主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房課件

Thepeople’sHospitalofDanyang仁愛(ài)誠(chéng)信奉獻(xiàn)和諧精業(yè)創(chuàng)新一例主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理查房丹陽(yáng)市人民醫(yī)院陳立音

1Thepeopl主動(dòng)脈夾層(AD)的定義主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指各種病因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進(jìn)入內(nèi)膜下之中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動(dòng)脈，稱主動(dòng)脈夾層。2主動(dòng)脈夾層(AD)的定義主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指各種病因?qū)Ц攀霭l(fā)病率：主動(dòng)脈夾層的平均發(fā)病率為0.5~1萬(wàn)/10萬(wàn)人口，在美國(guó)每年至少發(fā)病2000例主動(dòng)脈夾層最常發(fā)生在50~70歲的男性，男女性別比約3：1，40歲以下的比較罕見(jiàn)，此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合癥或先天性心臟病等。40歲以下的主動(dòng)脈夾層患者50%發(fā)生于妊娠婦女3概述發(fā)病率：3發(fā)病機(jī)制本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈夾層中層的退行性變，任何破環(huán)中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。約60%的撕裂發(fā)生于升主動(dòng)脈，10%在主動(dòng)脈弓，30%在胸降主動(dòng)脈的第一部分。主要易感因素

高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%~90%

主動(dòng)脈中層病變

遺傳性疾?。厚R凡綜合癥

內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等

壁中血腫蔓延4發(fā)病機(jī)制本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈夾層中層的退行性變，任何破環(huán)中層55病理分型分類方法

對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Α和Β型

解剖分類法

根據(jù)病程分類6病理分型分類方法6DeBakey分型DeBakeyI型夾層起自升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓或以及遠(yuǎn)端DeBakeyⅡ型夾層僅累及升主動(dòng)脈DeBakeyⅢ型夾層起自降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，罕有逆行累及主動(dòng)脈弓7DeBakey分型DeBakeyI型夾層起自升主動(dòng)脈，累及主88Stanford分型StanfordΑ和Β型

Α型不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Α型

Β型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Β型

9Stanford分型StanfordΑ和Β型9解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。

近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordΑ型

遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordΒ型10解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。10病程分類急性期

起病2周以內(nèi)為急性期慢性期

起病超過(guò)2月為慢性期亞急性期

主動(dòng)脈夾層2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層患者，發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%，半數(shù)以上一周內(nèi)死亡；約70%二周內(nèi)死亡；約90%一年內(nèi)死亡?？梢?jiàn)該病為心血管疾病中致命的急診之一

11病程分類急性期11臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

多樣性，復(fù)雜性，易漏診，易誤診

疼痛

出血癥狀

缺血癥狀

壓迫癥狀

心功能不全癥狀12臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：12臨床表現(xiàn)1、胸痛

90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時(shí)大汗淋漓，含服硝酸甘油無(wú)效，心電圖檢查排除急性心肌梗塞。2、高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。13臨床表現(xiàn)1、胸痛90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)3、休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時(shí)多見(jiàn)于夾層血腫破潰到空腔臟器中。4、胃腸道癥狀若夾層波及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。系夾層血腫壓迫腸系膜動(dòng)脈引起缺血性結(jié)腸炎所致。5、主動(dòng)脈瓣反流：主動(dòng)脈瓣反流是近端主動(dòng)脈夾層的重要特征之一，可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，常呈音樂(lè)樣，沿胸骨左緣更清晰，可隨血壓高低而呈強(qiáng)弱變化。143、休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢15156、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主動(dòng)脈夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。7、肢體無(wú)脈或脈搏減弱此系血腫累及無(wú)名動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈，或髂總動(dòng)脈并壓迫其開(kāi)口處所致。8、其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。166、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主動(dòng)脈夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈1717體征主動(dòng)脈夾層一個(gè)很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，因此早期體檢應(yīng)注意四肢脈搏和血壓的檢查。DeBakeyⅠ型和Ⅱ型主動(dòng)脈夾層患者如無(wú)名動(dòng)脈受累，則右上肢血壓低于對(duì)側(cè)，脈搏減弱。

