生命體征的評(píng)估-課件

生命體征的觀察與護(hù)理1.生命體征的觀察與護(hù)理1.體溫呼吸血壓脈搏2.Pulse4.BloodPressure1.bodyTemperature3.Respiration生命體征：是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱，是維持生命的基本征候，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。

2.體溫呼吸血壓脈搏2.Pulse4.BloodPress

第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理

3.第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理

3.一、體溫的產(chǎn)生（一）體溫的形成

體溫:也稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔、和中樞神經(jīng)的溫度。由下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)，維持產(chǎn)熱與散熱的動(dòng)態(tài)平衡。產(chǎn)熱散熱4.一、體溫的產(chǎn)生（一）體溫的形成

產(chǎn)熱散熱4.1.正常體溫

（三）正常體溫及生理變化部位平均溫度正常范圍口溫

37.0℃

36.3-37.2肛溫

37.5℃腋溫

36.5℃

36.5-37.7

36-375.1.正常體溫（三）正常體溫及生理變化部位2.

生理變化：體溫波動(dòng)0.5~1℃內(nèi)1）晝夜：2~6時(shí)最低，13~18時(shí)最高2）年齡：嬰幼兒＞成年＞老年3）性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前4）運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食后體溫升高5）其他：環(huán)境、情緒、藥物6.2.生理變化：體溫波動(dòng)0.5~1℃內(nèi)1）晝夜：2~6時(shí)最低二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理（一）體溫過高指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加，散熱減少，導(dǎo)致體溫超過正常范圍。原因：感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱體溫過高：發(fā)熱7.二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理（一）體溫過高指機(jī)體在致熱原的作用下分為四種：（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）

發(fā)熱臨床分級(jí)

低熱37.5~37.9℃

中熱38.0~38.9℃

高熱39.0~40.9℃

超高熱>41℃人體最高耐熱為40.6—41.4℃,高達(dá)43℃則很少存活，直腸溫度持續(xù)超過41℃可引起永久性腦損傷8.分為四種：（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)熱臨床分級(jí)低熱

發(fā)熱

過程及表現(xiàn)②高熱持續(xù)期③體溫下降期分為三個(gè)階段

①體溫上升期特點(diǎn)表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥無汗，畏寒、寒戰(zhàn)產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏增快、頭痛、頭暈，食欲減退、全身不適、軟弱無力散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降。大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低。防止虛脫9.發(fā)熱過程及表現(xiàn)②高熱持續(xù)期③體溫下降期分為三個(gè)階段①體

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱溫差在1℃以內(nèi)持續(xù)高熱，24h內(nèi)24h內(nèi)溫差在1℃以上，最低體溫高于正常高熱與正常體溫在一定期間內(nèi)交替出現(xiàn)，溫差較大發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定肺炎、傷寒?dāng)⊙Y、肺結(jié)核瘧疾、回歸熱流行性感冒，癌性發(fā)熱10.稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱肺炎、傷寒?dāng)⊙Y、肺結(jié)核病情觀察發(fā)熱護(hù)理措施①測(cè)量體溫：超過37.5每天測(cè)量4次，高熱病人每4h測(cè)T一次，T恢復(fù)正常3d后改為每日2次。物理降溫30min后測(cè)T1次，②觀察：

P、R、BP，伴隨癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化。發(fā)熱11.病情觀察發(fā)熱護(hù)理措施①測(cè)量體溫：②觀察：發(fā)熱1采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫：

冷毛巾、冰袋溫水擦浴、乙醇擦浴。行降溫措施30min后應(yīng)測(cè)量體溫防止退熱時(shí)大量出汗出現(xiàn)虛脫護(hù)理措施降溫12.采取藥物和物理降溫護(hù)理措施降溫12.護(hù)理措施補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)或半流少量多餐多飲水，每日3000ml必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液13.護(hù)理措施補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素多飲水，每日護(hù)理措施促進(jìn)舒適①休息，減少消耗，高熱者臥床休息。②口腔護(hù)理：唾液分泌減少，抵抗力差，易發(fā)生口腔感染，保持口腔清潔。③皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、干燥；防壓瘡。安全、心理護(hù)理經(jīng)常探視病人，耐心解釋、安慰。14.護(hù)理措施促進(jìn)舒適①休息，減少消耗，高熱者臥床休息。安全、心異常體溫

（二）體溫過低

hypothermia體溫過低：體溫低于正常范圍體溫不升：T<35℃

2.原因散熱過多：低溫環(huán)境產(chǎn)熱減少：全身衰竭危重病人體溫調(diào)節(jié)中樞受損：顱腦外傷、麻醉藥、敗血癥等1.定義15.異常體溫（二）體溫過低體溫過低：體溫低于正常范圍2.

