肺癌現(xiàn)狀課件

肺癌現(xiàn)狀1肺癌現(xiàn)狀12000-2005年中國肺癌患者數(shù)26.9%38.4%30.5%Yangetal,2005患者數(shù)22000-2005年中國肺癌患者數(shù)26.9%38.4%30.2000-2005年中國肺癌發(fā)病率

14.0%19.9%Per100,000Yangetal,2005* ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)usingworldstandardpopulation32000-2005年中國肺癌發(fā)病率

14.0%19.9%Pe病因和發(fā)病機制吸煙(主動吸煙和被動吸煙）空氣污染：室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境職業(yè)致癌因素：鎳、石棉、鉻，煤焦油，瀝青，煙塵，氡氣，鈾等放射線飲食營養(yǎng)其他：反復(fù)肺部感染（結(jié)核、真菌、病毒）、遺傳因素、免疫功能失衡。4病因和發(fā)病機制吸煙(主動吸煙和被動吸煙）4吸煙和肺癌90%的肺癌與吸煙有關(guān)吸煙與其他類型的癌癥發(fā)生相關(guān)煙草對肺癌的影響的高峰還沒有到來（中國有3.5億的煙民）5吸煙和肺癌90%的肺癌與吸煙有關(guān)5國內(nèi)資料：男性肺癌85%~90%，女性19.3%~40%與吸煙有關(guān)吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10~20倍，死亡率高10~30倍（被動吸煙者危險性增加50%）6國內(nèi)資料：男性肺癌85%~90%，女性19.3%~40%與吸肺癌的分類7肺癌的分類7

一、按解剖學(xué)部位分類（一）中央型肺癌發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌腫稱為中央型。（二）周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下的腫瘤稱為周圍型。8一、按解剖學(xué)部位分類（一）中央型肺癌發(fā)生在段支氣管以上二、按組織病理類型分類非小細胞肺癌(NSCLC)約占肺癌的80%小細胞肺癌(SCLC)約占肺癌的20%鱗狀細胞癌30%腺癌40%大細胞癌15%小細胞癌20%9二、按組織病理類型分類非小細胞肺癌(NSCLC)鱗狀細胞癌肺癌的臨床表現(xiàn)肺癌可因病灶部位、體積大小、壓迫和侵犯鄰近器官及轉(zhuǎn)移的不同而異早期肺癌病灶小，常無癥狀，尤其是長在肺野周圍的病灶大多無癥狀，長在支氣管內(nèi)的早期肺癌多有癥狀10肺癌的臨床表現(xiàn)肺癌可因病灶部位、體積大小、壓迫和侵犯鄰近器官肺癌的臨床表現(xiàn)1.胸部癥狀2.轉(zhuǎn)移癥狀3.副癌綜合癥

(paraneoplasticsyndrome)4.全身癥狀5.5%無癥狀11肺癌的臨床表現(xiàn)1.胸部癥狀11肺癌癥狀——肺內(nèi)癥狀

咳嗽：多為陣發(fā)性干咳痰血：胸痛：約1/4病人會有胸痛哮鳴：支氣管部分阻塞造成哮鳴音發(fā)熱：腫瘤因壞死或繼發(fā)性肺炎胸悶、氣急其他還可表現(xiàn)：消瘦，乏力，食欲減退，體重下降12肺癌癥狀——肺內(nèi)癥狀咳嗽：多為陣肺癌癥狀-胸內(nèi)侵犯的癥狀

胸壁侵犯造成胸痛壓迫或侵犯食道癥狀：吞咽困難侵犯頸部交感神經(jīng)：Horner綜合癥Pancoast’瘤膈神經(jīng)麻痹胸腔積液喉返神經(jīng)麻痹：聲音嘶啞、嗆水。。上腔靜脈受壓：顏面、上肢、胸壁、頸部靜脈怒張和淤血、頭昏心包膜侵犯病人會造成心包積液或心律失常等13肺癌癥狀-胸內(nèi)侵犯的癥狀

胸壁侵犯造成胸痛13肺癌癥狀-遠處轉(zhuǎn)移胸外常累及的器官有骨骼、肝臟、腎上腺、淋巴結(jié)、腦和脊髓骨痛或骨折神志和性格改變,或是平衡感喪失堿性磷酸酶升高局部神經(jīng)受損頭痛、惡心、嘔吐、抽搐淋巴結(jié)腫大和皮下結(jié)節(jié)14肺癌癥狀-遠處轉(zhuǎn)移胸外常累及的器官有骨骼、肝臟、腎上腺、淋巴肺癌癥狀——肺外癥狀

