支氣管鏡的臨床應(yīng)用簡(jiǎn)介課件

支氣管鏡的臨床應(yīng)用簡(jiǎn)介

肺內(nèi)科蔡元培1支氣管鏡的臨床應(yīng)用簡(jiǎn)介肺內(nèi)科蔡元

一、支氣管鏡發(fā)展簡(jiǎn)介2一、支氣管鏡發(fā)展簡(jiǎn)介21904年，美國人Jackson創(chuàng)用硬質(zhì)支氣管鏡1964年在日本人池田茂人研制可曲式光導(dǎo)纖維支氣管鏡我國于70年代初開始使用纖支鏡檢查技術(shù)作為診斷呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段之一，其適應(yīng)征目前已擴(kuò)展至治療領(lǐng)域。31904年，美國人Jackson創(chuàng)用硬質(zhì)支氣管鏡3纖支鏡具有很多優(yōu)點(diǎn)，如管徑纖細(xì)、可彎曲、照明好、可視范圍大、容易取材，操作簡(jiǎn)便、安全、病人痛苦少等。纖支鏡操作分兩大類：診斷性支氣管鏡和治療性支氣管鏡。20世紀(jì)80年代電子支氣管鏡問世，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。4纖支鏡具有很多優(yōu)點(diǎn)，如管徑纖細(xì)、可彎曲、照明好、可視范圍大、

支氣管鏡從硬質(zhì)支氣管鏡發(fā)展到纖維支氣管鏡及當(dāng)前的電子支氣管鏡，經(jīng)歷了一百多年的時(shí)間。支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病重要的診斷和治療技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床。5支氣管鏡從硬質(zhì)支氣管鏡發(fā)展到纖維支氣管鏡及當(dāng)前的電子支氣硬質(zhì)支氣管鏡檢查6硬質(zhì)支氣管鏡檢查6纖維支氣管鏡7纖維支氣管鏡7電子支氣管鏡8電子支氣管鏡8BF-XP260FΦ2.8BF-P260FBF-260BF-1T260Φ2.0Φ2.0Φ1.2Φ5.9Φ4.9Φ4.0Φ2.8BFLUCERASCOPES9BF-XP260FΦ2.8BF-P260FBF-260BF-二、支氣管鏡檢查適應(yīng)證（一）診斷方面1.

不明原因的慢性咳嗽。

支氣管鏡對(duì)于支氣管結(jié)核、氣道良性和惡性腫瘤、異物吸入等具有重要價(jià)值。2.不明原因的咯血或痰中帶血。

支氣管鏡有助于明確出血部位和出血原因。3.

不明原因的局限性哮鳴音。

支氣管鏡有助于查明氣道狹窄的部位和性質(zhì)。10二、支氣管鏡檢查適應(yīng)證（一）診斷方面10適應(yīng)證4.不明原因的聲音嘶啞。

5.痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。6.

X線胸片和（或）CT檢查異常者。

肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等。

11適應(yīng)證4.不明原因的聲音嘶啞。11適應(yīng)證7.肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。8.胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。9.肺或支氣管感染性疾?。ò庖咭种苹颊咧夤芊尾扛腥荆┑牟∫?qū)W診斷。10.機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理。

11.疑有氣管、支氣管瘺的確診。

12適應(yīng)證7.肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后左主支氣管內(nèi)腫物，病理為鱗癌。13左主支氣管內(nèi)腫物，病理為鱗癌。13右下葉開口新生物堵塞，支氣管鏡活檢病理示腺癌14右下葉開口新生物堵塞，支氣管鏡活檢病理示腺癌14甲狀腺腫瘤致氣管外壓性狹窄15甲狀腺腫瘤致氣管外壓性狹窄15適應(yīng)證(二)治療方面1.

取出支氣管異物。2.清除氣道內(nèi)異常分泌物，包括痰液、膿栓、血塊等。3.

在支氣管鏡檢查中，明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血。4.

經(jīng)支氣管鏡對(duì)肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物。5.

引導(dǎo)氣管插管；支架置入治療氣道狹窄。6.

