凝血與抗凝醫(yī)學(xué)課件

凝血與抗凝的機(jī)理1編輯版ppt凝血與抗凝的機(jī)理1編輯版ppt止血

止血的三步與三大要素：

第一步血管收縮內(nèi)皮細(xì)胞第二步血小板聚集血小板第三步凝血因子參加的血液凝固凝血因子2編輯版ppt止血止血的三步與三大要素：

第一步血管收縮2編輯版ppt血管收縮當(dāng)血管壁受到損傷時(shí)，血管收縮為最迅速的止血反應(yīng)。內(nèi)皮細(xì)胞的內(nèi)皮素以及血管緊張素等活性物質(zhì)使血管收縮。內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的血管性血友病因子（vonwillebrandfactor，vWF），使血小板粘附于暴露的血管內(nèi)皮下膠原，激活血小板，使血小板釋放血栓烷A2（thromboxaneA2TA2），5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT），使血管收縮。3編輯版ppt血管收縮當(dāng)血管壁受到損傷時(shí)，血管收縮為最迅速的止血反應(yīng)。3編血小板聚集血小板的體積小，無(wú)細(xì)胞核，呈雙面微凸的圓盤(pán)狀，直徑在2-3微米，而紅細(xì)胞的直徑為7-8微米。4編輯版ppt血小板聚集血小板的體積小，無(wú)細(xì)胞核，呈雙面微凸的圓盤(pán)狀，直徑血小板聚集血小板聚集分兩個(gè)時(shí)相：第一時(shí)相：當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，血小板經(jīng)vWF介導(dǎo)，迅速粘附于暴露的膠原組織，激活的血小板經(jīng)纖維蛋白原（Fg）介導(dǎo)相互粘附（即聚集），此為血小板第一相聚集，呈可逆反應(yīng)。5編輯版ppt血小板聚集血小板聚集分兩個(gè)時(shí)相：5編輯版ppt血小板聚集第二時(shí)相：被激活的血小板可釋放其內(nèi)含的5-HT和二磷酸腺苷（ADP）等物質(zhì)，進(jìn)一步加速血小板的聚集變型，成為不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，構(gòu)成初期的止血屏障。6編輯版ppt血小板聚集第二時(shí)相：被激活的血小板可釋放其內(nèi)含的5-HT和二血小板聚集7編輯版ppt血小板聚集7編輯版ppt血液凝固bloodcoagulation血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)的膠凝狀態(tài)的過(guò)程。其實(shí)質(zhì)是血漿中的可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性的纖維蛋白的過(guò)程。纖維蛋白交織成網(wǎng)，把血細(xì)胞及血液中的其他成分網(wǎng)羅在內(nèi)，從而形成血凝塊。8編輯版ppt血液凝固bloodcoagulation血液由流動(dòng)的液體Bloodcoagulation9編輯版pptBloodcoagulation9編輯版ppt血液凝固血液凝固是一系列復(fù)雜的酶促反應(yīng)過(guò)程，需要多種凝血因子的參與。目前已知的凝血因子有14種，其中已經(jīng)按照國(guó)際命名法依發(fā)現(xiàn)的先后順序用羅馬數(shù)字編號(hào)的有12種，即凝血因子I~XIII，（簡(jiǎn)稱FI~FXIII），此外還有前激肽釋放酶、高分子激肽原10編輯版ppt血液凝固血液凝固是一系列復(fù)雜的酶促反應(yīng)過(guò)程，需要多種凝血因子11編輯版ppt11編輯版ppt血液凝固除FIII、FIV、FV以外，幾乎所有的凝血因子均在肝臟內(nèi)合成，其中FII、FVII、FIX、FX的合成需要VitK的參與，故它們又稱為依賴VitK的凝血因子。12編輯版ppt血液凝固除FIII、FIV、FV以外，幾乎所有的凝血因子血液凝固凝血三個(gè)期凝血過(guò)程的三個(gè)期：1.凝血酶原酶復(fù)合物（也稱凝血酶原激活復(fù)合物/凝血活酶）形成期；2.凝血酶形成期；3.纖維蛋白形成期。凝血酶原復(fù)合物凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白13編輯版ppt血液凝固凝血三個(gè)期凝血過(guò)程的三個(gè)期：1.凝血酶原酶復(fù)合物（血液凝固第一期凝血活酶形成期內(nèi)源性凝血途徑