又稱副癌綜合征：杵狀指、趾骨關(guān)節(jié)肥大男性乳房發(fā)育重癥肌無力多發(fā)性神經(jīng)炎15肺癌癥狀——肺外癥狀又稱副癌綜合征：15副癌綜合癥

(paraneoplasticsyndrome)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：通常發(fā)生于兩側(cè)。影響感覺功能，或是同時影響感覺和運動功能，但不會只影響運動功能。典型的癥狀是疼痛和感覺異常。肌無力綜合癥

(myasthenicsyndrome)又稱Eaton-Lambert綜合癥:近端肌肉無力，尤其在大腿和骨盆肌肉特別明顯。此癥非常罕見，小細胞癌多見；與重癥肌無力不同的是此癥狀隨運動而減輕。凝血功能異常：癌癥患者易發(fā)生靜脈血栓原因不明，造成栓塞使用抗凝治療效果不佳。16副癌綜合癥

(paraneoplasticsyndrom副癌綜合癥

(paraneoplasticsyndrome)內(nèi)分泌癥狀：高鈣血癥：特別是鱗狀細胞癌。神經(jīng)系統(tǒng):易疲倦、肌肉無力、感覺或行為異常，有時會意識不清甚至昏迷。腎臟:多尿和腎功能缺損。胃腸:便祕、惡心、嘔吐和腹痛。分泌抗利尿激素(SIADH)：大多是小細胞癌(占90%以上)。水中毒、低鈉和低滲透壓；意識不清、抽搐、昏迷。

-分泌促性腺激素：男性乳房發(fā)育

-分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物—Cushing綜合癥：表現(xiàn)為肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高等。

-類癌綜合癥：哮鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。

-肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病：杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病17副癌綜合癥

(paraneoplasticsyndrom癥狀和體征的頻度癥狀/體征咳嗽體重下降呼吸困難胸痛咯血骨痛杵狀指(趾)發(fā)熱SVCO吞咽困難氣喘,喘鳴Frequency(%)756855-6045-5025-35252015-2042218癥狀和體征的頻度癥狀/體征Frequency(%)18肺癌是全身性疾病雖然腫瘤長在支氣管或肺內(nèi)，但肺癌多有向鄰近組織器官侵犯的傾向，并隨著血管、淋巴道向全身各個臟器擴散；經(jīng)常會出現(xiàn)肺內(nèi)的小病灶，但遠處器官如腦、肝臟、骨骼已經(jīng)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移的狀況；肺癌除了呼吸道的癥狀外，還會伴有全身其他肺外的癥狀；19肺癌是全身性疾病雖然腫瘤長在支氣管或肺內(nèi)，但肺癌多有向鄰近組肺癌的轉(zhuǎn)移？轉(zhuǎn)移的部位

