié)扎，同法處理另一面，然后切斷系膜。在不腸預(yù)定切斷處，緊貼腸壁向兩保留端分離系膜1cm，分于兩端預(yù)定切斷線的保留側(cè)5cm處和去除分別放置腸鉗及有齒直血管鉗，有齒止血鉗鉗身向保留端的對(duì)系膜緣傾斜，與腸管縱軸呈60。，在病變腸管下墊無(wú)菌干紗布，分別在兩側(cè)的腸鉗和有齒止血鉗之間，緊貼有齒止血鉗切斷并移去病變腸管，勿使全民所有內(nèi)容物污染手術(shù)野，保留的斷端用碘伏溶液涂擦腸腔內(nèi)。4.腸吻合：腸部分切除后兩斷端必須吻合，以恢復(fù)腸道的連續(xù)性，保持通暢。（1）端端吻合：吻合過(guò)程詳見(jiàn)第八章。吻合完畢后，用1號(hào)絲線間斷縫合腸系膜切緣，關(guān)閉裂孔，然后檢查吻合口的通暢及是否有滲漏。（2）端側(cè)吻合：切除腸管后，一般以近段腸管斷端對(duì)遠(yuǎn)段管側(cè)壁，依據(jù)近端腸管粗細(xì)，將遠(yuǎn)段腸管的對(duì)系膜側(cè)腸壁沿腸腸管縱軸全層切開(kāi)相應(yīng)長(zhǎng)度，將兩口靠攏，兩端各縫一針牽引線，一般按后壁漿肌層、后壁全層、前壁全層、前壁漿肌層的順序進(jìn)行吻合，也可先行前后壁的全層縫合，然后再行漿肌層縫合，最后關(guān)閉系膜間裂孔。（3）側(cè)側(cè)吻合：臨床上有兩種情況，一種為小腸切除后按側(cè)側(cè)吻合法進(jìn)行腸道重建，加一種為短路手術(shù)，不需切斷小腸，將病變梗阻近端與遠(yuǎn)端腸管直接側(cè)側(cè)吻合，繞過(guò)梗阻，恢復(fù)通暢。以后者常見(jiàn)。前者是切除腸管后，將兩殘端腸管全層間斷縫合關(guān)閉，再行漿肌層縫合包埋兩斷端。將兩斷端按腸管蠕動(dòng)方向重疊靠攏，采用先縫后壁漿肌層，然后切開(kāi)吻合口，再縫后壁全層，然后縫前壁全層，最后縫前壁漿肌層。具體方法是先在對(duì)系膜緣將兩腸壁漿肌層行間斷縫合6-8cm長(zhǎng)度，距此縫合線0.5cm左右沿腸管縱軸方向切開(kāi)兩側(cè)腸壁全層4-6cm，清除腸內(nèi)容物后，采用單純間斷縫合或鎖邊式連續(xù)縫合法縫合后壁全層，用單純間斷內(nèi)翻或連續(xù)水平褥式內(nèi)翻全層縫合法縫合前壁全層，間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法包埋前壁肌層，吻合完畢后，關(guān)閉系膜裂孔。5.檢查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布，器械無(wú)誤，逐層關(guān)閉腹腔。（二）操作中注意事項(xiàng)1.注意術(shù)中無(wú)菌操作2.吻合腸管要有足夠的長(zhǎng)度以保證吻合在無(wú)張力的條件下進(jìn)行。3.保證吻合口有良好的血液供應(yīng)。4.縫合時(shí)注意針間距、邊距及打結(jié)的松緊度要恰當(dāng)。5.腸壁內(nèi)翻不可過(guò)多，否則易致吻合口狹窄。（三）思考題1.腸切除的適應(yīng)證有哪些？2.為什么切開(kāi)腸管前保護(hù)周?chē)M織？3.腸吻合的方法有哪些？各適用于哪些情況？四、胃大部切除術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1.綜合練習(xí)外科基本操作。2.掌握狗胃大部切除術(shù)的操作步驟。（一）操作步驟1.麻醉、固定、備皮。2.手術(shù)步驟（1）切口：劍突與臍之間的上腹部正中切口。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹白線、腹膜前脂肪和腹膜。（2）腹腔探查：手術(shù)人員洗手，探查腹腔，觀察胃及其相鄰器官解剖。狗的胃底和胃體較大，幾乎呈圓形；幽門(mén)部較小，呈圓筒狀。胃大彎比胃小彎約長(zhǎng)4倍。十二指腸位于肝下。胃和十二指腸的血供與人體相似。（3）切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶：牽開(kāi)器顯露手術(shù)視野。術(shù)者手襯濕紗布?jí)|，向上提胃體，助手同時(shí)將橫結(jié)腸向下?tīng)坷?，在右?cè)胃結(jié)腸韌帶（大網(wǎng)膜）的無(wú)血管區(qū)將其剪開(kāi)。識(shí)別胃后壁、胰腺組織和橫結(jié)腸系膜中的結(jié)腸中動(dòng)脈。（4）游離胃大彎：以剪開(kāi)的胃結(jié)腸韌帶為起點(diǎn)，向左沿胃大彎、胃網(wǎng)膜血管下方（血管弓外），切斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶。操作過(guò)程一般為：在胃網(wǎng)膜血管弓網(wǎng)膜支的左右兩側(cè)，用血管鉗各戳一小洞，然后手術(shù)者和助手各持一把血管鉗，分別鉗夾血管遠(yuǎn)近段，將其切斷、結(jié)扎。依次左行，直至胃網(wǎng)膜左、右血管交匯處。也可在胃體和胃網(wǎng)膜血管弓之間切斷胃結(jié)腸韌帶，又稱(chēng)“血管弓內(nèi)操作”。（5）切斷胃網(wǎng)膜右血管：同上步操作，依次向右，分段切斷右側(cè)胃結(jié)腸韌帶，直至幽門(mén)右側(cè)。