外源性凝血途徑兩者的主要區(qū)別在于啟動(dòng)方式和參與的凝血因子不同。但兩條途徑并不各自完全獨(dú)立，兩條途徑的某些凝血因子可以相互激活。14編輯版ppt血液凝固第一期凝血活酶形成期14編輯版ppt血液凝固內(nèi)源性凝血途徑intrinsicpathway

參與凝血的因子全部來(lái)自血液，通常因血液與帶負(fù)電荷的異物（玻璃、白陶土、硫酸酯、膠原等）表面接觸而啟動(dòng)，啟動(dòng)因子為FXII。15編輯版ppt血液凝固內(nèi)源性凝血途徑intrinsicpathway血液凝固外源性凝血途徑extrinsicpathway

來(lái)自于血液之外的組織因子（TF）暴露于血液而啟動(dòng)的凝血過(guò)程，啟動(dòng)因子為FIII。16編輯版ppt血液凝固外源性凝血途徑extrinsicpathway血液凝固17編輯版ppt血液凝固17編輯版ppt血液凝固限速因子在凝血過(guò)程中，F(xiàn)VIIIa和FVa是FXa和凝血酶激活的限速因子，（FVIIIa作為輔因子，使FIXa對(duì)FX的激活速度提高20萬(wàn)倍；FVa作為輔因子可使FXa對(duì)凝血酶原的激活速度提高10000倍）18編輯版ppt血液凝固限速因子在凝血過(guò)程中，F(xiàn)VIIIa和FVa是FXa血液凝固第二期與第三期為內(nèi)源性與外源性凝血的共同途徑：凝血酶原的激活和纖維蛋白的生成。纖維蛋白的生成：纖維蛋白原即FI，在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，同時(shí)激活FXIII，生成FXIIIa，F(xiàn)XIIIa在Ga2+的作用下使纖維蛋白單體相互聚合，形成不溶于水的交聯(lián)蛋白多聚體凝塊19編輯版ppt血液凝固第二期與第三期為內(nèi)源性與外源性凝血的共同途徑：凝血酶抗凝正常人在日?；顒?dòng)中常有輕微的血管損傷發(fā)生，體內(nèi)也常有低水平的凝血系統(tǒng)激活，但循環(huán)血液并不凝固？？是什么因素不至引起全循環(huán)的血液凝固？？體內(nèi)的生理性凝血過(guò)程在時(shí)間和空間上受到嚴(yán)格的控制。20編輯版ppt抗凝正常人在日常活動(dòng)中常有輕微的血管損傷發(fā)生，體內(nèi)也常有低水抗凝血管內(nèi)皮的抗凝作用纖維蛋白的吸附、血液的稀釋及單核巨嗜細(xì)胞的吞噬作用生理性抗凝物質(zhì)21編輯版ppt抗凝血管內(nèi)皮的抗凝作用纖維蛋白的吸附、血液的稀釋及單核巨嗜抗凝血管內(nèi)皮的作用屏障作用：防止凝血因子、血小板與內(nèi)皮下的成分接觸，從而避免凝血系統(tǒng)和血小板的活化?？寡“寰奂饔茫汉铣汕傲协h(huán)素PGI2、一氧化氮NO，從而抑制血小板的聚集；

22編輯版ppt抗凝血管內(nèi)皮的作用屏障作用：防止凝血因子、血小板與內(nèi)皮抗血抗凝血管內(nèi)皮的作用滅活凝血因子作用：還可合成分泌硫酸乙酰蛋白多糖(覆蓋在內(nèi)皮細(xì)胞表面，血液中的抗凝血酶III與之結(jié)合之后，可滅活FIIa、FXa等多種活化的凝血因子)、組織因子途徑抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI),凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）通過(guò)蛋白質(zhì)C系統(tǒng)參與對(duì)FVa、FVIIIa的滅活；

23編輯版ppt抗凝血管內(nèi)皮的作用滅活凝血因子作用：還可合成分泌硫酸乙酰蛋抗凝血管內(nèi)皮的作用降解纖維蛋白作用：組織型纖溶酶原激活物（tissueplasminogenactivator,t-PA）激活纖維蛋白溶解酶而降解已形成的纖維蛋白，保證血管的通暢。