肺癌的廣泛轉(zhuǎn)移是它很難根治的主要原因肺癌常按四種形式轉(zhuǎn)移：①淋巴道轉(zhuǎn)移；②血行轉(zhuǎn)移；③局部直接蔓延；④局部種植。淋巴結(jié)主支氣管對側(cè)淋巴結(jié)遠處器官轉(zhuǎn)移侵犯胸壁IV期0期IA期IIB期IIIB期20肺癌的轉(zhuǎn)移？轉(zhuǎn)移的部位淋巴結(jié)主支氣管對側(cè)淋巴結(jié)對高發(fā)癌腫區(qū)或有高危險因素的人群宜定期或有可疑征象時，進行防癌或排除癌腫的有關(guān)檢查。特別對40歲以上長期重度吸煙（吸煙指數(shù)＞400年支）有下列情況者應(yīng)作為可疑肺癌對象進行有關(guān)排癌檢查：無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2－3周，治療無效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其他原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者；原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進行性增加者；尚有一些上述的肺外表現(xiàn)的癥狀，皆值得懷疑，需進行檢查。21對高發(fā)癌腫區(qū)或有高危險因素的人群宜定期或有可疑征象時，進行防肺癌的診斷1.病史和體格檢查2.痰細胞學(xué)檢查3.影像學(xué)檢查4.胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)5.經(jīng)胸壁針吸活檢術(shù)6.支氣管鏡檢查（經(jīng)氣管、食道針吸活檢術(shù)）7.縱膈鏡檢查和縱膈切開術(shù)8.胸腔鏡檢查9.開胸探查術(shù)10.PET，PET/CT11.遠處轉(zhuǎn)移的診斷12.功能狀態(tài)評分22肺癌的診斷221.病史和體格檢查詳細詢問病史和正確的體格檢查仍是評估肺癌最重要的步驟。體格檢查必須仔細觀察是否有氣道部分或完全阻塞、肺葉或肺段不張、或肺炎和胸膜腔積液的體征。頭頸部－包括鎖骨上淋巴結(jié)的檢查。是否有杵狀指、頸部及胸前靜脈顯露、肝臟腫大和中樞或周圍神經(jīng)病變。231.病史和體格檢查詳細詢問病史和正確的體格檢查仍是評估肺癌2.痰細胞學(xué)檢查痰細胞學(xué)診斷率20%中央型肺癌敏感性74%特異性100%周圍型肺癌敏感性5%~50%無創(chuàng)至少3次客觀影響因素:病人是否能夠有效地咳痰腫瘤的大小腫瘤與大氣道的距離中央型病變首選集痰的時機，咯血時陽性率較高腫瘤本身的組織學(xué)形態(tài)檢驗技術(shù)人員水平高低242.痰細胞學(xué)檢查痰細胞學(xué)243.影像學(xué)檢查A.胸部X光檢查：數(shù)字胸部X光攝影（DR)若是正常，大多數(shù)的情形下可排除肺癌的可能。B.胸部CT檢查：確定X光片上隱蔽的影像。發(fā)現(xiàn)胸部X片無法顯現(xiàn)的病灶，尤其是縱膈淋巴結(jié)的評估，也可以顯示出腫瘤本身是否局部侵犯到鄰近的胸壁、脊椎、或縱膈。因此在肺癌的分期上很重要。同時評估橫膈下的肝臟或兩側(cè)腎上腺是否有轉(zhuǎn)移。胸部CT必須從兩側(cè)肺尖到上腹部腎臟以包括肝臟或兩側(cè)腎上腺。某些影像學(xué)特征對肺癌的病理類型有提示作用C.MRI檢查：輔助工具，用于含碘造影劑過敏者。評估腫瘤對胸壁或縱隔的侵犯，大血管的包埋、脊椎旁側(cè)的病灶或肺尖的Pancoasttumor，MRI優(yōu)于CT。D.核醫(yī)學(xué)檢查：轉(zhuǎn)移灶(例如骨掃描)；疾病鑒別診斷、分期與復(fù)發(fā)的影像評估；病程中血清腫瘤標(biāo)記物的的觀察；及手術(shù)前的肺臟局部功能性檢查等。

253.影像學(xué)檢查A.胸部X光檢查：25SquamousCellCarcinoma

占肺癌的35%病灶大小在1到10cm之間10%到30%有空洞形成

易發(fā)生遠端阻塞性肺炎

進展緩慢，胸外轉(zhuǎn)移發(fā)生晚26SquamousCellCarcinoma占肺癌的Adenocarcinoma

占肺癌的45％

多發(fā)生在外周

形態(tài)不規(guī)則或邊緣毛刺狀

胸內(nèi)結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)移

癌性淋巴管炎27Adenocarcinoma占肺癌的45％27LargeCellCarcinoma

占肺癌的15％

體積巨大

多發(fā)生于外周(70%)

上葉多見28LargeCellCarcinoma占肺癌的15％2細支氣管肺泡癌（BACBronchioloalveolarcellcarcinoma）

肺腺癌的一種

占肺癌的0.5到10%

表現(xiàn)為塊影或結(jié)節(jié)影(60-90%)

慢性局灶或多發(fā)的充氣征(擬似肺炎)CT:GGO、囊狀、“bubbly空泡”征、pseudocavitation29細支氣管肺泡癌（BACBronchioloalveolarSmallcelllungcarcinoma(SCLC)

占肺癌的15-20%

肺門或肺門旁腫塊

縱隔淋巴結(jié)腫大

上腔靜脈阻塞綜合征(最常見的原因)

肺外周型(10%)

