護士長質(zhì)控十二大本記錄規(guī)范

護士長質(zhì)控十二大本記錄規(guī)范

高安市人民醫(yī)院護理部鄧惠芬

2014年3月13日前言護士長十二大本是對護士長工作考核的一個重要標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了科室工作的科學(xué)化規(guī)范化管理水平，為了各科室各項工作走上規(guī)范化管理的軌道，進(jìn)一步提高醫(yī)院科學(xué)化規(guī)范化管理水平，護理部組織各科室護士長對護士長質(zhì)控十二大本書寫規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)。14護理會診記錄本護理疑難病例討論記錄本護理教學(xué)查房記錄本

23護理不良事件討論分析記錄本十二大本內(nèi)容十二大本內(nèi)容護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本實習(xí)學(xué)生小講課記錄本護士崗前培訓(xùn)記錄本97816510工休會記錄本十二大本內(nèi)容11護理安全會議記錄本12理論及技能考核記錄本行政查房記錄本

護理質(zhì)量月反饋記錄本910

一、護理會診記錄本1、有三種會診方法：科內(nèi)會診、科間會診、院內(nèi)會診，凡屬復(fù)雜、疑難、跨科室或?qū)I(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)等，均可申請護理會診。參加會診人員原則上應(yīng)由主管護師以上或?qū)？谱o士人，或由被邀請科室護士長指派人員參加2、院內(nèi)會診：要求會診科室的責(zé)任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，由護理部組織。

3、科間會診時：由要求會診科室的責(zé)任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后24小時內(nèi)完成，急會診者應(yīng)在10--15分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室。4、科內(nèi)會診：由責(zé)任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參加，5、三種會診均由護士長介紹會診的目的和需要解決的護理問題，責(zé)任護士介紹患者的病情，參加會診人員說出會診意見，最后由主持人（護士長）匯總會診意見。并書寫會診記錄，由責(zé)任護士把會診意見記錄在護理記錄單上，注明×××高級護士或×××?？谱o士意見，根據(jù)討論意見組織臨床實施。6、參加人員應(yīng)本人簽名，注明參加人員職務(wù)和職稱，做好記錄，記錄人簽名。二、護理疑難病例討論記錄本1、每季度不少于一次。本科室能解決的問題由科室護士長主持，科室全體護理人員參加。病例的選擇多為病情復(fù)雜的常見病或疑難的少見病，或是涉及多系統(tǒng)的疾病，新開展的手術(shù)，新的護理技術(shù)。

2、本科室不能解決的護理問題由科室護士長提出討論申請，護理部主任組織全院護士長和有經(jīng)驗的主管護師以上人員參加。3、討論時由護士主持，先介紹討論的目的和需要解決的問題，責(zé)任護士介紹患者病情、診斷、治療、護理等，參加人員到床邊評估病人，了解病人情況，確定需要解決的問題。4、參加人員對護理問題等進(jìn)行討論，提出意見和建議，解答護理問題，制定護理措施，討論結(jié)束時由病區(qū)護士長進(jìn)行匯總討論意見。

5、參加人員本人簽名，注明參加人員職務(wù)和職稱，認(rèn)真做好記錄，并將討論意見記錄在護理記錄單上，注明×××高級護士或×××?？谱o士意見，根據(jù)討論意見組織臨床實施。三、護理教學(xué)查房記錄本

l、每月由組織一次護理教學(xué)查房，全科護士及實習(xí)學(xué)生均參加，病例的選擇多為病情復(fù)雜的常見病或疑難的少見病，或是涉及多系統(tǒng)的疾病，新開展的手術(shù)，新的護理技術(shù)。由護士長主持查房，查房提前2--3天將查房病種通知每位護士做好準(zhǔn)備。2、主持人先介紹此次查房的目的，責(zé)任護士比較完整、系統(tǒng)地匯報病情，然后提出護理診斷及措施等。

3、參加查房人員提出自己的新觀點、新方法，使護理措施更到位。

4、主持科的護士長要介紹該病的目前治療及護理新進(jìn)展，并對護士及學(xué)生進(jìn)行提問。然后對教學(xué)護理查房進(jìn)行總結(jié)及評價。

5、參加人員本人簽名，至少5人發(fā)言，注明參加人員職務(wù)和職稱，認(rèn)真做好記錄。

四、護理不良事件討論分析

記錄本

1、各科室應(yīng)及時登記差錯、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等，并244小時內(nèi)上報護理部。2、每月一次對本科發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析討論，由護士長主持，全科護理人員參加。3、先護士長介紹本科發(fā)生的不良事件，由本人講述不良事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、從中吸取的教訓(xùn)。參加人員積極發(fā)言，對不良事件進(jìn)行原因分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出防范措施，以改進(jìn)工作，最后由主持人進(jìn)行分析，定性、提出處理意見。4、參加人員本人簽名，至少5人發(fā)言，注明參加人員職務(wù)和職稱，認(rèn)真做好記錄。

五、工休會記錄本1、每月召開一次，由護士長或其指定的高年資護士召集，也可由經(jīng)管醫(yī)師召集，邀請科主任參加。2、向病人宣傳醫(yī)院制度、健康宣教，著重聽取病人對醫(yī)療、護理、飲食、服務(wù)態(tài)度和管理工作的意見和建議，病人和家屬的意見要落實到具體人和事，并據(jù)此改善和提高工作質(zhì)量。3、對病人的意見及建議能夠改進(jìn)和采納的應(yīng)立即協(xié)調(diào)有關(guān)部門及人員解決。因故暫時不能改進(jìn)和采納的應(yīng)向病人解釋，并取得病人詳解。并記錄處理結(jié)果。4、注明參加人員職務(wù)和職稱，認(rèn)真做好記錄。1、每月不少于一次，每年年初應(yīng)作好計劃，內(nèi)容要實用，包括?？谱o理、護理新進(jìn)展、新技術(shù)、護理應(yīng)急預(yù)案、護理工作制度