房顫管理-針對具體患者的個體化治療建議

房顫管理——

針對具體患者的個體化治療建議房顫上游治療抗凝治療CHA2DS2-VASc評分采用CHA2DS2-VASc評分取代CHADS2血栓栓塞風(fēng)險評估系統(tǒng)評價范圍更加廣泛有助于評估低危患者2014新指南推薦CHA2DS2-VASc≥2分:華法林或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑；

慢性腎病終末期或接受透析治療，可以使用華法林；

中度或重度CKD，可減量直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑；

冠脈血運(yùn)重建者，氯吡格雷和口服抗凝劑可合用，不建議合用阿司匹林；

阿司匹林地位下降（沒有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險）抗栓藥物有眾多選擇凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子肝素凝血酶直接抑制劑：達(dá)比加群維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡咯雷等阿司匹林地位下降A(chǔ)FASAK：阿司匹林與安慰劑組比較無差別（75mg/d）EAFT：阿司匹林使腦卒中發(fā)生率降低16％，但無統(tǒng)計學(xué)意義（300mg/d）SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42％（325mg/d3.6％vs6.3％安慰劑，p=0.02）SPAFII：華法林抗凝治療的效果優(yōu)于阿司匹林，但在75歲以上的老年人中出血的發(fā)生率也明顯增加。藥物證據(jù)級別華法林（INR2.0-3.0）A級達(dá)比加群B級利伐沙班B級阿哌沙班B級新型抗凝劑成為治療新選擇新型口服抗凝藥物在非瓣膜病心房顫動治療

中國專家建議（討論稿)與華法林比較，NOAC的優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢劣勢半衰期短，起效快、失效快半衰期短，藥物依從性要求高固定劑量腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量無須常規(guī)監(jiān)測凝血缺少常用的方法評估抗凝強(qiáng)度顱內(nèi)出血并發(fā)癥減少胃腸道出血危險略增加藥物、食物相互作用很少無特異性拮抗劑目前價格較高新型口服抗凝藥（NOAC）：抗凝效果至少與華法林相當(dāng)，出血并發(fā)癥不增加甚至減少，有藥效穩(wěn)定、無需監(jiān)測的優(yōu)點，可應(yīng)用于既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評分≥2分的非瓣膜性房顫患者。NOAC困境：價格較高（若患者使用華法林抗凝效果滿意而穩(wěn)定，則不推薦把華法林更換為NOAC，但應(yīng)充分尊重患者本人的意愿）；缺乏頭對頭的比較研究，很難說孰優(yōu)孰劣；缺乏簡便可靠的檢測方法和出血后的拮抗劑；使用限制，如慢性腎功能不全，特定人群（孕婦、哺乳期、兒童及機(jī)械瓣膜患者等）。NOACNOAC房顫射頻消融術(shù)后抗凝術(shù)后6小時即可開始口服華法林或NOAC，口服華法林時同時應(yīng)用低分子肝素皮下注射，監(jiān)測INR大于1.5時停用低分子肝素。術(shù)后抗凝治療至少3月，華法林INR控制在2.0～3.0之間術(shù)后3個月后是否要繼續(xù)抗凝目前尚無明確的答案，建議根據(jù)心律情況以及該患者中風(fēng)的危險因素CHA2DS2-VASc評分進(jìn)行綜合評估，若考慮停用，建議連續(xù)動態(tài)心電圖記錄排除無癥狀房顫/房速等房顫術(shù)后如何抗凝？-華法林術(shù)后6小時即可開始口服華法林，同時應(yīng)用低分子肝素皮下注射，監(jiān)測INR大于1.5時停用低分子肝素。術(shù)后華法林口服3月，INR控制在2.0～3.0之間。如出血風(fēng)險大的則可適當(dāng)控制在1.8~2.5.如合并服用抗血小板藥物的，如阿司匹林、波立維的，則控制在1.5左右。術(shù)后3個月后是否要繼續(xù)服用華法林目前尚無明確的答案，我們的經(jīng)驗是應(yīng)該根據(jù)當(dāng)時的心律情況以及該患者中風(fēng)的危險因素CHADS2進(jìn)行綜合評估。初發(fā)房顫查找可能的誘發(fā)因素，積極處理危險因素評估，上游治療臨床隨訪，定期動態(tài)心電圖隨訪對于初發(fā)房顫，不需行導(dǎo)管消融術(shù)治療可能誘因急性病因：飲酒、電擊、外科手術(shù)、心肌梗死、心包炎、肺部疾病、甲亢、代謝紊亂等心臟器質(zhì)性疾病：高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、心力衰竭、心肌病、心肌腫瘤、縮窄性心包炎等陣發(fā)性房顫維持竇律治療

