老年性抑郁癥的診治思路-紹興第七人民醫(yī)院課件

老年性抑郁癥的診治思路于恩彥浙江省人民醫(yī)院yuenyan@2004年6月14日紹興市第七人民醫(yī)院中國(guó)睡眠研究會(huì)睡眠障礙專業(yè)委員會(huì)委員中國(guó)老年心理專業(yè)委員會(huì)委員中國(guó)精神殘疾康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員中國(guó)老年癡呆及相關(guān)疾病專業(yè)委員會(huì)常委中華精神科學(xué)會(huì)老年精神病學(xué)組委員浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)副主任委員國(guó)際老年精神病協(xié)會(huì)（IPA）會(huì)員老年性抑郁癥的診治思路于恩彥中國(guó)睡眠研究會(huì)睡眠障1流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷思路要點(diǎn)治療的策略疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后主要內(nèi)容流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷思路要點(diǎn)治療的策略疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后主要內(nèi)容2老年性抑郁癥流行病學(xué)老年性抑郁癥3定義首次發(fā)病于老年，以持久抑郁心境為主要臨床相的一種精神障礙

老年性抑郁癥的概念《老年精神病學(xué)》北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008年1月第一版老年性抑郁癥的概念4老年期抑郁癥的概念

?老年期初次發(fā)病

?青少年發(fā)病延續(xù)而來(lái)

老年期抑郁癥的概念

5老年性抑郁癥發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加閆芳等．老年期癡呆和老年抑郁癥的流行病學(xué)調(diào)查，中華醫(yī)學(xué)雜志，2002北京社區(qū)1403名社區(qū)老年人2年的隨訪研究結(jié)果老年性抑郁癥發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加閆芳等．老年期癡呆和老年抑6老年性抑郁癥的發(fā)病機(jī)制老年性抑郁癥7情感脆弱離退休后難以適應(yīng)新的生活和處境孤獨(dú)、寂寞，度日如年慢性軀體疾病的苦楚1、

心理社會(huì)因素

情感脆弱1、

心理社會(huì)因素

8與情感有關(guān)的大腦區(qū)域有杏仁核、下丘腦、中腦邊緣多巴胺通路，額葉、顳葉的眶部和背外側(cè)部。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：腦室附近白質(zhì)信號(hào)改變，腦實(shí)質(zhì)密度改變，額葉白質(zhì)病變。腦皮質(zhì)萎縮，額、顳葉萎縮。顳葉白質(zhì)纖維束結(jié)構(gòu)完整性受損，殼核體積減小2、大腦解剖結(jié)構(gòu)病理改變與情感有關(guān)的大腦區(qū)域有杏仁核、下丘腦、中腦邊緣多巴胺通路，額9“紋狀體-蒼白球-丘腦-皮層”通路受損，與情緒控制有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)-去甲腎上腺素和五羥色胺功能失調(diào)從而導(dǎo)致抑郁癥前額葉-紋狀體環(huán)路功能失調(diào)，導(dǎo)致5-HT和NE功能失調(diào)前額葉皮質(zhì)膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量和密度減少顳葉和海馬萎縮，YuanYeta1,Whitematterintegrityofthewholebrainisdisruptedinfirst-episoderemittedgeriatricdepressionNeuroreport，2007“紋狀體-蒼白球-丘腦-皮層”通路受損，與情緒控制有關(guān)的神103、神經(jīng)內(nèi)分泌改變老年期下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂。在神經(jīng)遞質(zhì)釋放激素、垂體的促激素功能、相應(yīng)的靶器官分泌的激素等方面，均可能出現(xiàn)變化。3、神經(jīng)內(nèi)分泌改變老年期下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂。114、電生理改變覺(jué)醒EEG檢查證明α頻率比對(duì)照組降低正常老年人覺(jué)醒EEG快活動(dòng)減少或慢活動(dòng)增加REM潛伏期縮短N(yùn)REM第三、四期δ波減少等BAEP潛伏期延長(zhǎng)4、電生理改變覺(jué)醒EEG檢125、生化代謝異?？蹘Щ?-羥色胺（5-HT）和腦脊液中5-羥吲哚醋酸（5-HIAA）降低皮質(zhì)5-羥色胺（5-HT）含量顯著下降海馬回去甲腎上腺素（NE）水平下降黑質(zhì)紋狀體多巴胺(DA)含量降低腦脊液中單胺氧化酶(MAO)活性增高cAMP系統(tǒng)功能減退5、生化代謝異?？蹘Щ?-羥色胺（51330年來(lái)，解釋抑郁癥生物學(xué)基礎(chǔ)的前沿理論是單胺假說(shuō)，它認(rèn)為抑郁癥的發(fā)生是由于一種或多種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（多巴胺、去甲基腎上腺素、5-羥色胺）的缺乏所致。老年性抑郁癥的診治思路-紹興第七人民醫(yī)院課件146、遺傳病理學(xué)有研究認(rèn)為載脂蛋白E(ApoEε4)基因是晚發(fā)性抑郁癥的危險(xiǎn)因子遺傳因素在發(fā)病中的作用隨年齡增大而減少沈漁邨，精神病學(xué)，北京，人民衛(wèi)生出版社，第五版，20116、遺傳病理學(xué)沈漁邨，精神病學(xué)，北京，人民衛(wèi)生出版社，第五版15老年性抑郁癥診斷思路要點(diǎn)老年性抑郁癥16

