copd社區(qū)防治課件

COPD社區(qū)防治上海市松江區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科李凡2內(nèi)容社區(qū)管理的展望3COPD社區(qū)管理的意義常見(jiàn)的社區(qū)管理方式方法COPD的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀內(nèi)容4COPD的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀COPD的發(fā)病現(xiàn)狀GOLD2021表述如下是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和致殘的主要疾病之一，引起的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)巨大，并且不斷加重。COPD的患病率，死亡率在不同國(guó)家和不同人群中有所差異。由于危險(xiǎn)因素的暴露和世界人群年齡結(jié)構(gòu)的變化，COPD的疾病負(fù)擔(dān)在將來(lái)的數(shù)十年還將不斷增加。GOLD2021GOLD2021WorldHealthOrganization.COPDBurden.Geneva,Switzerland:WHO,2007.ZhongN,WangC,YaoW,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-60.目前名列第四大死亡原因的疾病。2020年將成為世界第三大死因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2005年全球有超過(guò)300萬(wàn)人死于COPD，占全球死亡總?cè)藬?shù)5%死亡

全球流行病學(xué)特點(diǎn)6

每年致殘率：1990年第12位2030年第7位

世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：預(yù)計(jì)2021年將位居疾病的第５位7WHO：COPD將成為全球第三大致死病因19901263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy，GOLD20218男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國(guó)COPD患病情況患病率40歲及以上人群：8.2%(約4300萬(wàn))診斷率低，只有35.1%的COPD患者被診斷病情較重，超過(guò)60%的患者肺功能屬于GOLDⅢ、

Ⅳ級(jí)慢性阻塞性肺疾病診治指南〔2021修訂版〕中華結(jié)核和呼吸雜志2021，36〔4〕：255-264ZhongNS,WangC,YaoWZ,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-7609在我國(guó)40歲以上的人口中，每100人

就有超過(guò)8人患上COPD！ZhongNS,WangC,YaoWZ,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760中國(guó)COPD患病情況10

中國(guó)COPD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費(fèi)的主要支出局部。國(guó)內(nèi)研究說(shuō)明，ＡＥＣＯＰＤ住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11598元人民幣在中國(guó)因?yàn)镃OPD危險(xiǎn)因素的持續(xù)暴露和人口老齡化的原因，在未來(lái)幾十年里COPD的疾病負(fù)擔(dān)還將逐漸增加。慢性阻塞性肺疾病急性加重〔AECOPD〕診治中國(guó)專家共識(shí)〔2021修訂版〕國(guó)際呼吸雜志,2021,34(1):1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重〔AECOPD〕診治中國(guó)專家共識(shí)〔草案〕〔2021〕11慢阻肺給患者的家庭和

社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1.何權(quán)瀛,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;32(4):253-257.2.FangX,etal.Chest.

2021;139(4):920-9.3.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2021;11(4):313-316.于2006年7～10月采用橫斷面調(diào)查方法，對(duì)北京、上海、廣州、成都、沈陽(yáng)和西安等6個(gè)城市24家醫(yī)院723例確診的COPD患者進(jìn)行面對(duì)面訪問(wèn)，旨在了解COPD對(duì)城市患者生命質(zhì)量的影響，以及COPD造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1平均每月就診約1次，平均每次就診費(fèi)用340元1平均每年住院約1～2次，每次住院費(fèi)用高達(dá)8755元1慢阻肺患者的年人均直接醫(yī)療費(fèi)用(包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用和自我購(gòu)藥費(fèi)用)：11744元1城市患者與慢阻肺相關(guān)的每年人均總花費(fèi)占當(dāng)年我國(guó)平均家庭總收入的40%；農(nóng)村經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重2,3直接醫(yī)療費(fèi)用直接非醫(yī)療費(fèi)用誤工11570元1在職慢阻肺患者每人每年因病平均誤工17d家屬照顧慢阻肺患者平均每年誤工14d內(nèi)容COPD的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀13COPD的防治現(xiàn)狀1.早期診斷缺乏、誤診和漏診率高—國(guó)外1.早期診斷缺乏、誤診和漏診率高—國(guó)外1.早期診斷缺乏、誤診和漏診率高—國(guó)內(nèi)早期診斷缺乏：南方地區(qū)研究：僅15.9%的慢阻肺患者在被診斷時(shí)屬于中度慢阻肺，大局部在初次診斷時(shí)就已屬于重度甚至是極重度慢阻肺1誤診和漏診率高：我國(guó)BOLD研究：在所有被診斷為慢阻肺的患者中,僅有35.1%的患者以往曾被確診為慢阻肺2我國(guó)目前僅有不到1/3的慢阻肺診斷是借助肺功能儀測(cè)定而做出的，在一些農(nóng)村地區(qū)慢阻肺的診斷從未使用肺功能指標(biāo)3,4原因分析5,6,7：基層醫(yī)療工作者對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)缺乏大局部中國(guó)患者尤其是農(nóng)村地區(qū)的患者對(duì)疾病病癥的耐受程度較高，以及醫(yī)療資源的匱乏，這些患者通常只有當(dāng)病癥已經(jīng)十分嚴(yán)重甚至已經(jīng)發(fā)生急性加重時(shí)才會(huì)就診李治平,等.中華流行病學(xué)雜志,2003,24:722-724.ZhongN,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176:753-760.唐根富,等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24:245.何權(quán)瀛,等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26:39-40.FangX,etal.Chest.