于幽門(mén)下方將胃網(wǎng)膜右血管分離出來(lái)，并在其根部切斷，近端雙重結(jié)扎。此步操作在分離胃結(jié)腸韌帶與橫結(jié)腸系膜之間的粘連時(shí)要細(xì)致、耐心，注意切勿損傷橫結(jié)腸系膜中的結(jié)腸中動(dòng)脈。（6）切斷胃右血管：將胃向下?tīng)坷?，在距胃小彎約2cm處的無(wú)血管區(qū)將肝胃韌帶剪開(kāi)，并由此向右，分段切斷肝胃韌帶，直至幽門(mén)右側(cè)。仔細(xì)觸摸，一般可觸及胃右動(dòng)脈搏動(dòng)，鉗夾、切斷，近端雙重結(jié)扎。（7）游離并切斷十二指腸：游離十二指腸2-3cm。注意緊貼十二指腸上、下緣及后壁，用蚊式血管鉗仔細(xì)分離，避免大切組織鉗夾，否則可能損傷肝外膽管、胰腺組織等。在預(yù)定十二指腸切斷線兩側(cè)，各夾一把Kocher鉗，鉗尖一致指向小彎側(cè)，兩鉗一般至少相距0.5cm。手術(shù)刀緊貼胃?jìng)?cè)Kocher鉗切斷十二指腸，兩斷端分別用0.1%碘伏消毒。用紗布?jí)|將胃?jìng)?cè)斷端包裹，置于一旁。將十二指腸斷端牽向右前方，進(jìn)一步分離十二指腸上、下緣及后壁與周?chē)M織之間的粘連，一一結(jié)扎進(jìn)入十二指腸的小血管，使十二指腸有足夠長(zhǎng)的游離斷端，保證吻合時(shí)無(wú)張力。（8）切斷胃網(wǎng)膜械血管：將游離好的十二指腸包以紗布?jí)|置于一旁。將胃向左上牽拉，在胃網(wǎng)膜左、右血管交匯處（此處由血管弓分布至胃體上的胃支間距明顯加大）向左，于胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第一個(gè)胃支的左側(cè)，切斷胃網(wǎng)膜左血管。由此處向胃小彎做一垂直線，即為胃的預(yù)定切除線。將切除線大彎側(cè)殘余的胃結(jié)腸韌帶組織自胃體上分離清除干凈，使?jié){膜面光滑。（9）切斷胃左血管分支和游離胃小彎：將胃向上翻轉(zhuǎn)、提起，分離胃后壁與胰腺間的少許粘連，可見(jiàn)顯露出的胃左血管?？拷感潱瑢⒏挝疙g帶的后層腹膜剪開(kāi)，分離出胃左動(dòng)脈后支發(fā)出的胃左血管?？拷感?，將肝胃韌帶的后層腹膜剪開(kāi)，分離出胃左動(dòng)脈后支發(fā)出的胃支，切斷、結(jié)扎。然后將胃向右下?tīng)坷?，再分離出胃左動(dòng)脈前支發(fā)出的胃支，逐一切斷、結(jié)扎，即將胃小彎游離。注意自胃體上分離清除干凈預(yù)定胃切除線小彎側(cè)附近殘留的胃結(jié)腸韌帶組織，使?jié){膜面光滑。（10）切除胃：切除胃之前，試將預(yù)定切除部位拉至十二指腸殘端處，應(yīng)無(wú)任何張力。由于殘胃與十二指腸是端端吻合，所以，自大彎側(cè)量起，殘胃端開(kāi)口的直徑應(yīng)與十二指腸腔徑相近。在胃預(yù)定切除線的兩側(cè)各夾一把腸鉗，鉗尖一致指向小彎側(cè)。手術(shù)刀貼近切除線遠(yuǎn)側(cè)腸鉗，自小彎向大彎側(cè)切開(kāi)，每切開(kāi)1cm，即用4號(hào)線將切開(kāi)處保留胃?jìng)?cè)的前后壁作全層縫合關(guān)閉，邊切邊縫，直到自大彎側(cè)量起，殘胃開(kāi)口與十二指腸的腔徑相近。再在全層間斷縫合過(guò)的部位，加一層漿肌層間斷縫合，小彎側(cè)殘胃角以半荷包包埋。（11）胃粘膜下層出血：用上述兩種方法之一處理胃殘端后，將切除線遠(yuǎn)側(cè)腸鉗左側(cè)的胃前壁漿肌層切開(kāi)，顯露粘膜下層以血管。緊靠保留胃?jìng)?cè)組織，圓針細(xì)絲線將其縫扎。然后翻轉(zhuǎn)胃，再將胃后壁的粘膜下層血管縫扎。于胃切除部位的下方墊一紗布，用手術(shù)刀在進(jìn)行了粘膜下層止血的部位將胃完全切斷，移去標(biāo)本。近側(cè)胃殘端以1%的碘伏消毒。（12）殘胃與十二指腸的吻合：在吻合前，若發(fā)現(xiàn)端端吻合張力大，則可將十二指腸降部外側(cè)的腹膜切開(kāi)少許，作適當(dāng)游離。若仍有張力，則可改行胃空腸吻合（BillrothII式）。吻合第一層：將胃后壁的漿肌層與十二指腸后壁漿肌層間斷縫合；第二層：將胃后壁的漿肌層與十二指腸后壁全層作間斷縫合；第三層：將胃前壁的全層與十二指腸前壁全層作間斷縫合；第四層：將胃前壁漿肌層與十二指腸前壁漿肌層作間斷縫合。此吻合方法可防止吻合口狹窄和減少吻合口張力。各層間斷縫合時(shí)，最好等份分段進(jìn)行，即吻合口狹窄和減少吻合口張力。各層間斷縫合時(shí)，最好等份分段進(jìn)行，即吻合口牽引線縫合后的第一針縫在吻合口中點(diǎn)，依次類(lèi)推，使之吻合整齊、可靠。最后荷包縫合，包埋殘胃與十二指腸吻合口小彎側(cè)的“危險(xiǎn)角”。也可用吻合器進(jìn)行胃十二指腸吻合。吻合完畢后，術(shù)者用拇、示指對(duì)捏吻合口，檢查其是否夠大，保證吻合口通暢。（13）關(guān)腹：清點(diǎn)器械、敷料數(shù)目，正確后依次關(guān)腹。（二）注意事項(xiàng)1.