經(jīng)支氣管鏡對(duì)氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療。

16適應(yīng)證(二)治療方面16取出支氣管異物17取出支氣管異物17清除呼吸道異常分泌物18清除呼吸道異常分泌物18右中間段開口處高頻電灼治療前后鏡下表現(xiàn)電灼前電灼后19右中間段開口處高頻電灼治療前后鏡下表現(xiàn)電灼前電灼后19圈套器套扎后電切治療氣道內(nèi)腫瘤20圈套器套扎后電切治療氣道內(nèi)腫瘤20氣管外壓性狹窄(術(shù)前)支架置入術(shù)后經(jīng)支氣管鏡置入支架治療氣道狹窄21氣管外壓性狹窄(術(shù)前)支架置入術(shù)后經(jīng)支氣管鏡置入支架治療氣道三、禁忌證1.活動(dòng)性大咯血。2.嚴(yán)重的高血壓及心律失常。3.新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。4.嚴(yán)重心、肺功能障礙。5.不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。22三、禁忌證22禁忌證6.嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。7.疑有主動(dòng)脈瘤。8.多發(fā)性肺大皰。9.全身情況極度衰竭。23禁忌證23四、術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項(xiàng)（一）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查：①詳細(xì)詢問患者病史，測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。②每位患者必須拍攝X線胸片，必要時(shí)行胸部CT檢查，以確定病變部位。③常規(guī)行凝血功能、血常規(guī)、心電圖檢查。對(duì)疑有肺功能不全者行肺功能檢查。④肝功能及乙肝兩對(duì)半檢查。⑤高?；颊咝枳鞲腥拘约膊『Y查（丙肝、梅毒、艾滋病抗體檢測(cè)）。24四、術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項(xiàng)（一）術(shù)前準(zhǔn)備24

患者準(zhǔn)備：①將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導(dǎo)，可以提高其對(duì)操作的耐受性。②所有患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。③檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。④支氣管鏡檢查前4小時(shí)開始禁食及禁飲水。⑤需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。阿托品在檢查前無需常規(guī)應(yīng)用。有些患者（如老年、輕度缺氧）可在鼻導(dǎo)管給氧、脈氧監(jiān)護(hù)下進(jìn)行檢查。25患者準(zhǔn)備：①將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者（二）特殊患者的注意事項(xiàng)1．對(duì)疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者應(yīng)測(cè)定肺功能。若肺功能重度下降[FEV<40％預(yù)計(jì)值和(或)SaO2<93％，應(yīng)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)狻?．COPD及哮喘患者在支氣管鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管舒張劑。3．吸氧和(或)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可能會(huì)升高動(dòng)脈血CO2濃度，因此對(duì)于支氣管鏡檢查前動(dòng)脈血CO2濃度已升高者，應(yīng)避免靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，且在氧療時(shí)應(yīng)格外小心。4．心肌梗死后6周內(nèi)應(yīng)盡量避免支氣管鏡檢查。26（二）特殊患者的注意事項(xiàng)1．對(duì)疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD特殊患者的注意事項(xiàng)5．脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內(nèi)膜炎病史的患者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。6．有出血危險(xiǎn)的患者，即使不行經(jīng)支氣管活檢，僅行普通支氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和(或)凝血酶原時(shí)間(PT)。7．對(duì)于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3天，或用小劑量維生素K拮抗。8．極少數(shù)情況下，當(dāng)患者必須持續(xù)使用抗凝劑時(shí)，應(yīng)使用肝素抗凝，并將其國際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR)降至2.5以下。27特殊患者的注意事項(xiàng)5．脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內(nèi)膜炎五、支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉1．如無禁忌證，提倡給予受檢者鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑：使用短效苯二氮革類鎮(zhèn)靜藥咪唑安定，由于其半竭期短(約2.5h)以及鎮(zhèn)靜和麻醉作用問的安全范圍較寬等優(yōu)點(diǎn)，使其已成為內(nèi)鏡操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物。具體用法：(1)60歲以下患者的初始劑量為2.5mg，在操作開始前5～10min給藥，藥物約在注射后的2min起效；(2)給藥宜采用滴注的方法，靜脈注射咪唑安定應(yīng)緩慢，約為1mg／30s；(3)如果操作時(shí)間長，必要時(shí)可追加1mg，但總量不宜超過5mg；(4)年齡超過60歲的患者、衰弱及慢性病患者藥量應(yīng)酌減。對(duì)這些患者初始劑量應(yīng)減為1～1.5mg，也在操作前5～10min給藥；根據(jù)需要可追加0.5～1mg，但總量不宜超過3.5mg。28五、支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉1．如無禁忌證，提倡給予受檢者鎮(zhèn)支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉2．行鼻部麻醉時(shí)，2％利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。3．行咽喉部麻醉時(shí)，2％～4％的利多卡因霧化吸人較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受。4．經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時(shí)，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8.2mg／kg(按體重70kg的患者計(jì)算，2％的利多卡因用量不超過29m1)。對(duì)于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時(shí)可適當(dāng)減量。29支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉2．行鼻部麻醉時(shí)，2％利多卡因凝膠的六、支氣管鏡檢查的術(shù)中監(jiān)護(hù)1．應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的氧飽和度。2．所有受檢者術(shù)中均應(yīng)通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，并通過吸氧使患者的氧飽和度維持在90％以上，以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。3．檢查時(shí)心電監(jiān)護(hù)不必常規(guī)應(yīng)用，但對(duì)于有嚴(yán)重心臟病史的患者以及在持續(xù)給氧情況下仍不能糾正低氧血癥的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。4．在支氣管鏡檢查過程中，至少要有2位助手配合，其中1位必須是專職護(hù)士。5．支氣管鏡室應(yīng)配備有氣管插管及心肺復(fù)蘇的藥品及設(shè)備。30六、支氣管鏡檢查的術(shù)中監(jiān)護(hù)1．應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的氧飽和度。30七、診斷性操作的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)1．對(duì)于鏡下所見新生物活檢時(shí)，應(yīng)至少取5塊活檢標(biāo)本送病理檢查。2．對(duì)于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤性病變時(shí)，應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行活檢、刷檢和沖洗。3．對(duì)于內(nèi)鏡下可見的腫瘤，要求聯(lián)合應(yīng)用活檢、刷檢、沖洗后，診斷率至少應(yīng)達(dá)到80％。4．彌漫性肺疾病患者行經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)時(shí)，不必將X線透視作為常規(guī)，但局灶性肺疾病患者在行TBLB時(shí)，應(yīng)考慮在X線透視下進(jìn)行。5．對(duì)彌漫性肺疾病患者，TBLB取標(biāo)本時(shí)，應(yīng)盡可能從一側(cè)肺取4～6塊標(biāo)本。31七、診斷性操作的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)1．對(duì)于鏡下所見新生物活檢時(shí)，應(yīng)至八、支氣管鏡操作過程32八、支氣管鏡操作過程32