2021;139(4):920-9.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2021;11(4):313-316.2.治療不標(biāo)準(zhǔn)-國(guó)外現(xiàn)狀目的：評(píng)估肺科醫(yī)生在處方慢阻肺治療藥物的時(shí)候是否遵循GOLD指南方法：在49家呼吸疾病治療中心進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、橫截面、觀察性研究共納入4094例患者(平均年齡:70.99.4歲)其中3792例(92.6%)患者接受了至少1次慢阻肺藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑73.5%，ICS單用15.2%，ICS聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑66.8%88.3%11.7%62.1%僅37.9%的醫(yī)生處方遵循GOLD指南CorradoA,

etal.RespirMed.

2021;106(7):989-97.根據(jù)GOLD指南，3690例接受治療的患者中：恰當(dāng)治療(1399例，37.9%)、不恰當(dāng)治療(2291例,62.1%),P<0.0001不恰當(dāng)治療主要表現(xiàn)為處方缺乏(267例,11.7%,267/2291〕和處方過(guò)度(2024例,88.3%,2024/2291)2.治療不標(biāo)準(zhǔn)-國(guó)外現(xiàn)狀不到半數(shù)的病人應(yīng)用短效支氣管舒張劑，肺功能III、IV的病人中，2/3病人吸入激素和長(zhǎng)效支氣管舒張劑，在重度病人中不到半數(shù)的。2.治療不標(biāo)準(zhǔn)-國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀李凡等.中華全科醫(yī)師雜志。2021,8:104-106張榮葆,何權(quán)瀛.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2021,17:61-63.何權(quán)瀛,等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2021,29:354-357.FangX,etal.Chest.

2021;139(4):920-9.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2021;11(4):313-316.近43%的全科醫(yī)師不知道《慢阻肺防治指南》1,2僅20%的初級(jí)保健醫(yī)生完全了解慢阻肺的藥物治療3對(duì)COPD治療的認(rèn)知度低穩(wěn)定期慢阻肺患者中使用最多是祛痰藥，其次是β2

受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物2在使用了支氣管舒張劑的患者中，>50%使用的是短效或中效的藥物2,3臨床實(shí)踐中無(wú)論是醫(yī)生還是患者，隨意降低治療級(jí)別、過(guò)早停藥的現(xiàn)象非常普遍5,6治療方案和建議常與GOLD指南相悖我國(guó)基層醫(yī)師常見(jiàn)的不標(biāo)準(zhǔn)治療還有…重視慢阻肺急性加重的治療，無(wú)視慢阻肺穩(wěn)定期的管理重視減輕病癥和短期療效，缺乏長(zhǎng)期治療與控制未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)隨意在穩(wěn)定期應(yīng)用抗生素，隨意縮短療程對(duì)氧療及無(wú)創(chuàng)間斷正壓輔助通氣相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)缺乏，使用缺乏。近40%的GPs不知道家庭氧療每日15小時(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)知識(shí)缺乏對(duì)戒煙等危險(xiǎn)因素未予重視李凡.中華全科醫(yī)師雜志.2021,8：9-11FangX,etal.Chest.

2021;139(4):920-9.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2021;11(4):313-316.3.患者自我管理差由中國(guó)呼吸病專家咨詢小組設(shè)計(jì)調(diào)查方法，2006年7~10月對(duì)258名呼吸科醫(yī)生和723例慢阻肺患者進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。旨在了解國(guó)內(nèi)局部城市呼吸科醫(yī)生對(duì)于慢阻肺的認(rèn)知水平及慢阻肺患者診治、防控現(xiàn)狀何權(quán)瀛,等.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2021;17(5):441-443.治療依從性差疾病控制情況不理想疾病知曉率低41%不知道自己患有慢阻肺40%不知道吸煙是慢阻肺的重要病因84%不了解慢阻肺的分級(jí)僅35%的慢阻肺病情控制穩(wěn)定僅約50%遵從醫(yī)囑用藥；且一旦病情緩解42%患者會(huì)停止用藥4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保政策方面的問(wèn)題肺功能方面：三級(jí)醫(yī)院為69.2%、二級(jí)醫(yī)院為23.9%，一級(jí)和未評(píng)定等級(jí)醫(yī)院為6.9%

