神經(jīng)梅毒-課件

神經(jīng)梅毒PPT神經(jīng)梅毒PPT11.流行病學(xué)2.臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查4.治療5.預(yù)后與評(píng)價(jià)6.病例分享神經(jīng)梅毒-課件21985～2007年全國(guó)梅毒報(bào)告發(fā)病率(1/10萬)

1985～2007年全國(guó)梅毒報(bào)告發(fā)病率(1/10萬)32007年全國(guó)梅毒發(fā)病率地圖

2007年全國(guó)梅毒發(fā)病率地圖4

梅毒病因

病原：蒼白螺旋體(Treponemapallidum)傳播途徑：性活動(dòng)，非性活動(dòng)，胎傳易感人群：所有人群，后天免疫不能防止再感染

梅毒病因

病原：蒼白螺旋體(Treponemapalli5蒼白螺旋體也叫梅毒螺旋體，長(zhǎng)約6～12um，寬約0.09～0.18um，有8～12個(gè)整齊均勻的螺旋，41-420C下可存活1-2h；00C存活48h。1998年TP的基因組被破譯蒼白螺旋體也叫梅毒螺旋體，長(zhǎng)約6～12um，寬約0.09～06大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜7螺旋體從皮膚硬下疳處進(jìn)入淋巴結(jié)而后再進(jìn)入血液、累及多個(gè)器官螺旋體從皮膚硬下疳處進(jìn)入淋巴結(jié)而后再進(jìn)入血液、累及多個(gè)器官8病原體通過擦傷的皮膚或子宮內(nèi)膜而進(jìn)入人體的淋巴或血液系統(tǒng)1-6周后在病原體入侵部位形成下疳，伴局部淋巴結(jié)腫大（I期）在下疳6-12周后發(fā)生系統(tǒng)性播散，表現(xiàn)為全身皮疹和淋巴結(jié)腫大（II期）此后為一潛伏期，>2年后出現(xiàn)三期梅毒，主要累及神經(jīng)系統(tǒng)和心臟，其臨床表現(xiàn)主要由閉塞性血管炎或直接損害實(shí)質(zhì)引起病原體通過擦傷的皮膚或子宮內(nèi)膜而進(jìn)入人體的淋巴或血液系統(tǒng)9梅毒的分類

Classificationofsyphilis

一期梅毒早期梅毒（病程＜2年）二期梅毒早期潛伏梅毒獲得性梅毒（后天）三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒梅晚期梅毒（病程＞2年）心血管梅毒毒神經(jīng)梅毒分晚期潛伏梅毒期早期先天梅毒（＜2歲）胎傳性梅毒（先天）皮膚、粘膜、骨骼梅毒晚期先天梅毒（＞2歲）心血管梅毒神經(jīng)梅毒潛伏梅毒梅毒的分類

Classificationofsyphil10神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體感染引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害。神經(jīng)梅毒發(fā)病初期，僅出現(xiàn)腦脊液的變化，到晚期逐漸出現(xiàn)腦脊髓膜、血管和腦、脊髓實(shí)質(zhì)性的損害。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，幾乎包括神經(jīng)病學(xué)中的所有各種癥狀與體征。神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體感染引起的神11病理表現(xiàn)早期可見腦脊膜有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，這些炎性反應(yīng)可累及顱神經(jīng)并引起軸突變性當(dāng)炎癥累及腦脊膜血管，則引起內(nèi)皮細(xì)胞增生和血管損害，導(dǎo)致腦組織和脊髓組織發(fā)生梗塞病理表現(xiàn)早期可見腦脊膜有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，這些炎性反應(yīng)12樹膠樣腫浸潤(rùn)，即皮膚粘膜的潰瘍性損害或內(nèi)臟器官的增生性肉芽腫樣病變。典型的肉芽組織含有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞。樹膠樣腫浸潤(rùn)，即皮膚粘膜的潰瘍性損害13病理表現(xiàn)在脊髓癆中，腦脊膜和血管發(fā)生炎癥后出現(xiàn)后根和脊髓后索的變性，有時(shí)顱神經(jīng)也可受累脊髓癆病理特點(diǎn)為腦脊膜和神經(jīng)根的炎癥，以下段脊髓神經(jīng)根最易受累。還可見繼發(fā)于根性改變的脊髓后索萎縮和神經(jīng)纖維脫髓鞘。在未接受治療的病人中因炎癥擴(kuò)散還可見前角損害，表現(xiàn)為按受累前根分布的肌萎縮病理表現(xiàn)在脊髓癆中，腦脊膜和血管發(fā)生炎癥后出現(xiàn)后根和脊髓后索14臨床表現(xiàn)人格改變33%共濟(jì)失調(diào)28%卒中23%眼部癥狀（視力模糊、畏光等）17%泌尿系癥狀（膀胱失禁）17%閃電樣痛10%頭痛10%眩暈10%聽力喪失10%癲癇發(fā)作7%臨床表現(xiàn)人格改變33%15體征反射減弱50%感覺障礙（如本體感覺或振動(dòng)覺）48%瞳孔改變（如瞳孔不等、阿羅瞳孔）43%顱神經(jīng)病變36%癡呆、燥狂或偏執(zhí)35%Romberg征24%Charcot關(guān)節(jié)13%張力過低10%視神經(jīng)萎縮7%體征反射減弱50%16臨床類型

