上消化道大出血課件

第十二節(jié)上消化道大出血第十二節(jié)上消化道大出血教學內(nèi)容概述病因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷要點治療要點護理健康教育教學內(nèi)容概述

一、概述是指屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血。

大量出血一般指在短期內(nèi)的失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%．

一、概述是指屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道常見病因:食管胃底靜脈曲張破裂消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎胃癌二、病因常見病因:二、病因（1）食管疾病

食管炎、食管癌、食管潰瘍；食管物理性損傷；食管化學性損傷。（2）胃、十二指腸疾病

消化性潰瘍，胃泌素瘤，急性糜爛出血性胃炎，胃癌或其他腫瘤，胃血管異常，胃黏膜脫垂，急性胃擴張，胃扭轉，胃手術后病變，其他病變?nèi)缰囟茹^蟲病、嗜酸性胃腸炎。（3）空腸疾病

胃腸吻合術后空腸潰瘍、空腸Crohn病。

１.上消化道疾?。?）食管疾?。?上消化道疾病2.門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病

3.上消化道鄰近器官或組織的疾病（1）膽道出血（2）胰腺疾?。?）其他主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。2.門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張4.全身性疾?。?）血管性疾病：過敏性紫癜、動脈粥樣硬化等（2）血液病：血友病、白血病、DIC等（3）尿毒癥

（4）結締組織病：結節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（5）急性感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等（6）應激相關胃黏膜損傷：各種嚴重疾病致急性糜爛出血性胃炎乃至潰瘍

4.全身性疾病鮮紅或有血塊：因出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合嘔血棕褐色呈咖啡渣樣：因血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素黑便呈柏油樣：因血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵暗紅甚至鮮紅色便：因出血量大，血液在腸內(nèi)推進快1.嘔血與黑便：上消化道出血特征表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)鮮紅或有血塊：因出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合1.嘔血與黑便：上2.失血性周圍循環(huán)衰竭頭昏、心悸、乏力、突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。重者休克：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促血壓下降、脈壓差變窄、心率快休克未改善時尿量減少。2.失血性周圍循環(huán)衰竭頭昏、心悸、乏力、突然起立發(fā)生暈厥、肢3.發(fā)熱一般不超過38.5℃持續(xù)3~5天降至正常原因：體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；出血后壞死物質(zhì)吸收熱3.發(fā)熱一般不超過38.5℃四、輔助檢查1.實驗室檢查測定紅細胞、白細胞和血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、血細胞比容、肝功能腎功能、糞便隱血試驗等2.內(nèi)鏡檢查診斷出血病因首選出血后24~48小時內(nèi)進行，稱急診胃鏡3.X線檢查在出血停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行4.其他選擇性腹腔腸系膜上動脈造影四、輔助檢查1.實驗室檢查測定紅細胞、白細胞和上消化道大出血課件五、診斷要點（一）確立上消化道出血診斷1.上消化道岀血疾病的病史2.有嘔血、黑便，甚至周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)3.輔助檢查：有紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容下降、便隱血試驗呈強陽性等證據(jù)4.排除：①與消化道岀血以外的因素②下消化道岀血五、診斷要點（一）確立上消化道出血診斷（二）出血病因診斷根據(jù)病史、癥狀和體征，依靠輔助檢查，鑒別以下常見岀血原因及部位：1.消化性潰瘍2.急性糜爛出血性胃炎3.胃癌4.食管下段胃底靜脈曲張破裂出血（二）出血病因診斷根據(jù)病史、癥狀和體征，依治療要點1.積極補充血容量2.止血措施治療要點1.積極補充血容量1.積極補充血容量立即交叉配血，盡快補充血容量，先輸生理鹽水，再輸足量全血。緊急輸血指征：1)患者變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快2)失血性休克3)血紅蛋白低于70g/L或血細胞比容低于25%1.積極補充血容量立即交叉配血，盡快補充血容量，2.止血措施（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施（2）非曲張靜脈上消化道大量出血止血措施2.止血措施（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施食管胃底靜脈曲張破裂大出血★藥物止血（全身

局部）★三腔二囊管壓迫止血※

★內(nèi)鏡治療★手術治療（脾腎分流術、脾切除斷流術等）★介入手術（脾動脈栓塞術等）食管胃底靜脈曲張破裂大出血★藥物止血（全身局部）血管加壓素（垂體后葉素）作用：收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降低門靜脈及其側支循環(huán)壓力副作用：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、重者心肌梗死

血管加壓素（垂體后葉素）作用：

生長抑素作用：減少內(nèi)臟血流量，明顯減少奇靜脈血流量，后者是食管血流量的標志。施他寧：首劑250ug靜脈緩注，繼以250ug/h（3mg加10%GS500ml）持續(xù)靜滴。善寧：首劑100ug靜脈緩注，繼以25~50ug/h（0.3mg加10%GS500ml）持續(xù)靜滴。生長抑素作用：減少內(nèi)臟血流量，明顯減少奇靜脈血氨甲環(huán)酸注射液作用：競爭性阻抑纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，保護纖維蛋白不被纖溶酶所降解和溶解注意：血栓形成傾向者慎用，與青霉素和輸注血液有配伍禁忌氨甲環(huán)酸注射液作用：局部止血：去甲腎上腺素：強烈收縮出血的小動脈