-抗心律失常藥物

-導(dǎo)管消融術(shù)抗凝治療

-基于CHA2DS2-VASc評分-缺血性中風(fēng)或TIA

冷凍消融vs射頻消融JCardiovascElectrophysiol

2014.25(1):8-10持續(xù)性房顫維持竇律治療

-抗心律失常藥物

-導(dǎo)管消融術(shù)

-電復(fù)律控制心室率治療抗凝治療

維持竇律vs控制心室率兩者在降低死亡率、中風(fēng)和改善生活質(zhì)量方面并沒有差別，而心律控制患者因為需要反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)和應(yīng)用抗心律失常藥物，住院次數(shù)要高于單純心率控制患者

PIAF(2000)、PAF2(2002)、AFFIRM(2002)、RACE(2002)、STAF(2003)NEnglJMed2010;362;1363-73寬松心室率控制（休息時小于110bpm）v.s嚴(yán)格心室率控制（休息室＜80bpm，運(yùn)動時小于110bpm），在各種心血管終點事件隨訪中無顯著性差異，且前者容易達(dá)到導(dǎo)管消融術(shù)治療持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫的抗凝治療評估抗凝治療的風(fēng)險和獲益

CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分藥物：華法林、NOAC左心耳傘片封堵/左心耳切除術(shù)左心耳封堵病人選擇尚未統(tǒng)一非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc評分較高，如大于2分HAS-BLED評分較高有華法林/NOAC抗凝相對禁忌或不宜長期抗凝治療永久性房顫心室率控制抗凝治療

-藥物

-左心耳封堵術(shù)房顫合并心功能不全心室率控制

-控制心室率藥物：βBs，CCB，地高辛等

-可達(dá)龍

-房室結(jié)改良/消融術(shù)轉(zhuǎn)律治療（對于心室率控制后仍不改善其房顫所致癥狀的患者）

-電復(fù)律

-藥物復(fù)律

-射頻消融治療

診斷根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA簡化臨床可能性評估根據(jù)4種評估方法進(jìn)行分類，

相同分類下的患者比例及PE發(fā)生率相似多中心、前瞻性隊列研究，在荷蘭7家醫(yī)院連續(xù)納入807例可疑急性PE患者，根據(jù)3個月隨訪期間經(jīng)CT確診的PE發(fā)生率，直接比較4種臨床可能性評估方法(Wells評分及其簡化版，修訂Geneva評分及其簡化版)及聯(lián)合D-二聚體檢測排除PE的可行性DoumaRA,etal.AnnInternMed2011;154(11):709-718.變量Wells評分修訂的Geneva評分原始版%（95%CI）簡化版%（95%CI）原始版%（95%CI）簡化版%（95%CI）PE可能性低的患者比例72(69-76)62(59-65)69(65-72)71(68-75)PE發(fā)生率PE可能性低15(13-18)13(10-16)16(13-19)17(14-20)PE可能性高43(36-49)39(34-44)38(32-44)39(32-45)PE可能性低、D-二聚體正常0.5(0.0-3.0)0.6(0.0-3.1)0.5(0.0-3.0)0.5(0.0-2.9)相同分類下的患者比例及PE發(fā)生率相似，說明簡化版評分并不會造成診斷不足或過度，而且4種評分方法對PE的預(yù)測價值相似2014年ESCPE指南：