24編輯版ppt抗凝血管內(nèi)皮的作用降解纖維蛋白作用：組織型纖溶酶原激活物（抗凝纖維蛋白的吸附、血液的稀釋及單核巨嗜細(xì)胞的吞噬作用

纖維蛋白與凝血酶有高度的親和力，在凝血過(guò)程中所形成的凝血酶，85%-90%可被纖維蛋白吸附，這不僅有助于加速局部凝血反應(yīng)的進(jìn)行，也可避免凝血酶向周圍擴(kuò)散。進(jìn)入循環(huán)的活化凝血因子可被血液稀釋，并被血液中的抗凝物質(zhì)滅活并單核巨嗜細(xì)胞吞噬。25編輯版ppt抗凝纖維蛋白的吸附、血液的稀釋及單核巨嗜細(xì)胞的吞噬作用

抗凝生理性抗凝物質(zhì)

絲氨酸蛋白酶抑制物蛋白質(zhì)C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物（TFPI）肝素26編輯版ppt抗凝生理性抗凝物質(zhì)絲氨酸蛋白酶抑制物蛋白質(zhì)C系統(tǒng)組織因抗凝I絲氨酸蛋白酶抑制物

主要為抗凝血酶III，由肝臟和血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。通過(guò)抑制凝血酶及凝血因子FIXa、FXa、FXIa、FXIIa活性，起到抗凝作用；在缺乏肝素的情況下，抗凝血酶III的直接抗凝作用慢而弱，但它與肝素結(jié)合后，其抗凝作用可增強(qiáng)2000倍。但正常情況下，循環(huán)血液的血漿中幾乎無(wú)肝素存在，抗凝血酶III主要通過(guò)與內(nèi)皮細(xì)胞表面的硫酸乙酰肝素結(jié)合而增強(qiáng)內(nèi)皮的抗凝功能。27編輯版ppt抗凝I絲氨酸蛋白酶抑制物主要為抗凝血酶III，由肝臟抗凝II蛋白質(zhì)C系統(tǒng)

主要包括蛋白質(zhì)C，凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，蛋白質(zhì)S和蛋白質(zhì)C抑制物。在凝血過(guò)程中，F(xiàn)VIIIa和FVa是FXa和凝血酶激活的限速因子,當(dāng)凝血酶與血管內(nèi)皮細(xì)胞上的凝血酶調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合后，可以激活蛋白質(zhì)C,而后者可以水解滅活FVIIIa和FVa，從而抑制FX和凝血酶原激活。

28編輯版ppt抗凝II蛋白質(zhì)C系統(tǒng)主要包括蛋白質(zhì)C，凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，抗凝III組織因子途徑抑制物（TFPI）

由血管內(nèi)皮產(chǎn)生，對(duì)組織因子途徑的抑制分兩步進(jìn)行：1.先與FXa結(jié)合而抑制FXa催化活性，同時(shí)發(fā)生變構(gòu)；2.在Ga2+作用下進(jìn)一步與FVIIa-組織復(fù)合物結(jié)合，形成組織因子-FVIIa-TFPI-FXa復(fù)合體，從而滅活FVIIa-組織因子復(fù)合物，負(fù)反饋地抑制外源性凝血途徑。29編輯版ppt抗凝III組織因子途徑抑制物（TFPI）由血管內(nèi)皮產(chǎn)生抗凝IV肝素主要由肥大細(xì)胞和噬堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生，肝素具有強(qiáng)抗凝作用但在缺乏抗凝血酶III的條件下，肝素的抗凝作用很弱。

30編輯版ppt抗凝IV肝素主要由肥大細(xì)胞和噬堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生，肝素具有強(qiáng)凝血因子測(cè)定

APTTPT

活化部分凝血活酶時(shí)間APTT測(cè)定：是目前推薦應(yīng)用的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn).

凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）測(cè)定:反應(yīng)外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn).31編輯版ppt凝血因子測(cè)定APTTPT活化部分凝血活酶時(shí)間APTT測(cè)凝血因子測(cè)定

APTT是監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo)。參考值32-43s，較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10s以上為異常。延長(zhǎng)：見(jiàn)于VII,IX,XI明顯減少，如血友?。ㄑ巡,血友病B，和第XI因子缺乏癥），嚴(yán)重的凝血酶原、因子V、因子X(jué)和纖維蛋白原缺乏癥，重癥肝病，新生兒出血癥，口服抗凝劑，應(yīng)用肝素，纖維蛋白溶解活性亢進(jìn)，血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)等?？s短：見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)，血栓性疾病，抽血不順利使血液中混有大量組織液時(shí)。32編輯版ppt凝血因子測(cè)定APTT是監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo)。參考值32-凝血因子測(cè)定