無癥狀性神經(jīng)梅毒腦膜梅毒（急性梅毒性腦膜炎、脊髓膜炎）腦膜血管性梅毒（腦膜、脊膜血管梅毒）實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒（麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)梅毒）梅毒樹膠腫多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎臨床類型

無癥狀性神經(jīng)梅毒17各種類型的神經(jīng)梅毒均以腦膜炎發(fā)病，早期臨床綜合征表現(xiàn)為腦膜炎、腦膜血管型梅毒及脊髓膜血管梅毒，晚期則表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)梅毒，包括麻痹性癡呆和脊髓癆。但在尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)其很少以單獨(dú)一種形式存在，有些病變不是非常嚴(yán)重，以致在臨床上難以發(fā)現(xiàn)。各種類型的神經(jīng)梅毒均以腦膜炎發(fā)病，早期臨床綜合征18無癥狀性神經(jīng)梅毒梅毒感染在中樞神經(jīng)組織中尚未形成病變或者已經(jīng)形成較小的病變，但仍能代償而無臨床神經(jīng)精神表現(xiàn);腦脊液檢查發(fā)生異常改變，其中至少有1項(xiàng)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果異常，而且腦脊液異常不能歸因于其他原因。無癥狀性神經(jīng)梅毒梅毒感染在中樞神經(jīng)組織中19腦膜梅毒可發(fā)生在任何時(shí)期，主要在前2年急性腦膜梅毒：發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征。似病毒性腦膜炎?？刹澳X實(shí)質(zhì)，出現(xiàn)精神癥狀、癲癇、腦積水、顱神經(jīng)麻痹慢性腦膜梅毒：顱底腦膜炎為主，顱神經(jīng)麻痹腦膜梅毒可發(fā)生在任何時(shí)期，主要在前2年20腦膜梅毒彌漫性梅毒性腦膜炎最常見頭痛，夜間加重的持續(xù)性悶痛。顱內(nèi)壓升高可以是梅毒的首發(fā)征候。局限性梅毒性腦膜炎位于腦凸部，劇烈頭痛，夜間加重，睡眠姿勢(shì)改變加?。话d癇，多為大發(fā)作；腦底部病變多見，多首發(fā)顱神經(jīng)損害，特別是面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、聽神經(jīng)等的損害。腦積水，雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫。梅毒性脊髓膜炎起病慢，常侵犯胸4～8神經(jīng)。截癱。腦膜梅毒彌漫性梅毒性腦膜炎最常見頭痛，夜間加重的持續(xù)性悶21磁共振檢查可無異；腦膜強(qiáng)化。磁共振檢查可無異；22神經(jīng)梅毒-課件23腦膜血管梅毒腦膜與血管聯(lián)合病變發(fā)生與梅毒原發(fā)感染1年后，發(fā)生率10%-35%中小動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等脊髓血管梅毒表現(xiàn)為橫貫性脊髓炎腦膜血管梅毒腦膜與血管聯(lián)合病變24三期梅毒的病理生理學(xué)改變腦血管的動(dòng)脈內(nèi)膜炎，伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和管腔閉塞。三期梅毒的病理生理學(xué)改變腦血管的動(dòng)脈內(nèi)膜炎，伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)25神經(jīng)梅毒-課件26神經(jīng)梅毒-課件27神經(jīng)梅毒-課件28神經(jīng)梅毒-課件29麻痹性癡呆麻痹性癡呆梅毒感染后10-15年發(fā)病病理基礎(chǔ)是梅毒性腦膜腦炎表現(xiàn)為神經(jīng)麻痹癥狀癡呆癥狀精神癥狀麻痹性癡呆麻痹性癡呆梅毒感染后10-15年發(fā)病30394例麻痹性癡呆病例薈萃分析