MadhukarH.Trivedi,DRUGDEVELOPMENTRESEARCH65:335–343(2005)

KupferDJ.JClinPsychiatry1991;52(suppl5):28-34抑郁障礙的病程6-12weeks4-9months≥9monthsMadhu17老年性抑郁癥的臨床癥狀特點(diǎn)卜力，老年抑郁癥的臨床特點(diǎn)，首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006老年性抑郁癥的臨床癥狀特點(diǎn)卜力，老年抑郁癥的臨床特點(diǎn)，首都醫(yī)18老年性抑郁癥的臨床癥狀特點(diǎn)抑郁譜不同于一般抑郁癥認(rèn)知功能損害突出遲滯比例較高，執(zhí)行功能差卜力，老年抑郁癥的臨床特點(diǎn)，首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006老年性抑郁癥的臨床癥狀特點(diǎn)抑郁譜不同于一般抑郁癥卜力，老19老年性抑郁癥狀可能是癡呆的預(yù)兆一項(xiàng)有4192名社區(qū)居住老人3年隨訪的大樣本研究參與者在隨訪基線時(shí)無(wú)認(rèn)知功能障礙利用線性回歸分析提示基線時(shí)的抑郁癥狀可以預(yù)示隨后的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生NatalieSEetal，Theinfluenceofdepressiononcognitivedeclineincommunity-dwellingelderlypersons,AmJGefiatrPsychiatry，2005老年性抑郁癥狀可能是癡呆的預(yù)兆一項(xiàng)有4192名社區(qū)居住老20主要表現(xiàn)：情景記憶損害、執(zhí)行功能下降、精神運(yùn)動(dòng)遲緩、注意力缺陷繼發(fā)于情緒改變病程呈急性發(fā)作，暫時(shí)性，波動(dòng)性抗抑郁藥可改善、逆轉(zhuǎn)檢查時(shí)不合作，心理測(cè)驗(yàn)時(shí)不愿回答問(wèn)題或?yàn)榇吮г梗械浇箲]老年性抑郁癥的認(rèn)知損害特點(diǎn)張娜等，首次發(fā)作晚發(fā)抑郁障礙患者認(rèn)知功能特征，中華老年心腦血管病雜志，2010老年性抑郁癥的認(rèn)知損害特點(diǎn)張娜等，首次發(fā)作晚發(fā)抑郁障礙患者認(rèn)21老年性抑郁癥伴隨軀體癥狀特點(diǎn)卜力，老年抑郁癥的臨床特點(diǎn)，首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006伴隨軀體癥狀多可能為患者就診的主要原因老年性抑郁癥伴隨軀體癥狀特點(diǎn)卜力，老年抑郁癥的臨床特點(diǎn)，首都22家族史陽(yáng)性者少見(jiàn)神經(jīng)科病變及軀體疾病所占比重大認(rèn)知損害多主訴軀體不適多疑病觀念強(qiáng)烈體重變化、早醒、性欲減退精力缺乏等因年齡因素變得不突出與年輕患者比較老年性抑郁癥的臨床特點(diǎn)與年輕患者比較老年性抑郁癥的臨床特點(diǎn)23部分老年抑郁患者以易激惹、攻擊、敵意為主要表現(xiàn)失眠食欲減退明顯情緒脆弱波動(dòng)性大憂傷的情緒往往不能被很好的表達(dá)與年輕患者比較老年性抑郁癥的臨床特點(diǎn)與年輕患者比較老年性抑郁癥的臨床特點(diǎn)24老年性抑郁癥的診斷問(wèn)題診斷系統(tǒng)1老年性抑郁癥在分類學(xué)上不是一個(gè)獨(dú)立的疾病單元，診斷應(yīng)符合一般抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)年齡層次特殊性，社會(huì)心理、藥物、治療等方面的特殊性，抑郁譜不同于一般抑郁癥，癥狀多樣化、不典型、伴隨癥狀較多抑郁譜2于恩彥，實(shí)用老年精神醫(yī)學(xué)，杭州，浙江大學(xué)出版社，2013老年性抑郁癥的診斷問(wèn)題診斷系統(tǒng)1老年性抑郁癥在分類學(xué)上不是一25老年性抑郁癥的診斷問(wèn)題3.在老人看護(hù)機(jī)構(gòu)中，有20%的老年性抑郁患者被誤診為癡呆4.①?gòu)?fù)雜標(biāo)化的臨床癥狀詢問(wèn)超出患者認(rèn)知能力，老年人不易識(shí)別自己的癥狀或因記憶力減退導(dǎo)致應(yīng)答偏倚；