新增Wells評分簡化版KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]Wells評分原始版簡化版PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.514周內(nèi)制動或手術(shù)1.51咯血11活動性癌癥11DVT的癥狀與體征31肺栓塞較其他的診斷更可能31臨床可能性三級評分低0-1N/A中2-6N/A高≥7N/A兩級評分PE可能性低0-40-1PE可能性高≥5≥2新增2014年ESCPE指南：年齡調(diào)整的D-二聚體界值

可提高在老年人群中診斷的準(zhǔn)確性KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]D-二聚體診斷可疑PE的特異度隨著年齡增加，而逐漸下降，在>80歲的患者中下降至10%左右。近期證據(jù)表明在老年人群中采用年齡調(diào)整的界值，可改善D-二聚體診斷的準(zhǔn)確性。三.細(xì)化PTE危險分層PTE的臨床分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

Covidien|August8,2023|Confidential35|合并低血壓的PE患者

90天內(nèi)死亡率顯著高于非低血壓患者*心血管死亡：因PE、急性心梗、卒中死亡或心源性猝死國際協(xié)作肺栓塞注冊研究(ICOPER)：納入7個國家52個研究中心的2392例已知收縮壓(SBP)的急性PE患者，其中108例患者SBP<90mmHg。評估90天內(nèi)的全因死亡率和心血管死亡率KucherN,etal.Circulation.2006;113(4):577-82.天天全因死亡(%)心血管死亡*(%)SBP<90mmHg：52.4%SBP≥90mmHg：14.7%SBP≥90mmHgSBP<90mmHgP<0.001P<0.001合并休克的PE患者

院內(nèi)死亡率略高于合并低血壓的患者連續(xù)納入204個研究中心的1001例急性PE患者，評估合并不同右心衰情況患者的院內(nèi)死亡率KasperW,etal.JAmCollCardiol.1997;30(5):1165-71.院內(nèi)死亡率(%)低血壓(收縮壓<90mmHg或15分鐘內(nèi)血壓下降≥40mmHg)右心室壓力負(fù)荷或肺動脈高血壓心源性休克或需兒茶酚胺治療循環(huán)衰竭進(jìn)行心肺復(fù)蘇肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)和簡化的PESI(sPESI)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]參數(shù)PESI(分)sPESI(分)年齡分/歲1(如年齡>80歲)男性10-癌癥301慢性心衰101慢性肺病10脈搏≥110次/min201收縮壓<100mmHg301呼吸>30次/min20-體溫<36℃20-精神狀態(tài)改變60-動脈血氧飽和度<90%201危險分層Ⅰ級：≤65分30天死亡風(fēng)險極低(0-1.6%)Ⅱ級：66-85分低死亡風(fēng)險(1.7%-3.5%)Ⅲ級：86-105分中等死亡風(fēng)險(3.2%-7.1%)Ⅳ級：106-125分高死亡風(fēng)險(4.0%-11.4%)Ⅴ級：>125分極高死亡風(fēng)險(10%-24.5%)0分：30天死亡風(fēng)險1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡風(fēng)險10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)新增PESI和sPESI均可有效預(yù)測PE患者預(yù)后對西班牙門診患者的衍生隊列進(jìn)行回顧性分析，評估PESI和sPESI對30天死亡率的預(yù)測價值。結(jié)果顯示，PESI和sPESI的敏感度分別為88.5%和96.1%，特異度38.4%和32.9%，陽性預(yù)測值10.9%和10.9%，陰性預(yù)測值97.5%和99.0%30天死亡率(%)JiménezD,etal.ArchInternMed.2010;170(15):1383-9.30天死亡率(%)PESI衍生隊列(n=10354)sPESI衍生隊列(n=995)根據(jù)PESI或sPESI劃分中危和低危，