凝血酶：局部接觸，促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固局部止血：去甲腎上腺素：非曲張靜脈上消化道大量出血※藥物止血：抑酸※內(nèi)鏡治療※手術治療※介入治療非曲張靜脈上消化道大量出血※藥物止血：抑酸抑制胃酸分泌：理論上提高胃內(nèi)pH原因：凝血塊在pH5.0胃液中迅速被消化，pH>6.0時血小板聚積及血漿凝血功能誘導的止血作用才能有效發(fā)揮代表藥：質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑

H2受體阻滯劑，如法莫替丁抑制胃酸分泌：理論上提高胃內(nèi)pH原因：內(nèi)鏡治療：對局部出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥局部注射硬化劑（酒精等）激光光凝高頻電凝微波止血內(nèi)鏡治療：對局部出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥七、護理護理問題1.體液不足2.活動無耐力3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量4.有窒息的危險5.有受傷的危險6.恐懼7.潛在并發(fā)癥：休克七、護理護理問題1.體液不足2.活動無耐力3.營養(yǎng)失調(diào)：低于護理措施1.起居護理2.病情觀察◆3.用藥護理4.對癥護理5.飲食護理6.心理護理護理措施1.起居護理3.用藥護理大出血者：絕對臥床休息病情穩(wěn)定后：循序漸進增加活動量囑病人變換體位動作緩慢1.起居護理1.起居護理2.病情觀察◆1）密切觀察生命體征的變化2）早期識別出血先兆◆3）排除消化道以外的出血因素4）觀察神志變化、肝性腦病特征5）觀察皮膚色澤與肢端溫度變化6）準確記錄出入量7）評估出血量◆8）判斷出血是否停止◆2.病情觀察◆1）密切觀察生命體征的變化觀察嘔血及便血先兆癥狀嘔血先兆：頭昏、口渴、惡心；頻繁呃逆、惡心欲嘔、上腹不適；便血先兆：腸鳴音增強、腹脹、有便意。觀察嘔血及便血先兆癥狀排除消化道以外因素▲排除口、鼻、咽喉部出血▲排除服用某些藥物及進食引起的黑便▲排除來自呼吸道出血排除消化道以外因素▲排除口、鼻、咽喉部出血鑒別點嘔血咯血出血原因消化性潰瘍，食管、胃底靜脈曲張，急性胃黏膜病變，胃癌等肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄出血方式嘔出咯出出血先兆惡心、上腹不適或疼痛、頭昏、心悸、暈厥咳嗽、喉癢、胸悶、氣急等出血物性狀嘔出物棕褐色、咖啡渣樣、有時混雜食物，常呈酸性咯出物鮮紅色、有泡沫與痰液呈堿性出血后情況黑便有血絲痰，無黑便（除非大量咯血被吞下）鑒別點嘔血咯血出血原因消化性潰瘍，食管、胃底靜脈曲張，急性胃※如何評估出血量出血量5~10ml/日，糞便隱血試驗陽性；

出血量50~100ml/日，出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)儲積血量在250~300ml，引起嘔血；一次出血量<400ml，不引起全身癥狀；出血量>400~500ml，出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力等；短期內(nèi)出血量超過1000ml，表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭※如何評估出血量出血量5~10ml/日，糞便隱血試驗陽性；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未見改善，或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定；紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進；在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；門脈高壓患者原有脾大,出血后常暫時縮小,脾恢復腫大亦提示出血未止。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未見改善，或好轉后又惡化，血3.用藥護理2凝血酶：1）服后變換體位2)觀察惡心、頭迷等反應3)嚴禁靜脈、皮下、肌肉給藥1血管加壓素：1）觀察腹痛、嘔吐、血壓升高、心律失常等反應；2)防外溢，一旦外溢用50%硫酸鎂濕敷3生長抑素：1）靜脈用藥2）控制速度，過快致惡心、嘔吐3）觀察嘔血、便血改善情況3.用藥護理2凝血酶：1血管加壓素：3生長抑素：4.對癥護理（1）急性周圍循環(huán)衰竭的搶救取平臥位，頭偏一側，保持呼吸道通暢下肢略抬高10~15℃吸氧迅速建立靜脈通路，輸液開始宜快立即驗血型，抽血交錯及做輸血準備肝病病人輸新鮮血，防誘發(fā)肝性腦病4.對癥護理（1）急性周圍循環(huán)衰竭的搶救取平臥位，頭偏一側（2）三腔二囊管壓迫止血護理

示意圖：插三腔二囊管65cm，至幽門胃氣囊壓胃底食管氣囊壓食管下段（2）三腔二囊管壓迫止血護理示意圖：牽引示意圖（1）胃氣囊（2）食管氣囊（3）牽引線（4）滑輪（5）牽引物牽引示意圖5.飲食護理

（1）食管胃底靜脈曲張破裂出血者飲食:出血停止48h后可給無渣流質(zhì)飲食2~3天后改為半流食，一周后軟食避免粗糙、堅硬、刺激性食物少量多餐、細嚼慢咽5.飲食護理（1）食管胃底靜脈曲張破裂出血者飲食:（2）消化性潰瘍并發(fā)出血者飲食：大量嘔血及休克時：禁食出血停止24h后：少量溫涼流食血量少，無劇吐者：進少量溫涼流食逐漸過渡到半流食→軟食營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性少量多餐，細嚼慢咽防過甜飲料致腹脹（2）消化性潰瘍并發(fā)出血者飲食：大量嘔血及休克時：禁食6.心理護理情緒穩(wěn)定利于止血，過度精神緊張加重岀血觀