體溫過低---護(hù)理措施實(shí)施1．密切觀察病情變化：監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1次保暖：添加衣服、新生兒置暖箱中、熱飲提高室溫22~24℃。病因治療積極指導(dǎo)16.體溫過低---護(hù)理措施實(shí)施1．密切觀察病情變化：16.三、測(cè)量體溫的方法1.操作前的準(zhǔn)備評(píng)估患者并解釋患者的準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休息30min后再測(cè)量 用物準(zhǔn)備：清點(diǎn)數(shù)量、檢查破損、35℃以下、輕拿輕放17.三、測(cè)量體溫的方法1.操作前的準(zhǔn)備17.口腔測(cè)溫法要點(diǎn)部位：舌系帶兩側(cè)的舌下時(shí)間：3～5min腋下測(cè)溫法要點(diǎn)部位：腋窩深處時(shí)間：10min直腸測(cè)溫法要點(diǎn)部位：肛門內(nèi)3～4cm；時(shí)間：3min2、操作步驟18.口腔測(cè)溫法要點(diǎn)腋下測(cè)溫法要點(diǎn)直腸測(cè)溫法要點(diǎn)2、操作步驟18.第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理19.第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理19.心臟收縮一、正常脈搏及生理變化（一）脈搏的產(chǎn)生心室射血主動(dòng)脈壓力升高管壁擴(kuò)張心臟舒張動(dòng)脈管壁彈性回縮

動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏20.心臟收縮一、正常脈搏及生理變化（一）脈搏的產(chǎn)生心室一、正常脈搏及生理變化

脈率：60～100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1

脈律：均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等強(qiáng)度：每搏強(qiáng)弱相同動(dòng)脈壁的情況：光滑、柔軟，有一定的彈性（二）正常脈搏的特征影響因素？21.一、正常脈搏及生理變化脈率：60～100次/min；脈率與哪些因素可引起脈搏改變？脈率受生理因素影響而波動(dòng)，影響因素有：1.性別2.年齡3.情緒4.活動(dòng)由于女性脈率比男性稍快，通常相差5次/分。22.哪些因素可引起脈搏改變？1.性別2.年齡3.情緒4.活動(dòng)由哪些因素可引起脈搏改變？脈率受生理因素影響而波動(dòng)，影響因素有：5.體型6.飲食7.藥物23.哪些因素可引起脈搏改變？5.體型6.飲食7.藥物23.

我們觀察脈搏是否正常，應(yīng)注意：1.脈率

4.動(dòng)脈壁的狀態(tài)

3.脈搏的強(qiáng)度2.脈律24.我們觀察脈搏是否正常，應(yīng)注意：1.脈率4.動(dòng)脈壁的狀緩脈＜60次/分顱內(nèi)壓增高、病竇綜合癥、甲低等速脈＞100次/分甲亢、心肌炎、發(fā)熱、心衰早期、休克水沖脈起落急促有力脈壓差增大細(xì)脈脈搏弱而小，觸之如細(xì)絲大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄奇脈吸氣時(shí)P明顯減弱或消失左室排血量減少間歇脈異位起搏點(diǎn)過早期前收縮心肌梗塞、洋地黃中毒、恐懼絀脈脈率低于心率房顫、心排血量減少生命體征異常脈搏的特點(diǎn)與臨床意義25.緩脈＜60次/分顱內(nèi)壓增高、病竇綜合癥、甲低等速脈＞100次

休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備急救物品和急救儀器（二）異常脈搏的護(hù)理26.休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療（二）異常脈搏的護(hù)理26.心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：飲食、戒煙限酒、控制情緒勿用力排便自我監(jiān)測(cè)脈搏觀察藥物的不良反應(yīng)異常脈搏的護(hù)理27.心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼異常脈搏的護(hù)理27.（三）測(cè)量脈搏的注意要點(diǎn)