作狗的腹腔內(nèi)麻醉時(shí)，要注意避免刺傷內(nèi)臟和誤注入可能高度充盈的膀胱內(nèi)。2.為避免損傷鄰近重要器官，游離十二指腸時(shí)，操作上要盡可能靠近十二指腸腸壁，且游離范圍不宜過(guò)遠(yuǎn)、過(guò)大，以免影響血液供應(yīng)。對(duì)任何管狀結(jié)構(gòu)，在未明確性質(zhì)前，切不可貿(mào)然鉗夾、切斷。3.在預(yù)定胃切除線時(shí)，須先將預(yù)定切除的部位向十二指腸實(shí)際拉攏一下，以保證殘胃與十二指腸吻合后沒(méi)有任何張力。4.游離胃大彎時(shí)，對(duì)胃或大網(wǎng)膜的過(guò)度牽拉，會(huì)造成脾被膜撕裂、出血。如果出現(xiàn)這種情況，可先用明膠海綿或大網(wǎng)膜填塞縫合脾的裂口。若止血效果仍不滿意，則應(yīng)當(dāng)即選擇脾切除。（三）思考題1.胃大部切除術(shù)的適應(yīng)證有哪些？2.胃腸吻合的方法有哪些？各適用于哪些情況？五、脾切除術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1.強(qiáng)化訓(xùn)練無(wú)菌操作技術(shù)2.學(xué)習(xí)開(kāi)腹和關(guān)腹的手術(shù)操作方法3.學(xué)習(xí)處理大血管的方法。4.學(xué)習(xí)實(shí)質(zhì)性臟器切除的方法。（一）操作步驟1.麻醉、固定、備皮2.取前腹正中切口，切口從劍狀軟骨向下延伸，長(zhǎng)8-10cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織后，即可見(jiàn)到腹白線，仔細(xì)結(jié)扎出血點(diǎn)。用兩把血管鉗于腹白線兩側(cè)的腱劃處提起，用手術(shù)刀在腹白線上切開(kāi)一小口進(jìn)腹腔，術(shù)者和第一助手各持一把小血管鉗夾持對(duì)側(cè)腹壁切口邊緣，將其提起，使腹壁和腹腔臟器分開(kāi)，直視下用組織剪沿腹白線剪草除根開(kāi)腹壁，使之與皮膚切口等長(zhǎng)。剪開(kāi)時(shí)注意避免損傷腹腔臟器。3.助手用拉鉤將切口向左側(cè)牽拉，即可見(jiàn)到長(zhǎng)而狹窄、形似鐮刀狀的脾，脾的活動(dòng)性很大，很松弛地附著在大網(wǎng)膜上。術(shù)者用左手小心眼兒將脾提出切口外，右手持組織剪剪開(kāi)脾周?chē)鸁o(wú)血管的韌帶，這時(shí)可清楚看到脾蒂部由兩層腹膜包繞，近脾門(mén)脾動(dòng)、靜脈分成許多血管進(jìn)入脾實(shí)質(zhì)。4.在脾胃韌帶的無(wú)血管區(qū)剪一小口，小剪開(kāi)無(wú)血管的脾胃韌帶，有血管的地方用血管鉗鉗夾后切斷并結(jié)扎。如脾的上下端有韌帶粘連，也可用血管鉗夾住，在兩鉗間切斷后結(jié)扎。5.在脾動(dòng)脈主干部位，用鑷子提起其表面包被的腹膜，組織剪剪開(kāi)后顯露脾動(dòng)脈，游離脾動(dòng)脈約1cm，先用血管鉗帶4號(hào)絲線結(jié)扎，晢不切斷。脾因動(dòng)脈供血阻斷，而靜脈回流通暢，形成所謂血液“自體回輸”，脾將會(huì)變軟、變小。6.將脾輕輕翻向右側(cè)，顯露脾門(mén)后方，用手指或小鹽水紗布仔細(xì)分離脾蒂和胰腺間的粘連。術(shù)者用左手示指和中指繞過(guò)脾蒂后方將其勾起，右手持中彎血管氏鉗夾脾蒂，近端兩把，遠(yuǎn)端一把，靠近遠(yuǎn)端彎鉗切斷脾蒂，移出脾。脾蒂斷端近側(cè)用4號(hào)絲線結(jié)扎后，遠(yuǎn)側(cè)1號(hào)絲線貫穿縫扎。7.檢查確定脾蒂部無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布、手術(shù)器械無(wú)誤碼后，可以開(kāi)始逐層關(guān)閉腹部切口。（二）注意事項(xiàng)1.打開(kāi)腹腔時(shí)，注意不要損傷腹腔內(nèi)的臟器，特別是腸管。為避免損傷腸管，也可先于切口下墊生理鹽水紗條，使切口和內(nèi)臟隔開(kāi)，再用剪刀剪開(kāi)。2.狗脾臟活動(dòng)性很好，一般較容易提到切口外面，搬動(dòng)脾時(shí)，注意手法要輕柔，以免撕破脾。游離脾動(dòng)脈時(shí)，要小心輕柔，避免損傷脾靜脈導(dǎo)致出血。3.游離脾蒂時(shí)，注意不要損傷胰腺。五、腎切除術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1.強(qiáng)化訓(xùn)練無(wú)菌操作技術(shù)2.學(xué)習(xí)開(kāi)腹和關(guān)腹的手術(shù)操作方法3.學(xué)習(xí)處理大血管的方法。4.學(xué)習(xí)實(shí)質(zhì)性臟器切除的方法。