并根據(jù)影像學(xué)和生物學(xué)結(jié)果對中危進(jìn)一步細(xì)分早期死亡風(fēng)險危險參數(shù)和評分休克或低血壓PESIⅢ-Ⅴ級或sPESI>1分a影像檢查顯示右心室功能障礙b心臟實驗室生物學(xué)檢查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均陽性中低危-+1個陽性或均陰性e低危--選擇性評估；如評估，均陰性ePESI=肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；RV=右心室；sPESI=簡化的肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)aPESIⅢ-Ⅴ級提示30天死亡風(fēng)險中等至極高；sPESI>1分提示30天死亡風(fēng)險高b右心室功能障礙的超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)包括右心室擴(kuò)張和/或右心室-左心室舒張末期直徑比值(大多數(shù)研究中報告的界值為0.9或1.0)；右心室壁運(yùn)動功能減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾種。CT造影定義的右心室功能障礙為右心室-左心室舒張末期直徑比值(界值0.9或1.0)c心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白Ⅰ或T濃度增加)，或因(右)心室功能障礙導(dǎo)致的心衰(血漿利鈉肽濃度增d患者存在低血壓或休克時，無需考慮計算PESI(或sPESI)或?qū)嶒炇覚z查ePESIⅠ-Ⅱ級或sPESI0分的患者，如存在心臟生物學(xué)指標(biāo)升高或影像學(xué)檢查顯示右心室功能障礙，應(yīng)歸為中-低風(fēng)險。這適用于雖未計算臨床嚴(yán)重指數(shù)但已經(jīng)有影像學(xué)或生物學(xué)結(jié)果的情況KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]

急性PTE的治療治療原則：一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療介入治療外科手術(shù)對于中危PE患者，是否需要更積極的治療？高危PE患者存在明顯的血液動力學(xué)異常，需要立即給予積極治療，包括考慮溶栓治療；相反，對于無低血壓或無血液動力學(xué)異常的患者，通常認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)抗凝已經(jīng)足夠；然而，合并右心室功能障礙和心肌損傷的中高?；颊咴缙诓涣际录L(fēng)險仍較偏高，這類患者是否也可考慮早期再灌注治療呢？PEITHO研究：

評估溶栓治療在中高危PE患者中的療效和安全性MeyerG,etal.NEnglJMed.2014;370(15):1402-11.PEITHOsteeringcomittee.AmHeartJ.2012;163(1):33-38.PEITHO研究是一項國際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，在13個國家76個中心納入1005例中高危PE患者，其中506例患者接受替奈普酶+普通肝素治療，499例患者接受安慰劑+普通肝素治療，所有患者均隨訪30天。主要療效終點：7天內(nèi)全因死亡或血液動力學(xué)失代償；次要終點：7天內(nèi)死亡、7天內(nèi)血液動力學(xué)失代償、7天內(nèi)復(fù)發(fā)性癥狀性PE、30天內(nèi)死亡和30天內(nèi)主要不良事件；安全性終點：7天內(nèi)缺血性或出血性卒中、7天內(nèi)顱外大出血、30天內(nèi)嚴(yán)重不良事件。確診癥狀性PE無血液動力學(xué)異常確診右心室功能障礙+心肌損傷雙盲替奈普酶安慰劑UFH推注UFH輸注UFH輸注UFH、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉UFH、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉第2天第7天第30天主要終點、次要終點次要終點、嚴(yán)重不良事件PEITHO研究結(jié)論血壓正常的中高危PE患者中，單劑量靜脈注射替奈普酶溶栓治療降低早期死亡或血液動力學(xué)失代償復(fù)合終點；然而，替奈普酶顯著增加顱內(nèi)和其他大出血；因此，對于血液動力學(xué)穩(wěn)定、合并右心室功能障礙和心臟肌鈣蛋白陽性的中高危PE患者，可考慮溶栓治療，但應(yīng)格外慎重。MeyerG,etal.NEnglJMed.2014;370(15):1402-11.2014年ESCPE指南：合并血液動力學(xué)失代償指征的中高危PE患者應(yīng)考慮溶栓治療(Ⅱa,B)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.