腹腔鏡疝修補術(shù)新進(jìn)展課件

腹腔鏡疝修補術(shù)新進(jìn)展※廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心※廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心盧榜裕教授----LaparoscopicherniarepairBangyuLu,Prof.Centerofminimallyinvasivesurgery,GuangxiMedicalUniversity

腹腔鏡疝修補術(shù)新進(jìn)展※廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心※廣西醫(yī)科大學(xué)1定義：

體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損、或間隙進(jìn)入另一個部位，稱為疝。

廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心※定義：廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心※2疝的類型廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心類型所占腹外疝比例腹股溝斜疝75%～90%腹股溝直疝5%～15%股疝3%~5%切口疝1%臍疝、白線疝、造口疝<1%疝的類型廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心類型3疝修補術(shù)發(fā)展廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心100多年來，腹股溝疝修補術(shù)經(jīng)歷了漫長的歷史，出現(xiàn)了Bassini手術(shù)、McVay手術(shù)、Halsted手術(shù)和Shouldice手術(shù)等。1989年美國醫(yī)師Lichtenstein在美國外科雜志上提出“無張力疝修補手術(shù)”的概念后，由于使用補片材料的修補手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低以及易于操作等優(yōu)點，此技術(shù)在國際上迅速開展應(yīng)用。疝修補術(shù)發(fā)展廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心100多年來，腹股溝疝修4

隨著科技的發(fā)展，腹腔鏡的出現(xiàn)給疝外科手術(shù)帶來了前所未有的技術(shù)革新。廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心隨著科技的發(fā)展，腹腔鏡的出現(xiàn)給疝外科手術(shù)帶來了前所未有5腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(LIHR)：

⑴經(jīng)腹膜前法（transabdominalpreperitonealapproach，TAPP）

⑵完全經(jīng)腹膜外法(totallyextraperitonealapproach，TEP)

⑶經(jīng)腹腔內(nèi)法（intraperitonealonlaymeshtechnique，IPOM）

⑷單純疝環(huán)縫扎法（只用于較小斜疝）廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心目前國外以TAPP術(shù)式和TEP術(shù)式為主，國內(nèi)亦有此趨勢腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(LIHR)：廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心目6TEP廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心TEP廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心7TAPP廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心TAPP廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心8廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（LIHR）的效果如何？廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（LIHR）9

在循證醫(yī)學(xué)對LIHR的評價上，Cochrane醫(yī)學(xué)網(wǎng)站于2003年公布了41個腹腔鏡手術(shù)與開放式手術(shù)隨機對照試驗(RCT)的系統(tǒng)評價和Meta分析，樣本含量38～994例，總例數(shù)7161例，隨訪6～36個月，其結(jié)果具有權(quán)威性廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心指標(biāo)P住院時間=0.05手術(shù)時間<0.001手術(shù)費用<0.05術(shù)后疼痛<0.01術(shù)后恢復(fù)<0.01并發(fā)癥發(fā)生率>0.05復(fù)發(fā)率=0.16

10廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心

Kuhry等一項包含23個臨床研究4231例疝修補手術(shù)，關(guān)于TEP與開放式疝修補手術(shù)的系統(tǒng)回顧與薈萃分析結(jié)果顯示TEP手術(shù)時間長于開放式手術(shù)，但術(shù)后恢復(fù)與住院天數(shù)則更短，術(shù)后復(fù)發(fā)則與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng).廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心11國內(nèi)資料廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心

作者時間(年)研究類型手術(shù)方式例數(shù)(例/次)隨訪時間復(fù)發(fā)(例)李健文等2005對照研究TAPP、TEP235/2741~24月4王存川等2005回顧性分析TEP、TAPP等222/222～～1張松柏等2006回顧性分析TAPP170/1701~11年1戎禎祥等2007回顧性分析TEP269/2946～12月3丁銳等2007回顧性分析TEP（無釘合）211/2401～24月0邱明遠(yuǎn)等2008回顧性分析TAPP、TEP704/8251~60月4鐘豐云等2008回顧性分析TEP、TAPP121/1381~30月0劉祖軍等2008回顧性分析TEP等338/3386月~4.5年1國內(nèi)資料廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心作者時間12