（一）操作步驟取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，在第八肋間隙前段向前方作一斜切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，切開(kāi)背闊肌及腹外斜肌，于第十二肋骨尖的上緣切開(kāi)腰背筋膜及肋間肌，用手指于腹肌下推開(kāi)腹膜及腹膜外脂肪，切開(kāi)腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，用食指伸入肋骨前方作鈍性分離，于肋間前段第十二肋上緣切開(kāi)肋間肌及腰背筋膜到靠近胸膜處用小彎血管鉗緊貼腰背筋膜前緣仔細(xì)分離，繼續(xù)切開(kāi)下后鋸肌，肋間肌及腰背筋膜，即顯露其前方的胸膜反折部，肋間部分的切口一般為3-4cm長(zhǎng)，小心將胸膜向前推開(kāi)切斷一部分膈肌腳，牽開(kāi)切口創(chuàng)緣，將周?chē)I周筋膜后層向內(nèi)側(cè)游離，切開(kāi)腎周筋膜，注意避免損傷其外側(cè)的腹膜，切開(kāi)腎周脂肪組織即可顯露腎臟．游離腎臟一般從腎臟的外側(cè)緣開(kāi)始，向背側(cè)、下極、腹側(cè)、上極先游離粘連較容易游離的部分，后游離粘連嚴(yán)重的部分，先從周?chē)_(kāi)始，由淺入深逐漸到達(dá)腎蒂，可用兩手指緊貼腎包膜的表面進(jìn)行鈍性分離或用拇指和食指捻搓腎周組織．如遇索帶，可能為纖維或血管，必須切斷結(jié)扎，在腎上、下極或腹側(cè)，注意有不經(jīng)腎門(mén)直接進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)的異位血管，腎上極與腎上腺緊密粘連，應(yīng)避免撕破，腎臟全部游離后，輕捏下極，即可顯露腎蒂，循腎盂或在腰大肌前方與脊柱平行處找輸尿管，找到輸尿管后，用小號(hào)導(dǎo)尿管繞過(guò)牽引提起輸尿管，沿其走行盡量向遠(yuǎn)端作可及范圍的游離，在遠(yuǎn)端用兩把直角鉗鉗夾，切斷，7號(hào)絲線雙重結(jié)扎遠(yuǎn)端，近端直角鉗不必撤去，用此鉗提起輸尿管，沿輸尿管向上分離到腎門(mén)，用一把S鉤向腹側(cè)牽引，別一把S鉤牽開(kāi)腎蒂上方軟組織，向下方輕牽腎臟，腎蒂即在直視下，用左手食、中指夾持于腎動(dòng)、靜脈兩旁，將腎臟托起，右手持腎蒂鉗，張開(kāi)鉗齒，籍左手食、中指指尖引導(dǎo)，把腎蒂血管集束引入鉗齒內(nèi)，將鉗齒移到內(nèi)側(cè)，明確腎蒂血管已完全進(jìn)入鉗齒后，上緊鉗齒，按照同水域，在遠(yuǎn)側(cè)再上一把腎蒂鉗及血管鉗，在兩鉗外側(cè)近腎門(mén)處切斷腎蒂，用10號(hào)絲線在兩腎蒂鉗內(nèi)側(cè)作集束結(jié)扎，力要均勻，漸漸地扎緊，助手將靠近結(jié)扎線的腎蒂鉗慢慢放開(kāi)，邊扎緊邊放松，再用7號(hào)絲線作貫穿結(jié)扎，仔細(xì)檢查腎蒂血管斷端，止血是否確實(shí)可靠，清除血供欠佳的腎周脂肪組織，沖洗創(chuàng)面，腎窩置煙卷膠管引流，縫合切口，對(duì)皮，術(shù)畢．(二)注意事項(xiàng)１.注意避免損傷胸膜，如有損傷，應(yīng)立即縫合，并排出胸腔內(nèi)空氣。２.分離腎門(mén)是腎切除術(shù)的關(guān)鍵步驟，分離得成功與否，關(guān)系到病人的安危。分離的難易，視粘連的程度而度。粘連程度又決定于腎臟內(nèi)在疾病（如合并感染或腫瘤浸潤(rùn)）的程度。當(dāng)粘連較多時(shí)，應(yīng)細(xì)致分離，明確與下腔靜脈、十二指腸（右）及結(jié)腸的解剖關(guān)系。如粘連緊密，經(jīng)腎包膜外分離相當(dāng)困難時(shí)，可行包膜下腎切除術(shù)，即沿病腎的內(nèi)側(cè)緣梭形切開(kāi)腎包膜[圖2⑴]，但需注意避免切入病腎實(shí)質(zhì)，以免引起出血，有礙手術(shù)進(jìn)行；用示指在腎包膜下向腎前、后、上、下極作鈍性分離，直至腎門(mén)處（一般此處粘連少，且輕微），將部分粘連的包膜曠置；然后，在腎門(mén)處再度繞腎蒂環(huán)形切開(kāi)腎包膜，進(jìn)入腎周?chē)g隙．腎蒂血管和輸尿管即被顯露。分離出腎盂及輸尿管后，將腎血管鉗夾、切斷和結(jié)扎。3.分離腎臟時(shí)，可在上下極遇到條索狀異位腎血管，不要將其誤認(rèn)為纖維條索，應(yīng)予鉗夾、切斷和止血，以免出血。4.在夾腎蒂前，應(yīng)先檢查腎蒂鉗是否牢靠。夾腎蒂鉗宜在直視下或至少在手指觸覺(jué)指導(dǎo)下進(jìn)行，切不可同時(shí)夾住附近重要組織（如下腔靜脈及腸管等）。應(yīng)在明確鉗夾位置后先行試夾，復(fù)查位置滿意后再夾緊。不可在夾緊后發(fā)現(xiàn)位置不適宜而又放開(kāi)腎蒂鉗，這樣會(huì)造成組織損傷和大量出血。切斷腎蒂前，必須事先檢查吸引器的效能，以保證萬(wàn)一大出血時(shí)能及時(shí)吸引和止血。在腎蒂血管結(jié)扎時(shí)，第一助手應(yīng)特別注意緩緩松開(kāi)近心端鉗，術(shù)者同時(shí)逐漸收緊第一道結(jié)扎線。兩人必須密切配合，以便萬(wàn)一結(jié)扎線滑脫出血時(shí)能迅速鉗夾止血。5.在腎切除術(shù)中，萬(wàn)一發(fā)生腎蒂鉗滑脫大量出血時(shí)，切不可盲目亂夾，以免傷及重要組織。應(yīng)該立即用較大的干紗布?jí)|向椎體緊壓出血處止血，并將傷口內(nèi)血液吸盡。