腦、肝臟、腎上腺轉(zhuǎn)移多見

副癌綜合征30Smallcelllungcarcinoma(SCL更多病例右肺癌合并右上葉不張31更多病例右肺癌合并右上葉不張31左上葉肺癌并左上葉不張32左上葉肺癌并左上葉不張32左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎33左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎33小細胞肺癌34小細胞肺癌34細支氣管－肺泡癌35細支氣管－肺泡癌353636４.胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)胸腔積液細胞學(xué)有積液,需要檢查有助于診斷和分期直接侵潤是惡性胸腔積液發(fā)生的機制之一如果兩次細胞學(xué)陰性胸腔鏡37４.胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)37５.經(jīng)胸壁針吸活檢經(jīng)胸壁針吸活檢（TTNA）對外周、惡性病變診斷準確率較高良性病變準確性稍低常在透視或CT引導(dǎo)下進行病理科醫(yī)師現(xiàn)場協(xié)助可提高陽性率適合對象：無外科手術(shù)適應(yīng)癥，或不考慮支氣管針吸活檢結(jié)果的陰性並不能排除惡性腫瘤的可能性，可能是沒有取到惡性組織成分并發(fā)癥：常見的為氣胸，發(fā)生率為20%~30%空氣栓塞、大出血、或癌細胞沿穿刺針道生長

的極少見。38５.經(jīng)胸壁針吸活檢經(jīng)胸壁針吸活檢（TTNA）38FNAofSingleNodule39FNAofSingleNodule39６.支氣管鏡檢查可確定肺癌的診斷和肺癌分期的重要工具。檢查原發(fā)病灶在大支氣管的部位對肺癌的期別判定很重要；了解肺癌病灶在支氣管內(nèi)漫延浸潤的程度；對側(cè)是否有腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，對決定是否手術(shù)切除，以及如何切除，具有關(guān)鍵性的價值。可見病灶陽性率灌洗 74%刷檢74%活檢82%累加94%非可見病灶如果病灶>4cm，診斷率可達85%如果病灶>2cmbut<4cm，診斷率可達65%如果病灶<2cm很低，得到陽性結(jié)果則很幸運40６.支氣管鏡檢查可確定肺癌的診斷和肺癌分期的重要工具。4041414242經(jīng)支氣管鏡針吸活檢經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（TBNA）通過支氣管鏡活檢針透過氣管、隆突和支氣管壁有助于組織學(xué)診斷有助于氣管旁、隆突下或部分縱隔內(nèi)淋巴結(jié)等是否受累的判斷Sensitivity=76%andSpecificity=96%43經(jīng)支氣管鏡針吸活檢經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（TBNA）437.經(jīng)頸縱隔鏡縱隔鏡的目的>1.0-1.5cm可能是異常的30%>1.5cm為正常反應(yīng)性淋巴結(jié)可達4cmCT有一定的局限性Sensitivity=57%Specificity=82%447.經(jīng)頸縱隔鏡4445458.胸腔鏡檢查

外科胸腔鏡需要全身麻醉，用于肺癌的確診分期。周圍型肺結(jié)節(jié)確診或摘除，部分縱隔淋巴結(jié)活檢。內(nèi)科胸腔鏡只需要局部麻醉，用于明確胸腔積液、胸膜病變性質(zhì)。468.胸腔鏡檢查

外科胸腔鏡需要全身麻醉，用于肺癌的確診分期9.開胸探查術(shù)

開胸探查術(shù)時，可針吸活檢、切開或切除，送冰凍切片而得到確診。手術(shù)中必須同時對肺門或縱隔淋巴結(jié)進行活檢或清掃以做進一步的病理分期。(T3或T4)的情況不少見，有時O&C。479.開胸探查術(shù)

開胸探查術(shù)時，可針吸活檢、切開或切除，送冰

優(yōu)點降低不必要的手術(shù)降低幅度為41%to21%發(fā)現(xiàn)隱蔽轉(zhuǎn)移病灶（10%to20%）分期更可靠CT/PET融合解剖部位更準確部分替代磁共振（除非腦轉(zhuǎn)移和低攝入FDG腫瘤）10.PET，PET/CT

48

優(yōu)點10.PET，PET/CT

48常會使分期上升治療計劃改變避免不必要的開胸更好地選擇以治愈為目標(biāo)的病人對殘余腫瘤活性準確率高復(fù)發(fā)監(jiān)測、判斷預(yù)后PET/CT對治療決策的影響49PET/CT對治療決策的影響4911.遠處轉(zhuǎn)移的診斷病史體格檢查實驗室檢查肺部和腹部CTPET或PET/CTor全身骨掃描+頭顱MRI或CT骨髓檢查5011.遠處轉(zhuǎn)移的診斷病史50CT檢查評估T分期評估N分期Tumor評估M分期51CT檢查評估T分期評估N分期Tumor評估M分期51PET／CT52PET／CT5212.功能狀態(tài)評分

Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評分標(biāo)準體力狀況(PerformanceStatus)分析標(biāo)準Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)5312.功能狀態(tài)評分