①LIHR術(shù)后疼痛、神經(jīng)感覺異常輕于開放式手術(shù);②LIHR恢復(fù)正?；顒訒r間短于開放式手術(shù);③LIHR術(shù)后住院時間較開放式手術(shù)短;④LIHR復(fù)發(fā)率與開放式無張力手術(shù)相近,低于傳統(tǒng)有張力手術(shù);⑤LIHR的總并發(fā)癥率與開放式手術(shù)相同,LIHR腹腔內(nèi)并發(fā)癥率高于開放式手術(shù),切口并發(fā)癥發(fā)生率低于開放式手術(shù);⑥LIHR手術(shù)時間長于開放式手術(shù);⑦LIHR住院費用高于開放式手術(shù)。廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心對國內(nèi)外學(xué)者多年研究成果總結(jié)如下：①LIHR術(shù)后疼痛、神經(jīng)感覺異常輕于開放式手術(shù);廣13腹腔鏡疝修補術(shù)的技巧：

復(fù)發(fā)率是衡量一種手術(shù)方式的重要指標(biāo)，經(jīng)過廣大學(xué)者的探索，公認(rèn)的幾點手術(shù)原則包括：

(1)補片覆蓋區(qū)域內(nèi)側(cè)應(yīng)超過對側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)至髂前上棘，上緣與聯(lián)合肌腱有2cm以上的重疊，下緣至少超過恥骨梳韌帶2cm，以保證在一定時間內(nèi)補片覆蓋住整個肌恥骨孔；

廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心腹腔鏡疝修補術(shù)的技巧：復(fù)發(fā)率是衡量一種手術(shù)方式的14它的構(gòu)成是：下界為上恥骨枝的骨（Cooper韌帶和恥骨），上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫?。粌?nèi)側(cè)是腹直??；外側(cè)是髂腰肌肌恥骨孔的解剖它的構(gòu)成是：下界為上恥骨枝的骨（Cooper韌帶和恥骨），上15(2)正確的釘合技術(shù)，內(nèi)側(cè)的固定非常重要，補片盡量與對側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)固定。在不固定的TEP中，補片應(yīng)覆蓋到對側(cè)的恥骨梳韌帶。所以有前列腺手術(shù)史的患者，恥骨膀胱間隙有粘連，是復(fù)發(fā)的高危險人群；(3)疝囊剝離徹底，將疝囊從精索上分離下來是最關(guān)鍵的手術(shù)步驟。疝囊需分離至“腹壁化”，即腹膜從內(nèi)環(huán)口水平與精索游離8—10cm左右，這樣，植入的補片就不會卷曲。疝囊較大時可橫斷，遠(yuǎn)端曠置。廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心腹腔鏡疝修補術(shù)的技巧：(2)正確的釘合技術(shù)，內(nèi)側(cè)的固定非常重要，補片盡量16

無釘合TEP術(shù)：采用無釘合的TEP手術(shù)能夠有效地防止了神經(jīng)和血管的損傷,可以減少該區(qū)域術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛發(fā)生率。在TEP中植入的補片象“三明治”一樣夾在腹橫筋膜和腹膜之間，當(dāng)放好補片將CO2氣體釋放后,腹內(nèi)壓的作用使補片固定于原位不會移位和卷曲。廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心腔鏡疝修補術(shù)改進(jìn)無釘合TEP術(shù)：采用無釘合的TEP手術(shù)能夠有效地防止17