②認(rèn)知損害、遲滯等導(dǎo)致患者退縮、緘默誤診率誤診原因34于恩彥，實(shí)用老年精神醫(yī)學(xué)，杭州，浙江大學(xué)出版社，2013老年性抑郁癥的診斷問(wèn)題3.在老人看護(hù)機(jī)構(gòu)中，有20%的老26老年性抑郁癥的治療策略老年性抑郁癥27治療的方法和思路

治療方法：藥物治療、心理治療、物理治療（電痙攣治療等）治療的思路：藥物治療、心理治療、物理治療和軀體疾病相結(jié)合的綜合措施治療的方法和思路

治療方法：藥物治療28老年性抑郁癥的治療藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：老年人藥物清除率下降，“來(lái)得慢，去得也慢”藥物選擇原則：減少使用易蓄積或易引起中毒的藥物注意抗抑郁劑與其他藥物的相互作用注意藥物與基礎(chǔ)軀體疾病的相互做用認(rèn)知功能的損害老年人心理社會(huì)因素復(fù)雜

藥物治療于欣，老年精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，北京，人民軍醫(yī)出版社，2011于恩彥，實(shí)用老年精神醫(yī)學(xué)，杭州，浙江大學(xué)出版社，2013老年性抑郁癥的治療藥物治療于欣，老年精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，北京，人29用藥原則:1)選擇安全、有效可長(zhǎng)期服用的藥物。2)老年人劑量要低，增量要慢。3)單項(xiàng)用藥，除治療失眠，不合并其他藥物優(yōu)先選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

抗抑郁藥物（Antidepressant）

用藥原則:抗抑郁藥物（Antidepressant）30老年性抑郁癥的治療藥物選用避免使用易蓄積/中毒藥物間作用藥物和疾病TCA氟伏沙明-華法林TCA-缺血性心肌病氟西汀奧美拉唑-西酞普蘭氟西汀-肝臟疾病老年性抑郁癥的治療藥物選用易蓄積/中毒藥物間作用藥物和疾病T31老年性抑郁癥的治療推薦使用遲滯激越焦慮失眠重度抑郁非典型輕中度氟西汀米氮平帕羅西汀米氮平文拉法辛文拉法辛西酞普蘭文拉法辛文拉法辛曲唑酮草酸艾司西酞普蘭度洛西汀植物藥物藥物選用老年性抑郁癥的治療遲滯激越焦慮失眠重度抑郁非典型輕中度氟西汀32中國(guó)抑郁防治指南建議：