DeBakeyⅢ型累及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)，左上肢血壓低于對(duì)側(cè)，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱提示夾層累及髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障礙導(dǎo)致的低心排。18體征主動(dòng)脈夾層一個(gè)很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，輔助檢查胸部X片血管超聲CT/MRICT強(qiáng)化造影金標(biāo)準(zhǔn)：血管造影、數(shù)字減影常規(guī)的化驗(yàn)檢查對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷無(wú)特殊意義，只能用于排除其他診斷的可能性19輔助檢查胸部X片192020診斷要點(diǎn)1、高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛，鎮(zhèn)痛劑不能緩解2、疼痛伴休克樣證候，而血壓反而升高或正常或稍降低3、短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和（或）二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心力衰竭4、突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等5、胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則6、本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)21診斷要點(diǎn)1、高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛，鎮(zhèn)痛劑不能緩治療原則降壓、鎮(zhèn)痛等藥物治療外科手術(shù)

創(chuàng)傷大

并發(fā)癥多

風(fēng)險(xiǎn)、死亡率較高介入治療動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)支架治療22治療原則降壓、鎮(zhèn)痛等藥物治療22藥物治療藥物治療的必要性

藥物治療是懷疑主動(dòng)脈夾層或確診主動(dòng)脈夾層后立即進(jìn)行的治療

對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確，不亞于外科治療長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩(shī)A層預(yù)后的重要措施藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)

一是降低血壓至患者能耐受的最低水平，使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低

二是抑制心臟左室收縮，降低dp/dt（左室射血速度），使搏動(dòng)性張力下降

23藥物治療藥物治療的必要性23藥物治療較理想的藥物為

β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物

抗高血壓作用的藥物：鈣通道阻滯劑、利尿劑控制血壓、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑

鎮(zhèn)靜劑，通便藥，

對(duì)癥、支持治療指征：1、無(wú)并發(fā)癥的DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層2、穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層3、穩(wěn)定的慢性?shī)A層4、病情已不可能實(shí)施手術(shù)24藥物治療較理想的藥物為24早期急癥治療：所有高度懷疑主動(dòng)脈夾層的病人均應(yīng)立即收入急癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量，必要時(shí)還需監(jiān)測(cè)肺小動(dòng)脈楔嵌壓和心輸出量。早期治療的目的是減輕疼痛，及時(shí)把收縮壓降至100～110mmHg或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時(shí)，無(wú)論是否有收縮期高血壓或疼痛均應(yīng)給予β-阻滯藥，使心率控制在60～75bpm，以減低動(dòng)脈dp/dt，如此就能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展。25早期急癥治療：所有高度懷疑主動(dòng)脈夾層的病人均應(yīng)立即收入急癥監(jiān)手術(shù)手術(shù)治療指征

近端夾層分離首選手術(shù)治療

遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療

進(jìn)展的重要臟器損害

局部壓迫癥狀

直徑大于5厘米

動(dòng)脈破裂或接近破裂

主動(dòng)脈瓣返流

逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈

馬凡綜合征的夾層分離觀察并無(wú)顯著區(qū)別急性期應(yīng)內(nèi)科治療，期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓，則必須立即手術(shù)

26手術(shù)手術(shù)治療指征26導(dǎo)管介入治療對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Β型夾層患者主要采取1.近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血液交通

2.夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開(kāi)放真腔及重要分枝血管，重建血運(yùn)3.近端破口難以通過(guò)帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過(guò)球囊開(kāi)窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開(kāi)內(nèi)膜片開(kāi)放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Α型夾層患者

