患者病情評估操作總結(jié)規(guī)范及程序6.5

序6.5患者病情評估操作標準與程序為保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從住院起就能獲得客觀科學的評估，醫(yī)生能做到詳盡科學的治療方案，當病情變化時能實時改正調(diào)整頓療方案，使患者獲得科學有效的治療，依照我院病情評估制度擬訂以下操作標準及程序：一、要點范圍：醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。二、評估包含：住院病人病情評估、出院前評估，住院后病情顯然加重、住院超出30天或病情有特別變化的，進行住院病人再次評估，要點增強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危大病人營養(yǎng)評估、手術(shù)后評估。三、評估人資質(zhì)：由本院有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及有關(guān)人員對患者進行病情評估。四、評估標準與內(nèi)容：?患者病情判斷和評分表?。五、時限要求：一般住院患者住院24小時內(nèi)達成住院病情評估、營養(yǎng)狀況評估；急危重癥患者住院后立刻評估，手術(shù)。六、記錄文件格式：住院患者評估，采納專用表格填寫，主診醫(yī)師達成?住院患者病情評估表病歷??住院患者病情再評估?后放入住院病歷。評估操作程序：1、住院病情評估由主診醫(yī)師達成，急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同醫(yī)師共同達成，特別狀況下上司醫(yī)師未到位時，可由主診醫(yī)師一人達成，上司醫(yī)師復(fù)核并署名認同。1序6.52、住院時間≥30天的患者，應(yīng)實時向上司醫(yī)生請示，請科主任共同再次評估；必需時可申請會診，再集體評估。3、關(guān)于無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療、使用有重要副作用治療手段、擴大手術(shù)范圍、損壞性手術(shù)的實行等治療方式的重要改變時， 一定由主診醫(yī)師及時向上司醫(yī)師報告，并共同進行再次評估，要嚴格以患者的病情、檢查結(jié)果等作為客觀依照，同時做好充足的知情見告，經(jīng)科室主任或負責人贊同后實行，必需時上報醫(yī)務(wù)科。4、麻醉科依照麻醉前病情評估制度對患者病情評估，并完美評估表。5、手術(shù)醫(yī)師敵手術(shù)病人進行風險判斷，在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前議論中予以評估，實時調(diào)整診斷方案，手術(shù)前推行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)付病人依照手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估。6、關(guān)于急危重癥患者推行患者病情評估，依據(jù)患者病情變化采納定期評估、隨機評估兩種形式，實時調(diào)整頓療方案。附件1：住院患者病情評估表附件2：住院患者病情評估表2序6.5附件：3基本序6.5基本醫(yī)院住院患者病情評估表科 床 住室號院號姓 性 年 職 民名別紀業(yè)族初步診 住院斷時間住院方式： 平 次□步行車入住院病史采集、體檢：□經(jīng) □值班 □深管醫(yī)師醫(yī)師造醫(yī)師聯(lián)與患系人者關(guān)系態(tài)度： □ □過 □無人□關(guān)懷不關(guān)懷于關(guān)懷照料病情簡介〔或主訴〕：過敏 □史：□無有：手術(shù)外傷、輸血 □史：□無有：個人特別喜 □好：□無有：家族遺傳及傳得 □病史：□無有：大小 □異便：□正常：意識狀態(tài)： □ □ □昏 □□清楚嗜睡浮躁倒其余自主能力： □ □ □偏 □□正常全癱截癱癱其余4序6.5.體格檢況查：T P R BP W況陽性體 □征：□無有：評重要的協(xié)助檢 □查：□無有：估特別的陰性體 □征：□無有：風心腦血 □管：□無有：風險呼吸系 □統(tǒng)：□無有：險因消化系 □統(tǒng)：□無有：因泌尿系 □統(tǒng):□無有：神經(jīng)系 □統(tǒng)：□無有：運動系 □ 其 □統(tǒng)：□無有：余：□無有：不良結(jié)果及預(yù)后：其患者及家眷本卷須知：它診斷方案:：評估 處 □ 轉(zhuǎn)等級：□危理：治院理 特： 理 理

級 □三級護理理5序6.5采集 供給資料資料時間者署名評估 上司醫(yī)師醫(yī)師署名署名附件2：醫(yī)院住院患者病情再評估表6序6.5科 床 住室號院號姓 性 年名一 別 紀 職業(yè) 民族名斷初步診 住院時般 間斷第次 病情分級：□ □ □ □病 □痊愈資住院病危病重急癥情穩(wěn)固階段第料聯(lián) 與患 態(tài)度：□關(guān)懷□不系人者關(guān)系關(guān)懷□料過于關(guān)懷□無人照料患者當前狀況：意識狀態(tài)： □ □ □昏□清楚 嗜睡 浮躁 倒 □其余自主能力： □ □ □偏□正常 全癱 截癱 癱 □其余體格檢查：T P R BP W陽性體 □征：□無有：重要的協(xié)助 □檢查：□無：特別的陽性 □體征：□無：察看病情：□原□實時實時由:緊急值辦 □不實 原理：□實時 時由:調(diào)整頓療方□原案：□正確不正確由:上司醫(yī)師查察患□原者：□實時不實時由:履行醫(yī)囑： □ 原7序6.5情情□實時 不實時 由:病輸血：□原□實時不實時由:病醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案議論交 □流：□實時 不實時 原由：病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患交流：□優(yōu)秀

□欠佳□沒有交流□沒 □其法交流余對心理不穩(wěn)固患者進行心 □ 原理干涉：□是 否由：變會診： □ 會診室〔□院□否是內(nèi)、□院外〕變轉(zhuǎn)科： □