患者體位：多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。33患者體位：多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。

插入途徑：一般采取經(jīng)鼻腔插入。若鼻腔狹小，可通過口腔插入。氣管切開患者可經(jīng)氣管切開處插入。34插入途徑：一般采取經(jīng)鼻腔插入。若鼻腔狹小，可通過口腔插入

操作過程：術(shù)者左手握支氣管鏡操縱部，用右手將鏡送入鼻腔（或口腔），此時(shí)邊插鏡邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕，使鏡端沿咽后壁進(jìn)入喉部，窺見會(huì)厭與聲門，觀察聲帶活動(dòng)情況。35操作過程：35

通過聲門將鏡送入氣管，在徐徐送鏡時(shí)觀察氣管粘膜及軟骨環(huán)，直至隆突，觀察其是否銳利及活動(dòng)情況。3636

確認(rèn)左右主支氣管口后，先檢查健側(cè)，自上而下依次檢查各葉、段支氣管。注意粘膜外觀、管腔通暢情況，有無腫物及分泌物等。右主支氣管開口左主支氣管開口37右主支氣管開口左主支氣管開口37各葉、段支氣管開口所見38各葉、段支氣管開口所見38

健側(cè)支氣管檢查完畢后，將鏡退回到氣管交叉處，再依次檢查患側(cè)各支，如發(fā)現(xiàn)病變，根據(jù)需要做刷檢或鉗檢。39健側(cè)支氣管檢查完畢后，將鏡退回到氣管交叉處，再依次檢查患鉗檢對(duì)鏡下所見的粘膜病變或腫物可行鉗檢，腫瘤的陽性率可達(dá)90%左右。鉗取部位以腫瘤基底部為好。對(duì)有苔的，應(yīng)先將苔吸出或鉗出，暴露病變后再鉗取。40鉗檢對(duì)鏡下所見的粘膜病變或腫物可行鉗檢，腫瘤的陽性率可達(dá)9刷檢操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。對(duì)鏡下可見腫物，刷檢的陽性率一般略低于鉗檢。但對(duì)管壁浸潤型，鉗檢不易準(zhǔn)確定位，而刷檢時(shí)因刷子與腫瘤組織的接觸面大，增加了獲得癌細(xì)胞的機(jī)會(huì)，故陽性率高。亦可刷取分泌物做細(xì)菌學(xué)檢查。

41刷檢操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。對(duì)鏡下可見腫物，刷檢的陽性率一般略術(shù)后注意事項(xiàng)1．部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時(shí)問。2．一般應(yīng)在2h后才可進(jìn)食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。3．對(duì)于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1h后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。