待病人經(jīng)加壓輸血情況好轉(zhuǎn)，備血充足后，再輕輕移去紗布?jí)|，顯露并查清出血部位，然后在直視下立即用止血鉗夾住。6.顯露腎臟之后，應(yīng)注意腎與輸尿管的大體病理。如輸尿管外形正?；蚰I臟病理形態(tài)與X線片所見(jiàn)不符，應(yīng)認(rèn)真核實(shí)，以防發(fā)生錯(cuò)切事故。7.在分離輸尿管時(shí)，不要損傷與輸尿管并行的精索內(nèi)（卵巢）血管，如已損傷應(yīng)立即結(jié)扎，以免術(shù)中、術(shù)后出血。（注：無(wú)菌意識(shí)無(wú)菌原則貫穿于實(shí)驗(yàn)操作全過(guò)程）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（兔）一、闌尾（兔蚓突）切除術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1.強(qiáng)化訓(xùn)練無(wú)菌操作技術(shù)2.學(xué)習(xí)開(kāi)腹和關(guān)腹的手術(shù)操作方法3.熟練切開(kāi)、止血、結(jié)扎、縫合和學(xué)會(huì)荷包縫合（一）操作步驟1.腹腔麻醉成功后將動(dòng)物仰臥平放和綁縛在手術(shù)臺(tái)上，剃去腹部的毛。用2.5%碘酊和75%的酒精常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，用布巾鉗固定，加蓋孔巾和剖腹巾。2.取右上腹經(jīng)腹直肌切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織長(zhǎng)約10cm，顯露腹直肌外鞘，出血點(diǎn)用血管鉗鉗夾和1號(hào)絲線結(jié)扎止血。切口兩側(cè)墊好消毒巾并用布巾鉗固定，避免皮膚毛囊的細(xì)菌污染切口。在腹直肌外鞘作一個(gè)上切口，用中號(hào)血管鉗將其與腹直肌分離，并用剪刀向上、下延伸剪開(kāi)，使之與皮膚切口等長(zhǎng)。如選用家兔為實(shí)習(xí)動(dòng)物，則開(kāi)腹腔較為簡(jiǎn)單，皮下出血也較少，可以用手術(shù)刀一直切至腹膜層。3.沿腹直肌的肌纖維方向用刀柄將其分開(kāi)，出血點(diǎn)逐一結(jié)扎。暴露腹直肌內(nèi)鞘及腹膜。4.用兩把血管鉗沿橫軸線對(duì)向交替鉗夾提起內(nèi)鞘和腹膜，檢查確定沒(méi)有內(nèi)臟衩鉗夾時(shí)，用手術(shù)刀切開(kāi)一小口，術(shù)者和第一助手各持一把彎血管鉗夾持對(duì)側(cè)腹膜切口邊緣，將其提起，用組織剪縱向剪開(kāi)腹膜，剪開(kāi)腹膜時(shí)，可用長(zhǎng)鑷子或左手示指和中指插入腹腔，沿切口平行方向?qū)?nèi)臟向深面推擠，以免在用剪刀于鑷子臂間或指間剪開(kāi)時(shí)損傷內(nèi)臟。5.護(hù)皮術(shù)者左手托著護(hù)皮巾伸入腹腔，手背下壓內(nèi)臟，使護(hù)皮巾邊緣靠近對(duì)側(cè)切緣，右手用有齒鑷提起腹膜及內(nèi)鞘，助手左手持有齒鑷夾持護(hù)皮巾邊緣并使之靠近腹膜和內(nèi)鞘，右手用腹膜鉗將護(hù)皮巾邊緣固定于腹膜和內(nèi)鞘上，助手與術(shù)者交換動(dòng)作同法完成另一側(cè)的護(hù)皮，以避免腹腔內(nèi)的液體污染皮下組織導(dǎo)致切口感染。6.顯露盲腸胃打開(kāi)腹腔后用腹腔拉鉤將右側(cè)腹壁切緣拉向右側(cè)，顯露右上腹尋找盲腸（狗盲腸類(lèi)似于人體闌尾）。盲腸位于右上腹偏中，在肋與脊柱之間，十二指腸和胰腺右支的腹側(cè)，回腸與結(jié)腸的交界處，長(zhǎng)約15cm，呈卷曲狀，藉系膜與回腸相連，其頸部變細(xì)，近端開(kāi)口于結(jié)腸的起始部，遠(yuǎn)端呈逐漸變尖的盲端，多呈淡藍(lán)色。尋找盲腸的方法：將大網(wǎng)膜上翻并拉向左上方，在其基部腹腔找尋盲腸。將右上腹最外側(cè)緊靠側(cè)壁的一段自頭端向尾端走行的的十二指腸提起，提到一定的程度時(shí)即可見(jiàn)到盲腸位于十二指腸環(huán)內(nèi)胰腺右支的腹面。如果不能迅速找到十二指腸，則可順著胃的幽門(mén)竇將十二指腸提出即可找到盲腸。7.分離、結(jié)扎盲腸的系膜和血管找到盲腸后，用血管鉗夾信盲腸系膜邊緣，提盲腸，拉出到腹腔外面，充分暴露整個(gè)盲腸及其周?chē)慕Y(jié)構(gòu)，周?chē)名}水紗布?jí)|好保護(hù)組織，從盲腸系膜的遠(yuǎn)端開(kāi)始用血管鉗分次穿破、鉗夾、切斷和結(jié)扎系膜，在遠(yuǎn)側(cè)血管鉗的內(nèi)主可用絲線貫穿縫扎，以控制出血。分離系膜時(shí)應(yīng)盡量靠近盲腸，避免損傷回腸的血供，也可先在盲腸的基部分別分離盲腸的內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈，各夾兩把血管鉗，離斷縫扎，再將盲腸系膜的內(nèi)外側(cè)漿膜仔細(xì)剪開(kāi)，這樣就可以使盲腸與回腸之間的連接距離變寬，使分次分離結(jié)扎盲腸系膜比較方便。在作家兔蚓突切除時(shí)，因其蚓突系膜較為游離，所以提起蚓突后很容易逐一分離結(jié)扎系膜血管。