基層醫(yī)院的實(shí)際情況可能還要差藥物配備方面：基層醫(yī)院缺乏常規(guī)藥物，如氨茶堿緩釋片、吸入激素類藥物醫(yī)保政策方面：由于基層醫(yī)院以甲類藥物為主，吸入激素很少能夠進(jìn)入社區(qū)，吸入治療不能得到保障

1.鄭勁平.中華結(jié)核與呼吸雜志.2002,25:69-735.各界對(duì)慢阻肺的認(rèn)知缺乏,

綜合管理的推廣難度大社會(huì)各界對(duì)冠心病、腫瘤和腦血管疾病的重視日益提高，但對(duì)慢阻肺的危害卻認(rèn)識(shí)缺乏，知曉率很低，媒體對(duì)慢阻肺進(jìn)行的科學(xué)宣傳較少，知識(shí)普及做得不夠我國(guó)戒煙、控?zé)煹呐e措還處于起步階段，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于興旺國(guó)家COPD病人仍在吸煙18.2%FangX,etal.Chest.

2021;139(4):920-9.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2021;11(4):313-316.內(nèi)容COPD的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀24GOLD指南執(zhí)行的現(xiàn)狀回歸中國(guó)臨床實(shí)踐：

中國(guó)臨床COPD患者的特點(diǎn)1.ERJExpress.PublishedonMay3,2021asdoi:10.1183/09031936.00036513.2.陳亞紅等,中華結(jié)核和呼吸雜志2021;33(10):750-753.

國(guó)外C/D組患者比例約為45-60%1，我國(guó)就診患者通常病情更重，估計(jì)應(yīng)超過(guò)60%2。

正確評(píng)估是個(gè)體化治療的前提?；颊叻诸悾篈:較少病癥，低風(fēng)險(xiǎn)；B:較多病癥，低風(fēng)險(xiǎn)；C:較少病癥，高風(fēng)險(xiǎn)；D:較多病癥，高風(fēng)險(xiǎn)。25回歸中國(guó)臨床實(shí)踐：

中國(guó)臨床COPD患者的特點(diǎn)陳亞紅等,中華結(jié)核和呼吸雜志2021;33(10):750-753個(gè)人月收入〔%〕吸煙情況〔%〕COPD嚴(yán)重程度分級(jí)〔%〕吸煙指數(shù)為(35±26)包年

過(guò)去1年平均急性加重次數(shù)為2(1～3)次26回歸中國(guó)臨床實(shí)踐的思考符合中國(guó)現(xiàn)實(shí)的治療方案？(C/D級(jí)為主的患者〕

ICS/LABA或LAMA的選擇〔C級(jí)〕鑒于茶堿和短效支擴(kuò)劑在中國(guó)的廣泛應(yīng)用，是否可考慮更為經(jīng)濟(jì)的聯(lián)合方案，如聯(lián)合制劑+茶堿+短效支氣管擴(kuò)張劑？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？〔D級(jí)〕27內(nèi)容28COPD社區(qū)管理的意義

COPD社區(qū)管理的意義

29國(guó)內(nèi)外社區(qū)管理后，執(zhí)行Gold的病人變化在肺功能檢測(cè)、疫苗預(yù)防接種方面明顯改善COPD社區(qū)管理的意義1.COPD病人的咳嗽、痰明顯減少。2.按照指南要求吸入激素和長(zhǎng)效?2沖動(dòng)劑病人的惡化率減少。3.肺功能，疾病的嚴(yán)重程度未見(jiàn)明顯改善。

COPD社區(qū)管理的意義

31社區(qū)管理后，患者病癥、生活質(zhì)量、6分鐘步行距離等變化李凡.中華全科醫(yī)師雜志.2021,10:171-173

COPD社區(qū)管理的意義

32社區(qū)管理后衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的變化，QALY的價(jià)值

李凡.中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2021.16:798-801防控慢阻肺刻不容緩慢阻肺是一種慢性呼吸道疾病，需要進(jìn)行長(zhǎng)期防控2早期診斷治療2：迫使患者及早戒煙，盡早開始有效的治療以延緩慢阻肺的開展進(jìn)程慢阻肺穩(wěn)定期的管理目標(biāo)1：控制當(dāng)前病癥和降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)緩解病癥改善運(yùn)動(dòng)耐量改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率以及減少病癥降低風(fēng)險(xiǎn)GOLD2021:穩(wěn)定期慢阻肺管理目標(biāo)11.GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATED2021)2.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2021;11(4):313-316.慢阻肺防治中患者自身的作用可能更大慢阻肺的防治是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，只能在短暫的時(shí)間內(nèi)給患者以必要的建議和治療，而大局部時(shí)間需要患者自己去面對(duì)疾病甚至死亡從某種程度上來(lái)講，在慢阻肺防治中患者自身的作用更大，因?yàn)樵S多防治措施需要患者自己去落實(shí)何權(quán)瀛,等.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2021;17(5):441-443.慢阻肺患者對(duì)健康教育需求非常迫切中國(guó)呼吸病專家咨詢小組調(diào)查結(jié)果顯示：73%患者反映非常需要健康教育24%反映一般性需要何權(quán)瀛,等.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2021;17(5):441-443.對(duì)慢阻肺患者全面開展健康教育工作勢(shì)在必行搞好慢阻肺患者教育與管理工作

