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文檔簡介

學生醫(yī)療保險申請書尊敬的保險公司:我是一個即將入讀(或正在就讀)貴校的學生。熱愛生活,關(guān)注健康,對未來充滿信心和期望。為了更好地保障自身和家人的健康,我特此申請參加學生醫(yī)療保險計劃。個人信息姓名:性別:出生年月:身份證號碼:學籍號碼(或錄取通知書編號):學校名稱及學院專業(yè):保險選擇請在以下保險計劃中,選擇適合自己的保險類型,并在選擇后勾選選項。PlanA住院醫(yī)療費用:100%門診費用:不含保費:XX元/年P(guān)lanB住院醫(yī)療費用:100%門診費用:50%保費:XX元/年P(guān)lanC住院醫(yī)療費用:100%門診費用:80%保費:XX元/年P(guān)lanD住院醫(yī)療費用:100%門診費用:90%保費:XX元/年保險費用繳納方式請在以下保險費用繳納方式中,選擇適合自己的繳納方式,并在選擇后勾選選項。方式一:銀行轉(zhuǎn)賬收款賬戶名:收款賬戶號碼:銀行名稱:轉(zhuǎn)賬金額:XX元方式二:支付寶收款賬戶名:收款賬戶號碼:支付寶賬號:轉(zhuǎn)賬金額:XX元申請人聲明本人所填寫的各項信息均真實有效,如有不實之處,本人愿意承擔一切法律后果。同時,本人同意根據(jù)保險公司有關(guān)條款和規(guī)定進行參保并繳納保險費用。申請人簽名:___________________________日期:

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