PT參考值11-13s，病人測(cè)定值超過(guò)對(duì)照值3s以上為異常。延長(zhǎng)見(jiàn)于先天性凝血因子II,V,VII,X及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要見(jiàn)于維生K缺乏、嚴(yán)重肝病，纖溶亢進(jìn)，DIC,口服抗凝劑，血循環(huán)中有抗凝物如肝素和FDP等?？s短見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC早期，心肌梗死，腦血栓形成，多發(fā)性骨髓瘤，長(zhǎng)期口服避孕藥等。33編輯版ppt凝血因子測(cè)定PT參考值11-13s，病人測(cè)定值超過(guò)對(duì)照值3INRPTR，即被檢測(cè)血漿的凝血酶原時(shí)間（s）/正常血漿的凝血酶原時(shí)間（s）,參考值1.0±0.05。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，（internationalnormalizedratio，INR），根據(jù)檢驗(yàn)試劑敏感度對(duì)PTR的校正。參考值1.0±0.1PT和INR是連在一起的，監(jiān)測(cè)PT必有INR結(jié)果，而PT是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選試驗(yàn)?？诜鼓庍^(guò)程中，PT在正常值的1.5-2倍為最佳，而INR在2.0-3.0時(shí)為宜。34編輯版pptINRPTR，即被檢測(cè)血漿的凝血酶原時(shí)間（s）/正常血漿的凝凝血因子測(cè)定TT凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT）測(cè)定：受檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后，在凝血酶作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，使血漿凝固所需要的時(shí)間。參考值：16-18s，比正常對(duì)照延長(zhǎng)3s以上為異常延長(zhǎng)見(jiàn)于DIC纖溶亢進(jìn)期（合成大量纖溶酶），低（無(wú)）纖維蛋白原血癥及異常纖維蛋白原血癥時(shí)，血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在，如肝素治療中，肝臟疾病，SLE等。35編輯版ppt凝血因子測(cè)定TT凝血酶時(shí)間（thrombintime，T凝血因子測(cè)定FG纖維蛋白原（fibrinogenFG）測(cè)定：參考值2-4g/L，增高見(jiàn)于急性心肌梗死，糖尿病，妊娠高血壓綜合征，急性腎炎，多發(fā)性骨髓瘤，休克，急性感染，大手術(shù)后，惡性腫瘤等。減低見(jiàn)于DIC消耗性低凝期及纖溶期，原發(fā)性纖溶癥，重癥肝炎，肝硬化等。36編輯版ppt凝血因子測(cè)定FG纖維蛋白原（fibrinogenFG）測(cè)纖溶監(jiān)測(cè)FDP:血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物DD:D-2聚體增高見(jiàn)于原發(fā)性纖溶癥，DIC，惡性腫瘤，肝臟疾病，腎臟疾病，肺梗死，DVT，溶栓治療，白血病，器官移植的排斥反應(yīng)。是纖溶酶作用域交聯(lián)纖維蛋白的特異性分子標(biāo)記物，在繼發(fā)性纖溶時(shí)，陽(yáng)性或增高，而在原發(fā)性纖溶時(shí)不增高，是鑒別二者的重要指標(biāo)。參考值:<5mg/L參考值:<200ug/L37編輯版ppt纖溶監(jiān)測(cè)FDP:血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物DD:D-2聚體監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用一期止血缺陷的選擇，主要看血小板計(jì)數(shù)及出血時(shí)間。二期止血缺陷的選擇，凝血因子缺乏所致的出血性疾病，檢測(cè)可分為篩選試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)。在此僅介紹篩選試驗(yàn)，選用APTT及PT作為篩選試驗(yàn)。38編輯版ppt監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用一期止血缺陷的選擇，主要看血小板計(jì)數(shù)及出篩選試驗(yàn)APTT和PT均正常，正常人，遺傳性和獲得性XIII缺乏癥。APTT延長(zhǎng)，PT正常，多數(shù)是內(nèi)源性凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如血友病A,血友病B，和第XI因子缺乏癥，血循環(huán)中有凝血因子抗體存在，DIC，肝疾病和口服抗凝劑。39編輯版ppt篩選試驗(yàn)APTT和PT均正常，正常人，遺傳性和獲得性XIII篩選試驗(yàn)APTT正常，PT延長(zhǎng)，多數(shù)是由于外源性凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病，如遺傳性因子VII缺乏癥。APTT和PT都延長(zhǎng)，多數(shù)是由于共同凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病，如遺傳性和獲得性因子X(jué)、V凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥。此外，臨床應(yīng)用肝素治療時(shí)，APTT和PT也都相應(yīng)延長(zhǎng)。40編輯版ppt