是提高慢阻肺防治水平的重要根底通過(guò)教育與管理可以2：提高患者對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力更好地配合管理，加強(qiáng)預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生命質(zhì)量慢阻肺患者教育與管理的主要內(nèi)容1：教育與催促患者戒煙使患者了解慢阻肺的病理生理與臨床根底知識(shí)掌握一般和某些特殊的管理方法學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理1.GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATED2021)2.何權(quán)瀛,等.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2021;17(5):441-443.慢阻肺整體防治:

我們每一個(gè)人都應(yīng)該是健康宣傳員慢阻肺的整體防治是一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)，需要全社會(huì)——不管是衛(wèi)生保障體系的決策者、臨床工作者,還是慢阻肺患者、患者家屬，乃至健康的普通人，都知曉慢阻肺、重視慢阻肺、參與慢阻肺的防治FangX,etal.Chest.

2021;139(4):920-9.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2021;11(4):313-316.內(nèi)容38常見(jiàn)的社區(qū)管理方式方法緩解病癥提高運(yùn)動(dòng)耐力改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率GOLD2021緩解癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)GOLD提出穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)原那么：根據(jù)患者病癥嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、藥物可獲得性及患者對(duì)藥物療效反響進(jìn)行個(gè)體化治療392021GOLD關(guān)于隨訪和監(jiān)測(cè)的更新自我管理和規(guī)律檢測(cè)比通常的自我護(hù)理對(duì)于COPD患者生活質(zhì)量和自我效率并沒(méi)有顯示出長(zhǎng)期獲益。40非藥物治療康復(fù)治療：改善活動(dòng)耐力，乏力和呼吸困難病癥。長(zhǎng)期家庭氧療：流量1-2L/min,>15小時(shí)/天，適用于極重度伴有慢性呼衰的患者，能夠改善生存率。GOLD202141醫(yī)生指導(dǎo)戒煙非藥物治療：教育與管理42PaulD.S,JohnE.C,LanceA.W,etal.SmokingCessationandLungFunctioninMild-to-ModerateChronicObstructivePulmonaryDisease.AmJRespirCritCareMed.2000;161:381-390.727476788082基線第1年第2年第3年第4年第5年FEV1占預(yù)測(cè)值的%13437231525420814623352059181816522682840507541599673124戒煙對(duì)COPD患者肺功能影響的5年觀察結(jié)果注：球形內(nèi)〔旁〕數(shù)值為患者數(shù)戒煙者1年后肺功能改善，復(fù)吸者肺功能下降，下降率是戒煙者的2倍以上。

無(wú)論何時(shí)戒煙，都能帶來(lái)獲益，復(fù)吸那么會(huì)導(dǎo)致功能下降。短期戒煙可改善COPD患者肺功能戒煙者吸煙者43降低COPD復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)根底病癥咳嗽≥3月/年咳痰≥3月/年喘息呼吸困難戒煙一般保健5年內(nèi)病癥發(fā)生的患者比例(%)p0.000143.642.255.451.658.764.960.664.7010203040506070KannerRE,ConnettJE,WilliamsDE,

etal.Effectsofrandomizedassignmenttoasmokingcessationinterventionandchangesinsmokinghabitsonrespiratorysymptomsinsmokerswithearlychronicobstructivepulmonarydisease:theLungHealthStudy.

AmJMed.1999;106(4):410-416.本研究評(píng)價(jià)5年內(nèi)35－60歲的早期COPD患者〔n=5,887〕戒煙對(duì)COPD病癥改善的作用p0.0001p0.0001p0.0001進(jìn)行戒煙干預(yù)，5年內(nèi)COPD患者根底病癥加重的比例<60%44長(zhǎng)期戒煙可延緩COPD患者肺功能的下降年AnthonisenNR,ConnettJE,MurrayRP.Smokingandlungfunctionoflunghealthstudyparticipantsafter11years.AmJRespirCritCareMed2002;166:675-679.2.12.222.32.42.52.62.72.82.920134567891011戒煙者吸煙者

FEV1(L)本研究對(duì)一個(gè)5887例的輕至中度COPD吸煙者隊(duì)列進(jìn)行11年隨訪，觀察