8.結(jié)扎盲腸及荷包縫合于盲腸根部先用直血管鉗輕輕鉗夾擠壓，再用7號(hào)線線在壓痕處結(jié)扎，用蚊式血管鉗夾住線結(jié)后剪去多余的線尾。在縛線近側(cè)0.5-1cm處用細(xì)絲線環(huán)繞盲腸作盲腸漿肌層的荷包縫合。作荷包縫合時(shí)縫針只穿透漿膜層和肌層，而不穿透腸腔，同時(shí)宜將荷包縫合在結(jié)腸上，使荷包一側(cè)的邊緣恰好位于結(jié)腸與回腸交界處，以防殘端包埋后阻塞回腸通道。9.切除盲腸盲腸周?chē)脻窦啿級(jí)|好，以免切除盲腸時(shí)其內(nèi)容物流入腹腔和涂擦石炭酸時(shí)濺到他處。在縛線遠(yuǎn)側(cè)0.3-0.5cm處用有齒血管鉗或普通的直血管鉗鉗夾盲腸，緊貼直血管鉗用手術(shù)刀切除盲腸。盲腸殘端順次用棉簽蘸純石炭酸、70%酒精和鹽水涂擦消毒和破壞盲腸殘端粘膜，以防止術(shù)后因粘膜繼續(xù)分泌液體而形成局限性積液（注意：石炭酸涂于殘端粘膜內(nèi)面，切勿濺到他處引起組織壞死；酒精和鹽水則由殘端周邊向中心涂擦）。10.埋入殘端術(shù)者一手將來(lái)持盲腸縛線線結(jié)的蚊式血管鉗向荷包內(nèi)推進(jìn)，另一手用長(zhǎng)鑷子將荷包旁邊的結(jié)腸提起使盲腸的殘端埋入荷包內(nèi)，助手邊提線尾邊收緊荷包口，結(jié)扎荷包縫線。必要時(shí)可外加漿肌層“8”字縫合一針將荷包縫線線結(jié)再包埋一次。11.取出腹腔內(nèi)手術(shù)用物，清理腹腔，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、紗布、針線無(wú)誤（與術(shù)前對(duì)數(shù)）后，用4號(hào)絲線作單純間斷或連續(xù)縫合腹膜及內(nèi)鞘，間斷縫合腹直肌外鞘，1號(hào)絲線間斷縫合皮下組織及皮膚，消毒并蓋以無(wú)菌下下敷料，術(shù)畢。（二）注意事項(xiàng)1.在切開(kāi)腹膜時(shí)，應(yīng)用手術(shù)鑷或彎血管鉗將腹膜提起，使腹膜與內(nèi)臟分開(kāi)，以免切開(kāi)腹膜的同時(shí)損傷內(nèi)臟。2.在尋找盲腸有困難時(shí)，可將動(dòng)物胃和十二指腸提起，盲腸即位于十二指腸環(huán)內(nèi)。3.盲腸系膜可作雙重結(jié)所或貫穿縫扎，以免出血影響手術(shù)操作。4.荷包縫合的大小以剛好包埋盲腸殘端為宜。5.收緊荷包縫線時(shí)要求術(shù)者和助手密切配合，在術(shù)者將盲腸殘端塞入內(nèi)翻的同時(shí)，由助手逐漸收緊荷包縫線打結(jié)。（三）思考題1.闌尾切除術(shù)的適應(yīng)證是什么？2.切開(kāi)腹膜前應(yīng)注意哪些？3.闌尾系膜和動(dòng)脈的處理應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？二、小腸部分切除、腸端-端吻合術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1.學(xué)習(xí)在活體動(dòng)物上做腸切除及腸吻合的基本操作方法。2.掌握活體動(dòng)物的腸端端吻合法。（一）操作步驟1.麻醉、妥善固定動(dòng)物，剃去腹壁的毛，常規(guī)消毒、鋪單2.開(kāi)腹：取中腹部正中切口或右（左）旁正中切口及右（左）側(cè)經(jīng)腹直肌切口，逐層切開(kāi)，入腹。3.腸切除（1）入腹后將準(zhǔn)備切除的小腸托出腹腔外，用鹽水紗墊包繞在切除腸段的四周組織，隔開(kāi)要切除的腸段和周?chē)M織。（2）游離腸系膜，切除腸管。將預(yù)定要切除腸管的腸系膜做扇形切開(kāi)，按血供方向，呈“V”形用止血鉗鉗夾，切斷并結(jié)扎一面的腸系膜及其血管，血管近端應(yīng)雙重結(jié)扎或縫扎加結(jié)扎，同法處理另一面，然后切斷系膜。在不腸預(yù)定切斷處，緊貼腸壁向兩保留端分離系膜1cm，分于兩端預(yù)定切斷線的保留側(cè)5cm處和去除分別放置腸鉗及有齒直血管鉗，有齒止血鉗鉗身向保留端的對(duì)系膜緣傾斜，與腸管縱軸呈60。，在病變腸管下墊無(wú)菌干紗布，分別在兩側(cè)的腸鉗和有齒止血鉗之間，緊貼有齒止血鉗切斷并移去病變腸管，勿使全民所有內(nèi)容物污染手術(shù)野，保留的斷端用碘伏溶液涂擦腸腔內(nèi)。4.腸吻合：腸部分切除后兩斷端必須吻合，以恢復(fù)腸道的連續(xù)性，保持通暢。（1）端端吻合：吻合過(guò)程詳見(jiàn)第八章。吻合完畢后，用1號(hào)絲線間斷縫合腸系膜切緣，關(guān)閉裂孔，然后檢查吻合口的通暢及是否有滲漏。（2）端側(cè)吻合：切除腸管后，一般以近段腸管斷端對(duì)遠(yuǎn)段管側(cè)壁，依據(jù)近端腸管粗細(xì)，將遠(yuǎn)段腸管的對(duì)系膜側(cè)腸壁沿腸腸管縱軸全層切開(kāi)相應(yīng)長(zhǎng)度，將兩口靠攏，兩端各縫一針牽引線，一般按后壁漿肌層、后壁全層、前壁全層、前壁漿肌層的順序進(jìn)行吻合，也可先行前后壁的全層縫合，然后再行漿肌層縫合，最后關(guān)閉系膜間裂孔。