糖尿病足的血管腔內(nèi)治療-課件

糖尿病足的血管腔內(nèi)治療糖尿病足的血管腔內(nèi)治療1背景膝下動(dòng)脈病變引起的下肢重度缺血是導(dǎo)致下肢靜息痛、潰瘍、壞死甚至截肢的重要原因

“Withinthe?rstyearofillness,30%sufferamajoramputation(MA),25%willdie,and20%endurewithunresolvedpainortissueloss”.

NorgrenL,etal.JVascSurg2007;45Suppl:1–67.MillsJL.VascularSurgery.6thedition.2005:1154–74.背景膝下動(dòng)脈病變引起的下肢重度NorgrenL,eta2糖尿病足的定義WHO的定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織破壞。糖尿病足的定義WHO的定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周3糖尿病足分類神經(jīng)型缺血型神經(jīng)缺血型（混合型）：我國(guó)最常見(jiàn)的分型糖尿病足分類神經(jīng)型4糖尿病足與血管病變相關(guān)性流行病學(xué)依據(jù)

我國(guó)多中心資料：50歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈病變比例19.5%；

單中心資料：60歲以上糖尿病人群動(dòng)脈病變比例35.5%

北京地區(qū)多中心資料：?型糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生率高達(dá)90.8%，重度以上占43.3%；糖尿病足與血管病變相關(guān)性流行病學(xué)依據(jù)我國(guó)多中心資料：50歲5糖尿病血管病變的特點(diǎn)常見(jiàn)發(fā)病年輕化無(wú)性別差異多節(jié)段性病變易發(fā)生于膝下血管糖尿病血管病變的特點(diǎn)常見(jiàn)6糖尿病足血管病變的診斷病史癥狀及體征：動(dòng)脈搏動(dòng)、潰瘍表現(xiàn)特殊檢查：多普勒超聲，ABI，TBI，經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，CTA,MRA,DSA經(jīng)皮氧分壓測(cè)定：將傳感器安裝部位的皮膚升溫至43-44度，升溫引起反應(yīng)性充血，測(cè)量此時(shí)皮膚的血流量而間接獲得TCPO2。30mmHg為診斷CLI的臨界標(biāo)準(zhǔn)值。糖尿病足血管病變的診斷病史7大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流8大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流8糖尿病足血管受累病變的治療保守治療：血糖控制，降脂，戒煙血運(yùn)重建創(chuàng)面管理糖尿病足血管受累病變的治療保守治療：血糖控制，降脂，戒煙9CLI：膝下潰瘍愈合特點(diǎn)CLI膝下潰瘍愈合需要更多的血供以滿足代謝需要；

隨著局部感染控制及潰瘍的愈合，對(duì)血供的要求逐漸減少；

潰瘍愈合后對(duì)缺血的耐受程度優(yōu)于潰瘍形成時(shí)；

合理和充分的血管重建，以及理想的術(shù)后通暢率對(duì)潰瘍愈合至關(guān)重要；CLI：膝下潰瘍愈合特點(diǎn)CLI膝下潰瘍愈合需要更多的血供10Angiosome理論的定義最早由Taylor及Palmer提出

根據(jù)膝下組織直接供應(yīng)血管進(jìn)行三維立體分區(qū)早期用于整形科手術(shù)治療Angiosome理論的定義最早由Taylor及Pal11脛前動(dòng)脈供應(yīng)小腿前肌間隔區(qū)域

遠(yuǎn)端匯入足背動(dòng)脈，供應(yīng)足背血供

與腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈存在交通脛前動(dòng)脈供應(yīng)小腿前肌間隔區(qū)域12脛后動(dòng)脈

供應(yīng)小腿及內(nèi)踝區(qū)域

跟骨側(cè)枝供應(yīng)足跟區(qū)域

遠(yuǎn)端匯入足底內(nèi)側(cè)，外側(cè)弓，供應(yīng)足底區(qū)域脛后動(dòng)脈供應(yīng)小腿及內(nèi)踝區(qū)域13腓動(dòng)脈

最易保持通暢的血管

供應(yīng)小腿后外側(cè)區(qū)域，并通過(guò)踝上側(cè)枝與脛前、后動(dòng)脈交通腓動(dòng)脈最易保持通暢的血管14Angiosome概念在CIL治療中的運(yùn)用2009年，Neville等首次報(bào)道了根據(jù)Angiosome進(jìn)行膝下動(dòng)脈重建的回顧性研究結(jié)論