匯總分析1990-2010年期間83篇國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道首發(fā)癥狀：記憶下降239例(60.7%);情感障礙195例(49.5%):人格改變171例(43.4%)。200例(50.8%)初期被誤診。394例中接受驅(qū)梅治療346例，其中319例(92.2%)精神癥狀改善或好轉(zhuǎn)。結(jié)論麻痹性癡呆應(yīng)及早正確診斷，并接受系統(tǒng)驅(qū)梅治療。

胡滿基，對(duì)國(guó)內(nèi)394例麻痹性癡呆病例薈萃分析四川精神衛(wèi)生，2012，25（1）：14-17394例麻痹性癡呆病例薈萃分析

匯總分析1990-201031神經(jīng)梅毒-課件32麻痹性癡呆是梅毒螺旋體進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)引起的一種慢性腦膜腦炎。病理改變包括腦萎縮(額、顳葉顯著)、腦室擴(kuò)大、顆粒性室管膜炎、膠質(zhì)細(xì)胞（海馬、室管膜下）增生。MRI改變與病理相符。麻痹性癡呆是梅毒螺旋體進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)引起的一種慢性腦膜腦炎。病理33神經(jīng)梅毒-課件34脊髓癆膝踝反射消失、阿羅瞳孔感覺異常及感覺過敏：閃電樣痛

脊髓后索損害癥狀：深感覺異常、感覺性共濟(jì)失調(diào)植物神經(jīng)功能障礙低張力性尿失禁、便秘、陽痿神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙足底潰瘍、穿孔、Charcot關(guān)節(jié)其他

內(nèi)臟危象、視神經(jīng)萎縮脊髓癆膝踝反射消失、阿羅瞳孔35神經(jīng)梅毒-課件36脊髓梅毒梅毒性脊髓膜脊髓炎脊髓血管梅毒（脊髓前動(dòng)脈炎）脊髓梅毒梅毒性脊髓膜脊髓炎37其他梅毒性視神經(jīng)萎縮梅毒性神經(jīng)性耳聾梅毒性面神經(jīng)麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹其他梅毒性視神經(jīng)萎縮38樹膠樣腫型神經(jīng)梅毒包括腦樹膠樣腫和脊髓樹膠樣腫。腦樹膠樣腫的表現(xiàn)可出現(xiàn)在腦組織任何部位，以人腦凸面最為常見，既可單發(fā)亦可多發(fā)，病灶呈混雜等高信號(hào)，增強(qiáng)后有環(huán)狀強(qiáng)化:但這些影像學(xué)表現(xiàn)與顱內(nèi)的其他占位性病變，如膠質(zhì)瘤、腦膿腫、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核瘤或真菌感染等相似，不具有特征性。脊髓樹膠樣腫即為脊膜肉芽腫。樹膠樣腫型神經(jīng)梅毒包括腦樹膠樣腫和脊髓樹膠樣腫。39神經(jīng)梅毒-課件40多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎臂叢神經(jīng)炎胸腰神經(jīng)根炎腰骶神經(jīng)根炎單神經(jīng)炎多發(fā)性單神經(jīng)炎多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎臂叢神經(jīng)炎41神經(jīng)梅毒伴發(fā)的皮膚表現(xiàn)發(fā)生神經(jīng)梅毒時(shí)．可有二期早發(fā)梅毒疹、二期復(fù)發(fā)梅毒疹以及三期梅毒疹，也可以沒有皮疹。神經(jīng)梅毒伴發(fā)的皮膚表現(xiàn)發(fā)生神經(jīng)梅毒時(shí)．可有二期早發(fā)梅毒疹、二42二期早發(fā)梅毒疹