評(píng)估患者：30分鐘內(nèi)無劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、服用特殊藥物、是否偏癱、功能障礙數(shù)脈搏30秒，異常脈搏、危重患者測(cè)量1分鐘，增加測(cè)量次數(shù)。不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人脈搏混淆。注意脈律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈壁彈性脈搏短絀28.（三）測(cè)量脈搏的注意要點(diǎn)評(píng)估患者：30分鐘內(nèi)無劇烈運(yùn)動(dòng)、第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理

29.第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理29.血壓

是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力。血壓的定義：30.血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力。血壓的定義：3（一）血壓的形成血壓前提：動(dòng)力：阻力：＊循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有血液充盈

＊心臟有射血功能

＊大動(dòng)脈發(fā)生彈性回縮一、正常血壓生理變化31.（一）血壓的形成血壓前提：動(dòng)力：阻力：＊循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有血液充盈1.收縮壓2.舒張壓3.脈壓4.平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值收縮壓與舒張壓之差在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值32.1.收縮壓2.舒張壓3.脈壓4.平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓＝舒張壓1.年齡和性別隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)2.晝夜和睡眠傍晚高于清晨3.環(huán)境寒冷略升高高溫略下降4.部位右上肢高于左上肢（10-20mmHg)下肢高于上肢（20-40mmHg)5.精神狀態(tài)疼痛、勞動(dòng)、飲食、吸煙飲酒情緒激動(dòng)、緊張血壓的生理性變化33.1.年齡和性別隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)2.晝夜和睡眠傍晚高于清晨36.運(yùn)動(dòng)7.體位8.體型立位高于坐位，坐位高于臥位、注意體位性低血壓34.6.運(yùn)動(dòng)7.體位8.體型立位高于坐位，坐位高血壓收縮壓≥140mmHg(18.6kpa)和(或)舒張≥90mmHg(12.0kpa)輕度：140-159/90-99mmHg中度：160-179/100-109mmHg重度：≥180/110mmHg原發(fā)性高血壓、顱高壓、動(dòng)脈硬化，最易受損心、腦、腎、視網(wǎng)膜二、異常血壓的觀察及護(hù)理（一）異常血壓的評(píng)估35.高血壓收縮壓≥140mmHg(18.6kpa)二低血壓＊收縮壓

90mmHg

(12.0kpa)＊舒張壓

60mmHg

(8.0kpa)常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等36.低血壓＊收縮壓90mmHg(12.0kpa)3（二）異常血壓的護(hù)理1、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)做到四定：時(shí)間、部位、體位、血壓計(jì)2、合理用藥3、休息與活動(dòng)：充足睡眠，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)4、環(huán)境：安靜、舒適、溫濕度適宜、注意安全5、情緒：穩(wěn)定6、飲食：易消化、低脂肪、低膽固醇、高維生素，含纖維素7、健康教育：戒煙酒；保持大便通暢；生活有度8、規(guī)律生活。37.（二）異常血壓的護(hù)理1、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)做到四定：時(shí)間、部位、體位、三、血壓的測(cè)量評(píng)估患者：30分鐘內(nèi)有無吸煙、活動(dòng)、情緒激動(dòng)、偏癱、功能障礙檢查血壓計(jì)：袖帶寬窄、是否漏氣避免假性數(shù)值38.三、血壓的測(cè)量評(píng)估患者：30分鐘內(nèi)有無吸煙、活動(dòng)、情緒激動(dòng)、三、血壓的測(cè)量體位：所測(cè)部位的手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟在同一水平上坐位：平第四肋臥位：平腋中線39.三、血壓的測(cè)量體位：所測(cè)部位的手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟在（五）影響讀數(shù)的因素袖帶過窄偏高袖帶過寬偏低被測(cè)肢體位置過高偏低被測(cè)肢體位置過低偏高袖帶過松偏高袖帶過緊偏低運(yùn)動(dòng)、抽煙等后立即測(cè)量

偏高三、血壓的測(cè)量的假性數(shù)值40.（五）影響讀數(shù)的因素袖帶過窄仔細(xì)品味這圖片，你看哪些地方不妥？41.仔細(xì)品味這圖片，你看哪些地方不妥？41.

第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理42.第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理42.