組織缺血越嚴(yán)重越需要靶血管重建DR的潰瘍愈合率顯著高于IRNeville,etal.AnnVascSurg.2009;23:267-373.Angiosome概念在CIL治療中的運(yùn)用2009年，N15Angiosome臨床運(yùn)用回顧Sumpioetal.(JVascSurg2013;58:814-26.Angiosome臨床運(yùn)用回顧Sumpioetal.16Angiosome概念在實(shí)際運(yùn)用中面臨的問(wèn)題所有資料均來(lái)自于回顧性研究膝下血管個(gè)體存在一定變異約50%病例無(wú)法實(shí)現(xiàn)供血血管直接再通重度鈣化及糖尿病等因素易致血管再狹窄，影響重建效果局部創(chuàng)面的感染，不恰當(dāng)?shù)膿Q藥方式亦影響了創(chuàng)面的愈合Angiosome概念在實(shí)際運(yùn)用中面臨的問(wèn)題所有資料均來(lái)自17Angiosome應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)性血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷進(jìn)步：Antegradeapproach,Retrogradeapproach,Trans-lateralapproach新一代球囊、導(dǎo)絲、支持導(dǎo)管的出現(xiàn)對(duì)Angiosome理論認(rèn)識(shí)的不斷深入Angiosome應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)性血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷進(jìn)步：An18男性，51歲。右足靜息痛合并足趾壞疽半年DM，皮膚血管炎男性，51歲。右足靜息痛合并足趾壞疽半年19ATA及足背-足底弓血管重建ATA及足背-足底弓血管重建20術(shù)后造影術(shù)后造影21Angiosome在膝下治療運(yùn)用中的策略KabraAetalJVascSurg2013;57:44-9.一.按Angiosome概念建立潰瘍區(qū)直接血供（DR）可顯著提高潰瘍愈合速度二.如無(wú)法建立DR，建立間接血供（IR）也能提高保肢率Angiosome在膝下治療運(yùn)用中的策略Kabra22男性，82歲。右足靜息痛合并第一二趾壞疽2月。DM，高血壓，慢性腎功能不全，Cr180umol/L男性，82歲。右足靜息痛合并第一二趾壞疽2月。23IR:腓動(dòng)脈重建，通過(guò)交通動(dòng)脈與PPL連接IR:腓動(dòng)脈重建，通過(guò)交通動(dòng)脈與PPL連接242周后行第一，二趾截趾。二期縫合。2周后行第一，二趾截趾。二期縫合。25J.H.Peregrinetal.CardiovascInterventRadiol(2010)33:720–725三.可能的情況下，盡可能多的重建膝下流出道

J.H.Peregrinetal.Cardiova26四.完整的PPL有助于潰瘍的早期愈合，但對(duì)保肢率影響不明顯四.完整的PPL有助于潰瘍的早期愈合，但對(duì)保肢率影響不明顯27

完整的PPL可有效降低高位截肢的風(fēng)險(xiǎn)PPL是否完整是CIL潰瘍愈合的一個(gè)獨(dú)立性影響因素完整的PPL可有效降低高位截肢的風(fēng)險(xiǎn)28女性，79歲。左足靜息痛合并足趾壞疽一月DM，高血壓女性，79歲。左足靜息痛合并足趾壞疽一月29順行股淺、脛后動(dòng)脈重建順行股淺、脛后動(dòng)脈重建30糖尿病足的血管腔內(nèi)治療-課件31經(jīng)PPL足背、脛前動(dòng)脈重建經(jīng)PPL足背、脛前動(dòng)脈重建32血管重建后2w行4,5趾截趾。一期縫合，愈合佳。血管重建后2w行4,5趾截趾。33五.嚴(yán)格的術(shù)后觀察，適當(dāng)?shù)亩沃委熡兄谔岣哐芡〞陈逝裕?2歲。右足靜息痛合并第三趾壞疽CRF，高血壓五.嚴(yán)格的術(shù)后觀察，適當(dāng)?shù)亩沃委熡兄谔岣哐芡〞陈逝?4脛后-足底弓重建X-pert4/60置入前X-pert4/60置入后脛后-足底弓重建X-pert4/60置入前X-pert4352月后因壞疽足趾感染，行截趾術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面不愈合。造影復(fù)查2月后因壞疽足趾感染，行截趾術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面不愈合。36順行脛后-足底動(dòng)脈重建失敗

經(jīng)脛前-PPL逆向開(kāi)通順行脛后-足底動(dòng)脈重建失敗37ATA、PPL、PTA擴(kuò)張ATA、PPL、PTA擴(kuò)張382次腔內(nèi)治療后1月，截趾創(chuàng)面愈合2次腔內(nèi)治療后1月，39結(jié)論Angiosome概念對(duì)于CLI的治療非常關(guān)鍵盡可能通過(guò)DR來(lái)實(shí)現(xiàn)潰瘍的早期愈合對(duì)于無(wú)法進(jìn)行DR的病例，IR亦能提高保肢率PPL是否完整可以解釋：為何部分病例即使按照Angiosome概念進(jìn)行膝下動(dòng)脈重建，潰瘍?nèi)詿o(wú)法愈合