其特點(diǎn)是癥狀復(fù)雜，疹型多樣，損害分布廣泛、稠密、對(duì)稱、無融合傾向、境界清楚、呈銅紅色、不痛不癢。皮疹不治療也可完全消退血清反應(yīng)呈強(qiáng)陽性二期早發(fā)梅毒疹其特點(diǎn)是癥狀復(fù)雜，疹型多樣，損害分布廣泛、稠43二期早發(fā)梅毒疹班疹型(macularsyphilid)：本型常見，皮疹大小不等，多為1-4厘米直徑大小的紅斑，銅紅色。丘疹型(papularsyphilid)：皮疹約米粒到指甲大小，堅(jiān)實(shí)，浸潤(rùn)明顯，呈銅紅色，有的表面有鱗屑，類似銀屑病，軀干、四肢的屈則及掌跖等多見。膿瘡型(pustularsyphilid)：本型少見。多發(fā)生在身體虛弱的病人，全身癥狀較重。皮疹類似痤瘡、痘瘡樣、蠣殼樣及深膿皰疹樣，愈后遺留疤痕。二期早發(fā)梅毒疹班疹型(macularsyphilid)：本44二期早發(fā)梅毒疹

syphilid斑疹型二期早發(fā)梅毒疹

syphilid45二期早發(fā)梅毒疹

syphilid二期早發(fā)梅毒疹

syphilid46二期早發(fā)梅毒疹

syphilid二期早發(fā)梅毒疹

syphilid47二期早發(fā)梅毒疹丘疹性梅毒疹二期早發(fā)梅毒疹48二期早發(fā)梅毒疹扁平濕疣型(condylomalatum)：皮疹好發(fā)于皮膚粘膜交界處或皮膚易摩擦的部位，呈隆起斑塊，表面濕爛，滲出液內(nèi)含有大量梅毒螺旋體。二期早發(fā)梅毒疹扁平濕疣型(condylomalatum)：49粘膜疹(mucosallesion)：一種是粘膜紅腫，另一種是粘膜呈糜爛狀，有滲出物凝結(jié)其表面形成灰白色的粘膜斑二期早發(fā)梅毒黏膜損害粘膜疹(mucosallesion)：一種是粘膜紅腫，另一50三期皮膚梅毒疹

tertiarysyphilid結(jié)節(jié)性梅毒疹(nodularsyphilid)：黃豆到蠶蟲大小，集簇成群，觸之硬韌，中央呈吸收消退，外緣向外擴(kuò)展出現(xiàn)新發(fā)疹，形成環(huán)狀或多環(huán)狀，損害破潰后形成潰瘍，愈后可遺留萎縮性疤痕，多見頭面部及四肢；梅毒瘤(gumma)：也稱之為樹膠樣腫，開始為皮下硬結(jié)，逐漸擴(kuò)大，中心壞死軟化，最后破潰形成潰瘍，潰瘍表面有少量粘稠濃液似樹膠狀，損害多發(fā)于額、小腿外側(cè)、胸及前臂等處。三期皮膚梅毒疹

tertiarysyphilid結(jié)節(jié)性梅51梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查螺旋體鏡檢：暗視野顯微鏡檢查、嗜銀染色非特異性血清學(xué)檢查：血漿反應(yīng)素快速試驗(yàn)（RPR）甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）特異性血清學(xué)檢查：血凝試驗(yàn)（TPHA）、梅毒螺旋體熒光抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查螺旋體鏡檢：暗視野顯微鏡檢查、嗜銀染色52實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)直接檢查–暗視野顯微鏡檢查和免疫熒光檢測(cè)原理利用暗視野顯微鏡和熒光方法直接觀察梅毒螺旋體的形態(tài)優(yōu)點(diǎn)容易出結(jié)果時(shí)間短敏感性達(dá)到80%缺點(diǎn)需要受過專門培訓(xùn)并有豐富經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)人員對(duì)標(biāo)本采集要求高需要在沒有開始治療之前檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)直接檢查–暗視野顯微鏡檢查和免疫熒光檢測(cè)53暗視野顯微鏡免疫熒光暗視野顯微鏡免疫熒光54實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)間接檢測(cè)非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)是用心磷脂作為抗原，檢測(cè)血清中抗心磷脂抗體，本實(shí)驗(yàn)敏感性高而特異性較低。性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)不加熱血清反應(yīng)素玻片試驗(yàn)(USR)甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）

梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)： 熒光梅毒螺旋抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)間接檢測(cè)梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)： 55定量RPR卡片試驗(yàn)有中等或較大凝絮顆粒為陽性（環(huán)4和7）；有明確小凝絮顆粒為低限反應(yīng)（環(huán)2和3）；標(biāo)本顯示均勻分散的抗原顆粒（環(huán)1、5、8和10）或輕度模糊者（環(huán)6）為陰性。定量RPR卡片試驗(yàn)有中等或較大凝絮顆粒為陽性（環(huán)4和7）；有56TPHA試驗(yàn)TPHA的結(jié)果可以有陽性（1+、2+、3+、4+）或陰性（+、-）。TPHA試驗(yàn)TPHA的結(jié)果可以有陽性（1+、2+、3+、4+57RPR(+)TPHA(+)RPR(+)TPHA(+)58實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的敏感性和特異性比較 敏感性(%) 特異性(%) 一期 二期 潛伏 三期VDRL 78 100 95 71 98RPR 86 100 98 73 98TPHA 76 100 97 94 99FTA-ABS 84 100 100 96 97實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的敏感性和特異性比較59實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果解讀實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果解讀60神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（CDC2010年）血清學(xué)試驗(yàn):非螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽性;腦脊液檢查包括腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)(白細(xì)胞>5/mm3)或蛋白測(cè)定異常或VDRL陽性或伴有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀和體征。不能僅憑一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果診斷神經(jīng)梅毒。腦脊液VDRL特異性高、敏感性低；其他試驗(yàn)既不敏感，也不特異。腦脊液熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)(FTA-ABS)陰性可排除除梅毒。

神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（CDC2010年）61神經(jīng)梅毒診斷1995年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局/中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的GB15974-1995《梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》神經(jīng)梅毒的實(shí)驗(yàn)室診斷CSF的蛋自量>500mg/L，淋巴細(xì)胞>1Ox106/L,VDRL試驗(yàn)陽性。神經(jīng)梅毒診斷1995年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局/中華人62治療原則診斷正確治療及時(shí)劑量足夠療程正規(guī)治療原則診斷正確63CDC2010治療方案推薦方案:青霉素，1800萬一2400萬u/d,每4h300萬一400萬u靜脈滴注，或持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)10-14d.。繼以芐星青霉素240萬u，1周1次，肌肉注射，共3次。替代方案:普魯卡因青霉素，240萬u，1日1次，肌肉注射，丙黃舒500mg1日4次口服，連續(xù)10-14d。繼以芐星青霉素240萬u，1周1次，肌肉注射，共3次。CDC2010治療方案推薦方案:青霉素，1800萬一2464治療

Treatment青霉素過敏者推薦方案:頭孢曲松，2g1日1次，肌肉注射或靜脈滴注，連續(xù)10-14d。防止吉-海（Jarisch-Herxheimer)反應(yīng)：藥物從小劑量開始，或加用潑尼松15－20mg/d，連續(xù)3－5天。治療

Treatment青霉素過敏者推薦方案:頭孢曲松65梅毒治療后隨訪(中國(guó)）血清RPR檢測(cè)：第一年，每3個(gè)月檢查一次，以后每半年檢查一次，共隨訪3年孕婦梅毒隨訪：分娩前每月一次，如3個(gè)月內(nèi)血清反應(yīng)滴度不下降2個(gè)稀釋度，或上升2個(gè)稀釋度，應(yīng)予以復(fù)治，分娩后按一般梅毒患者進(jìn)行隨訪。HIV感染合并梅