（3）側(cè)側(cè)吻合：臨床上有兩種情況，一種為小腸切除后按側(cè)側(cè)吻合法進(jìn)行腸道重建，加一種為短路手術(shù)，不需切斷小腸，將病變梗阻近端與遠(yuǎn)端腸管直接側(cè)側(cè)吻合，繞過(guò)梗阻，恢復(fù)通暢。以后者常見(jiàn)。前者是切除腸管后，將兩殘端腸管全層間斷縫合關(guān)閉，再行漿肌層縫合包埋兩斷端。將兩斷端按腸管蠕動(dòng)方向重疊靠攏，采用先縫后壁漿肌層，然后切開(kāi)吻合口，再縫后壁全層，然后縫前壁全層，最后縫前壁漿肌層。具體方法是先在對(duì)系膜緣將兩腸壁漿肌層行間斷縫合6-8cm長(zhǎng)度，距此縫合線0.5cm左右沿腸管縱軸方向切開(kāi)兩側(cè)腸壁全層4-6cm，清除腸內(nèi)容物后，采用單純間斷縫合或鎖邊式連續(xù)縫合法縫合后壁全層，用單純間斷內(nèi)翻或連續(xù)水平褥式內(nèi)翻全層縫合法縫合前壁全層，間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法包埋前壁肌層，吻合完畢后，關(guān)閉系膜裂孔。5.檢查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布，器械無(wú)誤，逐層關(guān)閉腹腔。（二）操作中注意事項(xiàng)1.注意術(shù)中無(wú)菌操作2.吻合腸管要有足夠的長(zhǎng)度以保證吻合在無(wú)張力的條件下進(jìn)行。3.保證吻合口有良好的血液供應(yīng)。4.縫合時(shí)注意針間距、邊距及打結(jié)的松緊度要恰當(dāng)。5.腸壁內(nèi)翻不可過(guò)多，否則易致吻合口狹窄。（三）思考題1.腸切除的適應(yīng)證有哪些？2.為什么切開(kāi)腸管前保護(hù)周?chē)M織？3.腸吻合的方法有哪些？各適用于哪些情況？三、胃大部切除術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1.綜合練習(xí)外科基本操作。2.掌握兔胃大部切除術(shù)的操作步驟。（一）操作步驟1.麻醉、固定、備皮。2.手術(shù)步驟（1）切口：劍突與臍之間的上腹部正中切口。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹白線、腹膜前脂肪和腹膜。（2）腹腔探查：手術(shù)人員洗手，探查腹腔，觀察胃及其相鄰器官解剖。狗的胃底和胃體較大，幾乎呈圓形；幽門(mén)部較小，呈圓筒狀。胃大彎比胃小彎約長(zhǎng)4倍。十二指腸位于肝下。胃和十二指腸的血供與人體相似。（3）切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶：牽開(kāi)器顯露手術(shù)視野。術(shù)者手襯濕紗布?jí)|，向上提胃體，助手同時(shí)將橫結(jié)腸向下?tīng)坷?，在右?cè)胃結(jié)腸韌帶（大網(wǎng)膜）的無(wú)血管區(qū)將其剪開(kāi)。識(shí)別胃后壁、胰腺組織和橫結(jié)腸系膜中的結(jié)腸中動(dòng)脈。（4）游離胃大彎：以剪開(kāi)的胃結(jié)腸韌帶為起點(diǎn)，向左沿胃大彎、胃網(wǎng)膜血管下方（血管弓外），切斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶。操作過(guò)程一般為：在胃網(wǎng)膜血管弓網(wǎng)膜支的左右兩側(cè)，用血管鉗各戳一小洞，然后手術(shù)者和助手各持一把血管鉗，分別鉗夾血管遠(yuǎn)近段，將其切斷、結(jié)扎。依次左行，直至胃網(wǎng)膜左、右血管交匯處。也可在胃體和胃網(wǎng)膜血管弓之間切斷胃結(jié)腸韌帶，又稱(chēng)“血管弓內(nèi)操作”。（5）切斷胃網(wǎng)膜右血管：同上步操作，依次向右，分段切斷右側(cè)胃結(jié)腸韌帶，直至幽門(mén)右側(cè)。于幽門(mén)下方將胃網(wǎng)膜右血管分離出來(lái)，并在其根部切斷，近端雙重結(jié)扎。此步操作在分離胃結(jié)腸韌帶與橫結(jié)腸系膜之間的粘連時(shí)要細(xì)致、耐心，注意切勿損傷橫結(jié)腸系膜中的結(jié)腸中動(dòng)脈。（6）切斷胃右血管：將胃向下?tīng)坷?，在距胃小彎約2cm處的無(wú)血管區(qū)將肝胃韌帶剪開(kāi)，并由此向右，分段切斷肝胃韌帶，直至幽門(mén)右側(cè)。仔細(xì)觸摸，一般可觸及胃右動(dòng)脈搏動(dòng)，鉗夾、切斷，近端雙重結(jié)扎。（7）游離并切斷十二指腸：游離十二指腸2-3cm。注意緊貼十二指腸上、下緣及后壁，用蚊式血管鉗仔細(xì)分離，避免大切組織鉗夾，否則可能損傷肝外膽管、胰腺組織等。在預(yù)定十二指腸切斷線兩側(cè)，各夾一把Kocher鉗，鉗尖一致指向小彎側(cè)，兩鉗一般至少相距0.5cm。手術(shù)刀緊貼胃?jìng)?cè)Kocher鉗切斷十二指腸，兩斷端分別用0.1%碘伏消毒。用紗布?jí)|將胃?jìng)?cè)斷端包裹，置于一旁。