可能與外科手術(shù)聯(lián)合治療27導(dǎo)管介入治療對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Β型夾層患者主要采取272828主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)１、絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑氧氣吸入２、即予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動(dòng)態(tài)、整體）監(jiān)測(cè)生命體征３、迅速配合醫(yī)生評(píng)估、完成各項(xiàng)檢查和危險(xiǎn)因素：完成臨床檢查，包括病史，體格檢查，ＥＣＧ、CT、CTA等4、觀察患者疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、有無(wú)放射、有無(wú)改善等。5、注意有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生

29主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)１、絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑氧氣吸入29主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)6、遵醫(yī)囑藥物治療：控制血壓、解除疼痛、觀察藥物的副作用和不良反應(yīng)7、心理護(hù)理8、飲食護(hù)理9、基礎(chǔ)護(hù)理10、健康教育30主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)6、遵醫(yī)囑藥物治療：控制血壓、解除疼痛、案例護(hù)理評(píng)估一般資料：搶1床，眭仲小，ID：27005812男，67歲，丹陽(yáng)人小學(xué)，農(nóng)民主訴：腹痛二小時(shí)31案例護(hù)理評(píng)估31現(xiàn)病史患者因腹痛二小時(shí)于2016-09-0714:20入搶救室，查體：T36.3℃，P63次/分，R21次/分，BP164/123mmHg，神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，GCS15分（4+5+6），Braden評(píng)分20分，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分4分，Barthel指數(shù)評(píng)分40分，Autar評(píng)分10分，NRS疼痛評(píng)分10分，病情分級(jí)二級(jí)。入院后予雙鼻腔吸氧，流量3L/分，0.9%NS250ml靜脈輸液，急查血常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)，心電圖等。32現(xiàn)病史患者因腹痛二小時(shí)于2016-09-0714:23333343435353636373723:45患者神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，現(xiàn)兩路輸液：一路硝酸甘油40ml/h靜脈泵入，一路地佐辛常規(guī)輸液；準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)物品：急救箱、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、心電監(jiān)護(hù)、氧氣瓶、輸液泵等在首席醫(yī)生、護(hù)士及擔(dān)架員陪同下安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者于23:53安全到達(dá)九病區(qū)，患者T36.5℃，P69次/分，R20次/分，BP195/103mmHg，患者神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏3838入院查體：T:36.3℃，P：76次/分，R：21次/分，BP：164/123mmHg，患者神志清，精神一般，腹部無(wú)隆起心電圖示：竇性心律實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞11.32×10^9/L,紅細(xì)胞

5.96×10^12/L，血紅蛋白218g/L

電解質(zhì)：血葡萄糖6.32mmol/L，鉀2.25mmol/L，氯90.2mmol/L39入院查體：39全腹部CT示：膀胱后壁增厚，雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張；肝臟密度不均勻，肝內(nèi)多發(fā)小囊腫；胸腹主動(dòng)脈密度不均勻；左側(cè)腎上腺稍增粗；前列腺鈣化；L1椎體鍥形變；左肺下葉索條影。全腹部增強(qiáng)CT示：腸系膜上動(dòng)脈栓塞；胸腹主動(dòng)脈附壁血栓；肝臟多發(fā)小囊腫；靜脈期左腎低密度影，考慮為陳舊性梗塞可能；左側(cè)腎上腺稍增粗；前列腺鈣化；L1椎體鍥形變；左肺下葉索條影。40全腹部CT示：膀胱后壁增厚，雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張；肝臟密度不均414142424343既往、過(guò)敏、家族史既往史：高血壓、腦梗塞病史過(guò)敏史：無(wú)食物藥物過(guò)敏史家族史：否認(rèn)家族中存在“肝炎、結(jié)核、性病”等傳染性病,家族中存在“糖尿病、高血壓”等家族性遺傳性疾病史。44既往、過(guò)敏、家族史既往史：高血壓、腦梗塞病史44五方面飲食：患者入院后未進(jìn)食睡眠：患者人院后睡眠約2-3小時(shí)排泄：大便4-5次，稀便，床上解小便4次，顏色淡黃嗜好：煙酒不良嗜好自理情況：Barthel指數(shù)評(píng)分40分，大部分需他人照護(hù)心理社會(huì)：患者單身，經(jīng)濟(jì)條件差，五保戶45五方面飲食：患者入院后未進(jìn)食45護(hù)理診斷、措施109-0714:20疼痛：與胃腸道痙攣有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在搶救室期間疼痛較前緩解護(hù)理措施：1、囑患者臥床休息，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴。3、遵醫(yī)囑用藥治療，積極采取止痛治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。46護(hù)理診斷、措施109-0714:2046護(hù)理診斷、措施209-0714:20焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在搶救室期間焦慮感減輕護(hù)理措施：1、心理護(hù)理，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、保持病室安靜，防止不良刺激。3、向患者解釋，不良情緒會(huì)影響血壓、心率變化，不利疾

