骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版

《骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南（2016版）》

南通六院關(guān)節(jié)外科骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版指南背景2009版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推廣以后，我國THA術(shù)后DVT發(fā)生率由20.7-47.1%降低到2.4-6.3%；TKA術(shù)后DVT發(fā)生率由30.8-58.2%降低到3.19%。抗凝治療降低了VTE及患者死亡率的發(fā)生，減輕了患者痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用。隨著新型抗凝藥的研發(fā)和應(yīng)用，抗凝理論的進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會骨科分會于2015年啟動指南更新項(xiàng)目的研究，并以美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP和美國醫(yī)師協(xié)會AAOS指南為參考，推出來2016版國內(nèi)指南。骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版概念骨科大手術(shù)指THA、TKA和髖部骨折手術(shù)HFS（股骨頸、轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)支下骨折內(nèi)固定手術(shù)）；VTE血液在靜脈血管中不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全堵塞引起的疾病。包括DVT和PTE兩種類型，他們說VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版流行病學(xué)骨科大手術(shù)VTE發(fā)生率在歐美DVT2.22-3.29%，PTE發(fā)生率0.87-1.99%，致死性PTE0.3%；亞洲D(zhuǎn)VT1.4%，PTE發(fā)生率1.10%；我國DVT1.8-2.9%明顯低于歐美，說明抗凝治療是有效的。骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版VTE危險(xiǎn)因素VTE危險(xiǎn)因素：靜脈內(nèi)膜損傷、血液瘀滯、高凝狀態(tài)。評估表Caprini。靜脈內(nèi)膜損傷：創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)損傷、感染；血液瘀滯：VTE病史、手術(shù)使用止血帶、癱瘓、制動；高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、懷孕、腫瘤、麻醉、中心靜脈致管、人工血管或血管內(nèi)移植物、紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征；骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版Caprini評分表骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版Caprini表危險(xiǎn)因素總分0-1分DVT發(fā)生率<10%，低危，盡早活動+物理預(yù)防2分DVT發(fā)生率10-20%，中危，藥物預(yù)防+物理預(yù)防3-4分DVT發(fā)生率20-40%，高危，藥物預(yù)防+物理預(yù)防

超過5分DVT發(fā)生率40-80%，死亡率1-5%，

極高危，藥物預(yù)防+物理預(yù)防骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版DVT預(yù)防措施一般措施物理措施藥物措施骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版DVT預(yù)防措施一般措施

1、手術(shù)操作規(guī)范，減少血管內(nèi)膜損傷；

2、正確使用止血帶；

3、抬高患肢，促進(jìn)血液回流；

4、指導(dǎo)早起康復(fù)；

5、適當(dāng)補(bǔ)液，避免血液濃縮；骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版DVT預(yù)防措施物理預(yù)防

1、足底泵、彈力襪、間隙充氣加壓裝置；

2、一般不單獨(dú)使用，除非合并高危出血、凝血功能異常；

3、禁忌癥或慎用：心衰、肺水腫、

下肢嚴(yán)重腫脹、

DVT、PTE、血栓性靜脈炎、

局部感染、新的皮瓣移植、壞疽、

下肢血管嚴(yán)重硬化、下肢嚴(yán)重畸形、

其他缺血性疾病如糖尿??；骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版DVT預(yù)防措施藥物預(yù)防當(dāng)抗凝治療的收益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可使用！出血風(fēng)險(xiǎn)大出血病史；

嚴(yán)重腎功能不全；

聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物；

手術(shù)因素—出血、范圍大、翻修藥物類型肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑、維生素K拮抗劑、抗血小板藥物

骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版DVT預(yù)防措施普通肝素：可以降低下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，但目前臨床已減少應(yīng)用。使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問題：①常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；②監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)變化，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的血栓事件和出血事件；③治療窗窄，有增加大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如應(yīng)用后引起嚴(yán)重出血，則可靜脈滴注硫酸魚精蛋白進(jìn)行急救。低分子肝素：采用皮下注射的方式應(yīng)用，可以顯著降低骨科大手術(shù)后患者DVT與PTE的發(fā)生率，且不增加大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素的特點(diǎn)：①可根據(jù)體重調(diào)整劑量；②嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；③一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測，有出血傾向時(shí)檢測血小板計(jì)數(shù)。骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版DVT預(yù)防措施Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。Xa因子抑制劑可分為兩種：①直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是國內(nèi)最新的可用于骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防藥物；口服，應(yīng)用方便；與華法林相比，藥物及食物相互作用少。②間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，安全性與依諾肝素相似。對于重度腎功能不全，肌酐清除率<20ml/min的患者，禁忌使用磺達(dá)肝癸鈉；肌酐清除率<15ml/min的患者，不建議使用直接Xa因子抑制劑。抗血小板藥物：阿司匹林主要通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動脈血栓作用，在VTE預(yù)防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版DVT預(yù)防措施維生素K拮抗劑：華法林，可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但有增加出血風(fēng)險(xiǎn)趨勢。其價(jià)格低廉，可用于長期下肢DVT預(yù)防。維生素K拮抗劑的不足：①治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR），調(diào)整劑量控制INR在2.0～2.5，INR＞3.0會增加出血風(fēng)險(xiǎn)；②易受藥物及食物影響；③顯效慢，半衰期長。需注意的是，如應(yīng)用該藥物，則在手術(shù)前20h必須使用。骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版藥物預(yù)防的注意事項(xiàng)（1）由于各種抗凝藥物作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量等存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，所以在應(yīng)用時(shí)需參照說明書。（2）對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不適用于嚴(yán)重腎損害患者，可以選擇應(yīng)用普通肝素。（3）椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（手術(shù)、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12h、后2～4h，使用抗凝藥物會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。服用阿哌沙班時(shí)，需要在末次給藥20～30h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；服用利伐沙班時(shí)，需要在末次給藥18h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18h后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。（4）佩戴心臟起搏器、冠心病需長期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，術(shù)前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林，停藥期間橋接應(yīng)用低分子肝素。（5）對于使用口服抗凝藥預(yù)防VTE的患者，需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥。骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版藥物預(yù)防禁忌證（1）絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血功能障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板計(jì)數(shù)<20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，禁用肝素和低分子肝素；⑥華法林具有致畸性，孕婦禁用。（2）相對禁忌證：①近期顱內(nèi)出血、胃腸道出血病史；②急性顱內(nèi)損害或腫物；③血小板計(jì)數(shù)減少至20×109/L～100×109/L；④類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病，有眼底出血風(fēng)險(xiǎn)者。骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1．手術(shù)前12h使用低分子肝素，出血風(fēng)險(xiǎn)增大。術(shù)后12h以后（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h可應(yīng)用依諾肝素），可皮下注射預(yù)防劑量（參見各藥物說明書）的低分子肝素。2．磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射；術(shù)后6～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）開始應(yīng)用。3．阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服；術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后5h）給藥。4．利伐沙班10mg，1次/d，口服；術(shù)后6～10h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6h）開始使用。對于出血風(fēng)險(xiǎn)較高或?qū)λ幬锖臀锢硌A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)預(yù)防PTE的措施。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪預(yù)防，不推薦藥物預(yù)防；當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版髖部骨折手術(shù)1．傷后12h內(nèi)手術(shù)患者：①術(shù)后12h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素。②磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24h皮下注射。2．延遲手術(shù)患者：自入院之日開始綜合預(yù)防。①術(shù)前12h停用低分子肝素。②磺達(dá)肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。③若術(shù)前已使用藥物抗凝，則手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。④術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12h內(nèi)手術(shù)者。3．高出血風(fēng)險(xiǎn)者：推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪，不推薦藥物預(yù)防。當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)，可再與藥物聯(lián)合預(yù)防。對于出血風(fēng)險(xiǎn)較高或?qū)λ幬锖臀锢眍A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)預(yù)防PTE的措施。骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版預(yù)防DVT形成的開始時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi)，故預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行；而骨科大手術(shù)后初級血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時(shí)間約為8h，故越早進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定DVT形成的藥物預(yù)防開始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個月。對施行THA、TKA及HFS患者，藥物預(yù)防時(shí)間最少10～14d，THA術(shù)后患者建議延長至35d。骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版VTE的診斷方法DVT輔助檢查方法1．彩色多普勒超聲探查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法；但是對于腹部、盆腔DVT診斷性較差。2．螺旋CT靜脈造影：可同時(shí)檢查腹部、盆腔、下肢深靜脈情況。3．血漿D-二聚體測定：反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，對診斷急性DVT的靈敏度較高。需要說明的是，如結(jié)果陰性則可證實(shí)無血栓，而陽性則證實(shí)纖溶亢進(jìn)，但并不能證明血栓形成。4．阻抗體積描述測定：根據(jù)下肢血流量在不同阻力下的變化判定DVT情況，操作簡便，費(fèi)用低，但對無癥狀的DVT敏感性差。5．放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對DVT診斷有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。6．靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；在其他檢查難以確定診斷時(shí)，如無靜脈造影禁忌證，則應(yīng)立即進(jìn)行。骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南2016版VTE的診斷方法PTE輔助檢查方法1．心電圖：因急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張均可引起心電圖改變，故對診斷PTE無特異性。2．胸部X線片：可觀察到肺動脈栓塞引起的肺動脈高壓或肺梗死。3．血?dú)夥治觯菏窃\斷PTE的篩選指標(biāo)，但其不具有特異性，約20％確診為PTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。4．血漿D-二聚體：在血栓栓塞時(shí)，因血栓纖維蛋白溶解而使其在血液中的濃度升高，其敏感度高，但特異性低。5．CT或增強(qiáng)CT：可直觀判斷肺動脈栓塞大小及位置，但對亞段及以遠(yuǎn)端肺動脈血栓的敏感性較差。6．放射性核素肺通氣灌注掃描：敏感度較高，與胸部X線片、CT肺動脈造影相