需要有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁抑郁障礙的治療可選用不良反應(yīng)少，安全性高的

SSRIs或SNRIs藥物如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥的劑量不宜過(guò)大江開(kāi)達(dá).中國(guó)抑郁防治指南.北京,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007,62SSRIs:選擇性5-HT再攝取抑制劑SNRIs:選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑5-HT:5羥色胺NE:去甲腎上腺素中國(guó)抑郁防治指南建議中國(guó)抑郁防治指南建議：需要有效地控制軀體疾病，并積極33選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIｓ）氟西汀（百憂解）10~60mg/d帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）20~40mg/d舍曲林（sertraline左洛復(fù)）50~100mg/d氟伏沙明（fluvoxamine蘭釋）50~150mg/d等起效較慢，一般在10-14天，不可過(guò)早換藥常見(jiàn)不良反應(yīng)：惡心、厭食、腹瀉、頭痛和失眠等選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIｓ）氟西汀（百憂解）34心理治療可使患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，提高治療依從性，改善不恰當(dāng)?shù)乃季S及行為方式，提高總體療效認(rèn)知-行為治療(CBT)，人際心理治療(IPT)、社會(huì)支持、心理教育、電話疾病處理、合理的營(yíng)養(yǎng)和膳食、體育鍛煉、戶外陽(yáng)光照射等。其他治療其他治療35電痙攣治療(ECT)療效確定、見(jiàn)效快老年人禁忌癥較多：近期心肌梗死、腦腫瘤、動(dòng)脈瘤、心衰等光照療法：適用于季節(jié)性憂郁特點(diǎn)的老年抑郁癥，同時(shí)可改善失眠其他治療其他治療36注意事項(xiàng)（1）老年人伴發(fā)的軀體疾病缺血性心臟病避免使用TCAs糖尿病、青光眼患者避免使用TCAs肝臟疾病避免使用長(zhǎng)半衰期的SSRI藥物同時(shí)服用多種藥物的患者使用舍曲林患者不能很好選擇自己的飲食同時(shí)又服用多種處方或非處方藥，不建議使用MAOIs注意事項(xiàng)（1）老年人伴發(fā)的軀體疾病37注意事項(xiàng)（2）選擇藥物時(shí)還應(yīng)考慮的因素：既往治療史及家族史患者對(duì)特定不良反應(yīng)的耐受程度費(fèi)用治療依從性注意事項(xiàng)（2）選擇藥物時(shí)還應(yīng)考慮的因素：38老年性抑郁癥的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后老年性抑郁癥的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后39老年性抑郁癥的后果社會(huì)剝奪能力下降認(rèn)知減退生活質(zhì)量差孤獨(dú)寂寞自殺死亡Palsson-Setal,Theepidemiologyofaffectivedisordersintheelderly:Areview1997老年性抑郁癥的后果社會(huì)剝奪能力下降認(rèn)知減退生活質(zhì)量差孤獨(dú)寂寞40預(yù)后指標(biāo)評(píng)價(jià)早期改善者（earlyimprover）：治療2周內(nèi)HAMD-17減分率≥20%治療有效者(treatmentresponders)：HAM-D-17減分率≥50%獲得持續(xù)有效者(stableresponders)：在治療第4周時(shí)HAM-D-17減分率≥50%且在隨后的評(píng)價(jià)中保持這一結(jié)果臨床治愈者(symptomremitters)：患者的HAM-D-17<7獲得持續(xù)臨床治愈者(stableremitters)：患者在第4周時(shí)HAM-D-17<7且在隨后的評(píng)價(jià)中保持這一結(jié)果預(yù)后指標(biāo)評(píng)價(jià)早期改善者41老年性抑郁癥的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后Post（1972）對(duì)92例隨訪3年結(jié)果：26％完全緩解37％反復(fù)發(fā)作12％持續(xù)發(fā)病或慢性Cole（1990）對(duì)10個(gè)有關(guān)研究分析