病的控制。4、指導(dǎo)患者配合治療和護(hù)理活動(dòng)。47護(hù)理診斷、措施209-0714:2047護(hù)理診斷、措施309-0715:15潛在并發(fā)癥：心律失常、猝死護(hù)理目標(biāo)：患者搶救室期間如發(fā)生心律失常得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理護(hù)理措施：1、搶救藥品物品完好無(wú)損，處于備用狀態(tài)。2、嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，觀察心率、心律、血壓、尿量的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)處理。3、患者一旦發(fā)生猝死，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，并及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救。4、遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀治療，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。48護(hù)理診斷、措施309-0715:1548護(hù)理診斷、措施409-0715:15知識(shí)缺乏:缺乏低鉀血癥的相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者主動(dòng)了解低鉀血癥的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1、告知患者低鉀血癥的病因、發(fā)展、危害。2、向患者解釋檢查治療的目的、重要性，取得合作。3、告知患者如有胸悶心悸，疼痛的性質(zhì)和變化情況要隨時(shí)報(bào)告。4、指導(dǎo)患者平時(shí)進(jìn)食含鉀高的飲食，告知食物名稱及種類：如橙汁、土豆、菇類。49護(hù)理診斷、措施409-0715:1549護(hù)理診斷、措施509-0717:10潛在并發(fā)癥：夾層破裂護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間血壓控制在理想范圍內(nèi)護(hù)理措施：1、患者絕對(duì)臥床休息，床檔保護(hù)防止墜床意外。2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴3、遵醫(yī)囑用藥治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4、準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品，除顫儀、呼吸機(jī)等。5、避免使用腹壓的動(dòng)作，如用力排便、咳嗽等。50護(hù)理診斷、措施509-0717:1050護(hù)理診斷、措施609-0717:10疼痛：與血管撕裂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者搶救室期間疼痛較前緩解護(hù)理措施：1、囑患者絕對(duì)臥床休息，減少干擾，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴3、遵醫(yī)囑用藥治療，積極采取止痛治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4、使用疼痛評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估。51護(hù)理診斷、措施609-0717:1051護(hù)理診斷、措施709-0717:10恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者恐懼心理減輕護(hù)理措施：1、心理護(hù)理，講解本病的可治愈性，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、保持病室安靜，防止不良刺激。3、向病人解釋，不良情緒會(huì)影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。4、指導(dǎo)患者配合治療和護(hù)理活動(dòng)。52護(hù)理診斷、措施709-0717:1052護(hù)理診斷、措施809-0717:10知識(shí)缺乏:缺乏主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者主動(dòng)了解主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1、告知患者保守治療的重要性。2、向患者解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。3、告知患者要隨時(shí)報(bào)告疼痛的性質(zhì)和變化情況。53護(hù)理診斷、措施809-0717:1053護(hù)理診斷、措施909-07自理能力下降：與醫(yī)源性限制及疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)