Lau和Patil提出4cm以下的缺損不需要固定補片，費用更低，Koch等對TEP補片固定或不固定的RCT研究則證實這一觀點。國內(nèi)李健文、丁銳等在此方面的嘗試亦得到相似結(jié)果。這都為今后LIHR的進(jìn)一步發(fā)展提供了嘗試與探討的方向。但是由于目前缺少設(shè)計嚴(yán)格的RCT研究,限制了該術(shù)式的臨床應(yīng)用及推廣。廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心Lau和Patil提出4cm以下的缺損不需要固定18手術(shù)方式的選擇：TAPP還是TEP？

Cochrane醫(yī)學(xué)網(wǎng)站于2005年1月公布TAPP與TEP的系統(tǒng)評價和薈萃分析初步結(jié)果:TAPP和TEP二者在手術(shù)時間、住院時間、血清腫發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、恢復(fù)正常活動時間等方面無顯著性差異;遠(yuǎn)期評價有待于進(jìn)一步的RCT研究.廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心手術(shù)方式的選擇：TAPP還是TEP？Cochrane醫(yī)學(xué)19

TAPP操作空間大，技術(shù)容易掌握，易辨別疝內(nèi)容物，學(xué)習(xí)曲線短于TEP。TEP不入腹腔，腹膜保持完整，幾乎沒有腹腔內(nèi)并發(fā)癥，技術(shù)上更合理，無需釘合腹膜，費用也更低。廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心20因此I型、II型、未完全進(jìn)入陰囊的III型疝、雙側(cè)疝可首選TEP，難復(fù)性疝、完全性陰囊疝、復(fù)發(fā)疝以及有下腹部手術(shù)史的患者，可選擇TAPP。

事實上，TAPP與TEP的選擇主要取決于術(shù)者自身的經(jīng)驗，在進(jìn)行TEP之前，積累一定的TAPP經(jīng)驗是有必要的。廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心因此I型、II型、未完全進(jìn)入陰囊的III型疝、雙側(cè)疝可首21廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心術(shù)后主要并發(fā)癥復(fù)發(fā)、陰囊、腹股溝區(qū)血腫或血清腫、腹股溝區(qū)慢性疼痛不適、戳口疝、嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管和內(nèi)臟損傷。廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心術(shù)后主要并發(fā)癥復(fù)發(fā)、陰囊、腹股溝區(qū)血22

如何降低術(shù)后血腫或血清腫發(fā)生率？

有學(xué)者提出：應(yīng)用負(fù)壓引流裝置，24h內(nèi)拔除能有效降低術(shù)后血清腫發(fā)生率。Ismail等(2009)行對比研究（TEP）結(jié)果如下：廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心

組別例次血清腫發(fā)生例數(shù)百分比

引流組1607120.75%未引流組1462215.1%P<0.0001SurgLaparoscEndoscPercutanTech.19(3):263-6.如何降低術(shù)后血腫或血清腫發(fā)生率？

有學(xué)者提出：應(yīng)用負(fù)23腹腔鏡腹壁切口疝修補術(shù)（LVHR）：

腹內(nèi)放置補片修補法：作為無張力疝修補手術(shù)的一種,腹腔鏡腹壁切口疝修補手術(shù)用Underlay修補法,將補片置于切口疝缺損的后方,并縫合于腹壁上。

廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心腹腔鏡腹壁切口疝修補術(shù)（LVHR）：廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心24

腹膜前補片修補法：該修補方法基于開放手術(shù)的Stoppa方法，即補片放置于腹膜前、前筋膜后。廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心25

Richard等對腔鏡切口疝修補與開放修補的Meta分析結(jié)果如下：

腔鏡術(shù)式與開放手術(shù)相比較具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、感染率低、恢復(fù)快及復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，同時存在手術(shù)時間長、費用高的劣勢。

目前大樣本分析較少，隨訪時間不夠長，關(guān)于長遠(yuǎn)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率情況還需進(jìn)一步研究。廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心Richard(2007)Pooleddataanalysisoflaparoscopicvs.openventralherniarepair:14yearsofpatientdataaccrualSurgEndosc21:378–386