Karnofsky（卡氏，KPS，百分PFT’s有助于預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥和死亡率FEV1和DLCO<80%預(yù)計值計算術(shù)后肺儲備、心肺運動試驗和動脈血氣分析如果吸入擴張劑后FEV1>1.5L(計劃葉切)or>2.0L(全肺切),可以手術(shù)如果達不到上述標(biāo)準，則ABG和計算術(shù)后FEV1DLCO如FEV1andDLCOare<40%,不考慮手術(shù)如FEV1>40%和O2sat>90%,考慮手術(shù)如FEV1<40%orO2sat<90%,運動試驗如果VO2max>20ml/kg/min,手術(shù)如果VO2max<10ml/kg/min,不考慮手術(shù)或肺切范圍縮?。ㄇ谐ㄐ危┤绻鸙O2max在10和20,考慮利弊后制定治療方案肺功能54肺功能54分期淋巴結(jié)原發(fā)灶遠處轉(zhuǎn)移55分期淋巴結(jié)原發(fā)灶遠處轉(zhuǎn)移55肺癌正確分期對患者的重要意義肺癌診斷檢查中，胸部CT、纖支鏡是分期的基礎(chǔ)，可以了解病變在胸腔的大小范圍，是否累及到對側(cè)，有否遠道的轉(zhuǎn)移。以此來判斷病情的輕重、早晚，對指導(dǎo)治療具有決定性意義分期對決定患者的治療計劃，還有患者的預(yù)后都是非常關(guān)鍵的；不要匆忙去做任何的治療，一定要在開始治療之前，明確病理類型、分期，對患者整體狀態(tài)全面評估。這些對醫(yī)生選擇正確的治療方案是非常重要的;患者和患者家屬不要急著今天發(fā)現(xiàn)問題，明天就急于治療，因為匆忙治療對患者并不能帶來好處;56肺癌正確分期對患者的重要意義肺癌診斷檢查中，胸部CT、纖支鏡2009IASLC肺癌分期原則分期基于TNM系統(tǒng)腫瘤原發(fā)灶T區(qū)域淋巴結(jié)N遠處轉(zhuǎn)移MTNM分期系統(tǒng)獨立地基于疾病解剖學(xué)程度其他如臨床癥狀或腫瘤分子生物學(xué)特征等因素都不包括在內(nèi)FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271572009IASLC肺癌分期原則分期基于TNM系統(tǒng)腫瘤原發(fā)2009IASLC肺癌分期：腫瘤原發(fā)灶(T)定義亞組T0無原發(fā)腫瘤T1≤3cm?，被肺或臟層胸膜包繞，未累及葉支氣管近端以上位置T1a≤2cm?T1aT1b>2cm但≤3cm?T1bT2>3cm但≤7cm?或腫瘤具有以下任一項?：侵犯臟層胸膜，累及主支氣管、距隆突≥2cm，肺不張/阻塞性肺炎蔓延至肺門但未累及全肺T2a>3cm但≤5cm?T2aT2b>5cm但≤7cm?T2bT?最長徑；?具有這些特征的腫瘤如果≤5cm分類為T2aFrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271582009IASLC肺癌分期：腫瘤原發(fā)灶(T)定義亞組T2009IASLC肺癌分期：腫瘤原發(fā)灶(T)T定義亞組T3>7cm，T3>7或直接侵犯胸壁/膈/膈神經(jīng)/縱膈胸膜/壁層心包，T3Inv或腫瘤位于主支氣管、距隆突<2cm≤2cm§，T3Centr或全肺肺不張/阻塞性肺炎，T3Centr或分開的腫瘤結(jié)節(jié)位于同一肺葉T3SatellT4任何大小腫瘤侵犯至心臟/大血管/氣管/喉返神經(jīng)/食管/椎體或隆突，T4Inv或分開的腫瘤結(jié)節(jié)位于同側(cè)不同肺葉T4IpsiNod§不常見的中央氣道淺表擴散分類為T1FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271592009IASLC肺癌分期：腫瘤原發(fā)灶(T)T定義亞組2009IASLC肺癌分期：區(qū)域淋巴結(jié)(N)定義N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍和(或)肺門周圍淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括直接蔓延累及N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱膈和(或)隆突下淋巴結(jié)N3轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱膈淋巴結(jié)、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)NFrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271602009IASLC肺癌分期：區(qū)域淋巴結(jié)(N)定義N0無2009IASLC肺癌分期：遠處轉(zhuǎn)移(M)M定義亞組M0無遠處轉(zhuǎn)移M1a分開的腫瘤結(jié)節(jié)位于對側(cè)一個肺葉，或腫瘤伴有胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸膜播散||M1aContrNodM1aPlDissemM1b遠處轉(zhuǎn)移M1b||排除細胞學(xué)陰性、非血性、漏出性以及臨床判斷癌癥引起的胸腔積液FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271612009IASLC肺癌分期：遠處轉(zhuǎn)移(M)M定義亞組MNationalCancerInstitute:SEERCancerStatisticsReview,1973-1998.IV期