作用：攝取氧氣，排出二氧化碳，確保新陳代謝的正常進(jìn)行和內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。呼吸呼氣吸氣43.呼吸呼氣吸

1、正常呼吸

一、正常呼吸及其生理變化16-20次/min規(guī)則平穩(wěn)，呼吸均勻、無聲不費(fèi)力44.一、正常呼吸及其生理變化16-20次/min規(guī)則平穩(wěn)，呼吸

2、生理變化（1）年齡：年齡越小，呼吸越快（2）性別：女>男（同齡）（3）運(yùn)動(dòng)：跑步、哭泣（4）情緒：恐懼、緊張、憤怒（5）其他：環(huán)境溫度、海拔、受意識(shí)控制

45.2、生理變化45.二、異常呼吸的觀察與護(hù)理（一）異常呼吸的觀察

1、頻率異常2、深度異常

3、性質(zhì)異常4、節(jié)律異常

5、聲音異常6、形式異常46.二、異常呼吸的觀察與護(hù)理（一）異常呼吸的觀察46.1.頻率異常（1）呼吸過速：見于高熱、疼痛、超重體力勞動(dòng)、甲亢的患者

（2）呼吸過慢:見于麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑過量、顱高壓等呼吸中樞受抑制的患者

2.深度異常（1）呼吸過度:見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒患者（2）呼吸淺快:呼吸時(shí)深時(shí)淺呈波浪式交替呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)47.1.頻率異常47.3、性質(zhì)異常

呼吸困難：由各種原因?qū)е峦饬吭黾佣鸬暮粑M(fèi)力

——

臨床上常見的癥狀和體征

患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、輔助肌參與呼吸、端坐體位。48.3、性質(zhì)異?；颊咧饔^上感到空氣不足，客觀上表異常呼吸的觀察與護(hù)理4、節(jié)律異常（1）潮式呼吸：腦炎、尿毒癥（2）間停呼吸：預(yù)后比潮式呼吸嚴(yán)重，常在呼吸完全停止前發(fā)生（3）點(diǎn)頭呼吸：呼吸時(shí)頭隨呼吸上下移動(dòng)，患者已處于昏迷狀態(tài)，呼衰（4）嘆氣式呼吸：臨終前表現(xiàn)

49.異常呼吸的觀察與護(hù)理4、節(jié)律異常49.聲音異常（1）蟬鳴樣呼吸

氣管、支氣管有較多的分泌物聚集，呼氣是帶有粗糙的鼾聲見于昏迷、一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者（2）鼾聲呼吸細(xì)支氣管、小支氣管堵塞吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音見于支氣管哮喘、喉頭水腫患者50.聲音異常（1）蟬鳴樣呼吸

氣管、支氣管有較多的分泌物聚集，呼

6、形式異常

（1）腹式呼吸加強(qiáng)

（2）胸式呼吸加強(qiáng)

二、異常呼吸的觀察與護(hù)理

見于胸部、肺部疾病

見于腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔內(nèi)巨大腫物

51.二、異常呼吸的觀察與護(hù)理見于胸部、肺部疾病見于腹膜炎、腹（二）異常呼吸的護(hù)理措施

觀察患者呼吸形式及有無咳嗽、咳痰、咳血、紫紺、呼吸困難等調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度保持空氣新鮮，戒煙、呼吸訓(xùn)練調(diào)整體位根據(jù)病情安置合適的體位，以緩解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量保持呼吸道通暢指導(dǎo)有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時(shí)給予吸痰藥物及吸氧根據(jù)病情給予濕化、氧氣吸入或使用人工呼吸機(jī)，以改善呼吸困難52.（二）異常呼吸的護(hù)理措施觀察患者呼吸形式及有無咳嗽、咳痰、三、呼吸的測(cè)量

1、評(píng)估患者30分鐘內(nèi)有無劇烈運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)。核對(duì)但不解釋2、脈搏測(cè)完后，將手放在患者的診脈部位似診脈狀，觀察胸、腹部起伏狀況3、一起一伏為1次，一般計(jì)30s×2，小兒、呼吸異常者測(cè)1min4、呼吸微弱或危重者，用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)次數(shù)，數(shù)1min5、除了計(jì)數(shù)呼吸頻率，還要觀察節(jié)律、性質(zhì)、聲音、形式、有無特殊呼吸氣味、呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱等。注意事項(xiàng)53.三、呼吸的測(cè)量注意事項(xiàng)531.深呼吸2.腹式呼吸3.縮