將十二指腸斷端牽向右前方，進(jìn)一步分離十二指腸上、下緣及后壁與周?chē)M織之間的粘連，一一結(jié)扎進(jìn)入十二指腸的小血管，使十二指腸有足夠長(zhǎng)的游離斷端，保證吻合時(shí)無(wú)張力。（8）切斷胃網(wǎng)膜械血管：將游離好的十二指腸包以紗布?jí)|置于一旁。將胃向左上牽拉，在胃網(wǎng)膜左、右血管交匯處（此處由血管弓分布至胃體上的胃支間距明顯加大）向左，于胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第一個(gè)胃支的左側(cè)，切斷胃網(wǎng)膜左血管。由此處向胃小彎做一垂直線，即為胃的預(yù)定切除線。將切除線大彎側(cè)殘余的胃結(jié)腸韌帶組織自胃體上分離清除干凈，使?jié){膜面光滑。（9）切斷胃左血管分支和游離胃小彎：將胃向上翻轉(zhuǎn)、提起，分離胃后壁與胰腺間的少許粘連，可見(jiàn)顯露出的胃左血管?？拷感?，將肝胃韌帶的后層腹膜剪開(kāi)，分離出胃左動(dòng)脈后支發(fā)出的胃左血管?？拷感?，將肝胃韌帶的后層腹膜剪開(kāi)，分離出胃左動(dòng)脈后支發(fā)出的胃支，切斷、結(jié)扎。然后將胃向右下?tīng)坷俜蛛x出胃左動(dòng)脈前支發(fā)出的胃支，逐一切斷、結(jié)扎，即將胃小彎游離。注意自胃體上分離清除干凈預(yù)定胃切除線小彎側(cè)附近殘留的胃結(jié)腸韌帶組織，使?jié){膜面光滑。（10）切除胃：切除胃之前，試將預(yù)定切除部位拉至十二指腸殘端處，應(yīng)無(wú)任何張力。由于殘胃與十二指腸是端端吻合，所以，自大彎側(cè)量起，殘胃端開(kāi)口的直徑應(yīng)與十二指腸腔徑相近。在胃預(yù)定切除線的兩側(cè)各夾一把腸鉗，鉗尖一致指向小彎側(cè)。手術(shù)刀貼近切除線遠(yuǎn)側(cè)腸鉗，自小彎向大彎側(cè)切開(kāi)，每切開(kāi)1cm，即用4號(hào)線將切開(kāi)處保留胃?jìng)?cè)的前后壁作全層縫合關(guān)閉，邊切邊縫，直到自大彎側(cè)量起，殘胃開(kāi)口與十二指腸的腔徑相近。再在全層間斷縫合過(guò)的部位，加一層漿肌層間斷縫合，小彎側(cè)殘胃角以半荷包包埋。（11）胃粘膜下層出血：用上述兩種方法之一處理胃殘端后，將切除線遠(yuǎn)側(cè)腸鉗左側(cè)的胃前壁漿肌層切開(kāi)，顯露粘膜下層以血管。緊靠保留胃?jìng)?cè)組織，圓針細(xì)絲線將其縫扎。然后翻轉(zhuǎn)胃，再將胃后壁的粘膜下層血管縫扎。于胃切除部位的下方墊一紗布，用手術(shù)刀在進(jìn)行了粘膜下層止血的部位將胃完全切斷，移去標(biāo)本。近側(cè)胃殘端以1%的碘伏消毒。（12）殘胃與十二指腸的吻合：在吻合前，若發(fā)現(xiàn)端端吻合張力大，則可將十二指腸降部外側(cè)的腹膜切開(kāi)少許，作適當(dāng)游離。若仍有張力，則可改行胃空腸吻合（BillrothII式）。吻合第一層：將胃后壁的漿肌層與十二指腸后壁漿肌層間斷縫合；第二層：將胃后壁的漿肌層與十二指腸后壁全層作間斷縫合；第三層：將胃前壁的全層與十二指腸前壁全層作間斷縫合；第四層：將胃前壁漿肌層與十二指腸前壁漿肌層作間斷縫合。此吻合方法可防止吻合口狹窄和減少吻合口張力。各層間斷縫合時(shí)，最好等份分段進(jìn)行，即吻合口狹窄和減少吻合口張力。各層間斷縫合時(shí)，最好等份分段進(jìn)行，即吻合口牽引線縫合后的第一針縫在吻合口中點(diǎn)，依次類(lèi)推，使之吻合整齊、可靠。最后荷包縫合，包埋殘胃與十二指腸吻合口小彎側(cè)的“危險(xiǎn)角”。也可用吻合器進(jìn)行胃十二指腸吻合。吻合完畢后，術(shù)者用拇、示指對(duì)捏吻合口，檢查其是否夠大，保證吻合口通暢。（13）關(guān)腹：清點(diǎn)器械、敷料數(shù)目，正確后依次關(guān)腹。（二）注意事項(xiàng)1.作狗的腹腔內(nèi)麻醉時(shí)，要注意避免刺傷內(nèi)臟和誤注入可能高度充盈的膀胱內(nèi)。2.為避免損傷鄰近重要器官，游離十二指腸時(shí)，操作上要盡可能靠近十二指腸腸壁，且游離范圍不宜過(guò)遠(yuǎn)、過(guò)大，以免影響血液供應(yīng)。對(duì)任何管狀結(jié)構(gòu)，在未明確性質(zhì)前，切不可貿(mào)然鉗夾、切斷。3.在預(yù)定胃切除線時(shí)，須先將預(yù)定切除的部位向十二指腸實(shí)際拉攏一下，以保證殘胃與十二指腸吻合后沒(méi)有任何張力。4.游離胃大彎時(shí)，對(duì)胃或大網(wǎng)膜的過(guò)度牽拉，會(huì)造成脾被膜撕裂、出血。如果出現(xiàn)這種情況，可先用明膠海綿或大網(wǎng)膜填塞縫合脾的裂口。若止血效果仍不滿意，則應(yīng)當(dāng)即選擇脾切除。（三）思考題1.胃大部切除術(shù)的適應(yīng)證有哪些？2.胃腸吻合的方法有哪些？各適用于哪些情況？四、脾切除術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1.強(qiáng)化訓(xùn)練無(wú)菌操作技術(shù)2.學(xué)習(xí)開(kāi)腹和關(guān)腹的手術(shù)操作方法3.學(xué)習(xí)處理大血管的方法