45%未分期

14%III期

25%I/II期

16%肺癌確診時的分期早期的可手術(shù)治療的肺癌晚期肺癌62NationalCancerInstitute:SEENCI-SEER癌癥統(tǒng)計1973-1999IV期

45.1%未分期

13.7%III期

24.5%I/II期

16.7%III期

37%I/II期

16%IV期

39%未分期

8%NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1996－2002診療手段的進步未使更多患者得到早期診斷絕大多數(shù)患者確診時無法手術(shù)切除，必須接受姑息性治療。63NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1973-1999IV期

45.腫瘤治療方法的分類手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療分子靶向治療生物免疫治療基因治療64腫瘤治療方法的分類手術(shù)治療64手術(shù)局部治療切除已知腫瘤放療局部殺滅快速分化的腫瘤細胞化療細胞毒藥物殺滅迅速分化的腫瘤細胞靶向治療特異性抑制腫瘤生長關(guān)鍵途徑免疫治療激發(fā)機體特異性免疫應(yīng)答腫瘤的主要治療方式65手術(shù)放療化療細胞毒藥物靶向治療免疫治療腫瘤的主要治療方式根據(jù)治療目的劃分的腫瘤治療根治性治療以治愈腫瘤為目的的治療（通常指手術(shù)）輔助治療根治性治療后為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)而進行的治療新輔助治療根治性治療前的治療目的：創(chuàng)造手術(shù)條件；減少術(shù)后復(fù)發(fā)；保留功能，提高生活質(zhì)量姑息性治療對無法根治的腫瘤目的：減輕癥狀；改善生活質(zhì)量；延長生命66根據(jù)治療目的劃分的腫瘤治療根治性治療66

目前肺癌的標(biāo)準治療

I-III期I-III期III-IV期可外科切除

不可外科切除

轉(zhuǎn)移性肺癌

輔助化療新輔助化療序貫化放療或同時化放療一線治療維持治療二線治療三線治療臨床藥物研究靶向藥物治療67

目前肺癌的標(biāo)準治療I-III期轉(zhuǎn)移性腫瘤

放療 化療 靶向治療 免疫治療中醫(yī)局限性腫瘤

化療放療靶向治療免疫治療姑息治療腫瘤確診和分期廣泛可切除的腫瘤不可切除的腫瘤能手術(shù)的病人不能手術(shù)病人

手術(shù)和/或放療和/或化療和/或免疫治療

和/或肺癌診療流程呼吸科醫(yī)師往往是診斷肺癌的第一站68轉(zhuǎn)移性腫瘤 放療局限性腫瘤化療腫瘤確診和分治療非小細胞肺癌的藥物

環(huán)磷酰胺第一代(1970’s)

第二代(1980’s)

第三代(1990’s)

順鉑/卡鉑

長春瑞賓

阿霉素

依托泊甙

吉西他濱

甲氨蝶呤

長春地辛

紫杉醇

Procarbazine

長春花堿

多西他賽

環(huán)己亞硝脲

絲裂霉素

伊立替康

5-氟脲嘧啶

異環(huán)磷酰胺

拓撲替康

卡氮芥

替拉扎明

“第四代”

(2000’s)吉非替尼厄洛替尼貝伐單抗培美曲塞69治療非小細胞肺癌的藥物環(huán)磷酰胺第一代(1970’s)第有效率隨化療次數(shù)增多下降Massarellietal2003(%)70有效率隨化療次數(shù)增多下降Massarellietal2靶向治療TargetedTherapy71靶向治療TargetedTherapy71什么是靶向治療靶向治療包含兩層意思：1）抗腫瘤藥物特異地作用于腫瘤細胞的某些靶點，而這些靶點正常細胞不表達或很少表達。2）藥物主要殺傷腫瘤細胞而對正常細胞沒有影響或影響很??；靶向治療藥物無血液和神經(jīng)毒性,副作用輕微,對患者生活質(zhì)量提高顯著72什么是靶向治