心力衰竭患者的護(hù)理課件

心力衰竭概述心力衰竭：是由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。分類：根據(jù)其發(fā)展速度可分為急性、慢性，慢性常見根據(jù)發(fā)生的部位可分為左、右、全心衰根據(jù)有無(wú)舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性

慢性心力衰竭—護(hù)理評(píng)估基本病因包括兩個(gè)方面原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：如冠心病彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌?。˙1缺少引起）等此類病較少見心臟負(fù)荷過(guò)重前負(fù)荷過(guò)重：見于(1)瓣膜返流性疾?。?2)心內(nèi)外分流性疾??；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血后負(fù)荷過(guò)重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等誘因感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動(dòng)血容量增加:鈉鹽攝入過(guò)多，輸液過(guò)多、過(guò)快生理或心理壓力過(guò)大:體力過(guò)勞、情緒激動(dòng)、精神緊張妊娠和分娩：使心臟負(fù)荷加重治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過(guò)量等

左心衰竭的表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的癥狀主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀如疲乏無(wú)力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低等體征（1）原發(fā)病的體征：活動(dòng)后呼吸困難，重癥出現(xiàn)發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減小、動(dòng)脈收縮壓下降、脈快。外周血管收縮，表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指（趾）發(fā)紺及竇性心動(dòng)過(guò)速、心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象。

（2）心臟體征：除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均有心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音，可出現(xiàn)交替脈等（3）肺部體征：肺部濕性羅音，多見于兩肺底部。急性左心衰護(hù)理評(píng)估1.病因（1）急性心肌梗死及其并發(fā)癥（2）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜裝置損害（3）其他血壓急劇升高，輸液過(guò)多過(guò)快臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，粉紅色泡沫痰煩躁不安，伴恐慌、窒息感心源性休克或心臟驟停體征：兩肺布滿濕羅音和哮鳴音，第二心音亢進(jìn)[急性肺水腫的處理]

1．體位;輪流結(jié)扎四肢

2．吸氧

3．迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥（1）嗎啡（2）快速利尿劑（3）血管擴(kuò)張劑：血壓維持100mmHg左右

1）硝普鈉：連續(xù)用藥不宜超過(guò)24h

2）或硝酸甘油靜滴，血壓降低-多巴胺，多巴酚丁胺或合用

3）酚托拉明0.1mg/min開始，5-10min調(diào)整一次，最大1.5-2.0mg/min

（4）洋地黃制劑（5）氨茶堿

4．用藥注意事項(xiàng)

5．監(jiān)測(cè)病情、保持呼吸道通暢

6．心理護(hù)理

右心衰竭的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血的癥狀和體征癥狀：因全身各臟器慢性持續(xù)性瘀血、水腫而出現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、體重增加、尿少和夜尿等體征：(1)頸靜脈征頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性

(2)肝大心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。

(3)水腫胸腔積液

(4)心臟體征右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性雜音

全心衰的臨床表現(xiàn)此時(shí)左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕。

心功能分級(jí)根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928年制定的，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）1994年修訂的標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為四級(jí)Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制不引起疲乏、

心悸、呼吸困難或心絞痛癥狀。Ⅱ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，

但日?；顒?dòng)后即引起上述癥狀。Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，低于

日常活動(dòng)量即引起上述癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)重度受限不能從事任何體力活動(dòng)

休息時(shí)也有心力衰竭癥狀，體力活動(dòng)后加劇。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.X線檢查：左心衰竭時(shí)，可見左心室增大。由于肺淤血可見肺紋理增粗，肺門陰影增大，肺水腫者肺門呈蝴蝶狀。右心衰竭可見右心室增大、肺動(dòng)脈段膨出，有時(shí)伴胸腔積液表現(xiàn)。2.心電圖：左室肥厚勞損，右室肥大等表現(xiàn)。3.血液學(xué)檢查：血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)、腎功等。4.超聲心動(dòng)圖可測(cè)定左室的收縮、舒張功能：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等。5.放射性核素與磁共振顯像（MRI)診斷要點(diǎn)原有心臟病的體征，如心臟增大。肺淤血的癥狀和體征。外周體循環(huán)淤血的癥狀和體征。輔助檢查指標(biāo)。

治療原則積極治療原發(fā)病穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大等緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等

治療的目的糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量防止心肌損害進(jìn)一步加重降低死亡率

治療措施鎮(zhèn)靜吸氧強(qiáng)心利尿擴(kuò)張血管并去除誘因1、采取坐位或半坐位:兩腿下垂，以減輕心臟負(fù)荷，也可用止血帶輪軋四肢(1次/15min)，減輕肺水腫，有效的減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后逐步解除止血帶，禁用于休克及貧血病人

2、鎮(zhèn)靜（1）靜脈注射嗎啡

3～5mg，可以重復(fù)1～2/15min以減少焦慮，消除病人的煩躁不安，同時(shí)能擴(kuò)張靜脈及動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷。肺水腫伴有顱內(nèi)出血意識(shí)障礙慢性肺部疾病時(shí)禁用嗎啡，年老體弱者減量

(2)地西泮的應(yīng)用:對(duì)于癥狀不嚴(yán)重者可使用地西泮注射液每次5～10mg肌內(nèi)或靜脈注射

3、吸氧以高流量吸氧(6-8L/min)，導(dǎo)管或面罩吸氧或正壓通氣以增加肺泡內(nèi)壓力，減少液體入肺泡內(nèi)壓力，減少液體入肺泡毛細(xì)血管滲出，改善通氣/血流比值，同時(shí)給予20%～30%乙醇濕化給氧，因乙醇能減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀4、利尿呋塞米40～100mg靜脈注射(2min內(nèi)推注)迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負(fù)荷，很快緩解呼吸困難，必要時(shí)可重復(fù)使用，但注意電解質(zhì)和血壓5、血管擴(kuò)張劑（1）硝普鈉:

小動(dòng)脈、靜脈擴(kuò)張劑，降低左右室充盈壓及前后負(fù)荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧。由小劑量開始，20g/min起，可逐步增加劑量，有效劑量范圍大多在50～150g/min，超過(guò)72h有氰中毒，6h更換1次液體，避光應(yīng)用，多用于高血壓危象

(2)酚妥拉明:受體阻斷劑，擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，初始量0.1g/min，一般有效劑量0.3g/min，有時(shí)根據(jù)需要可調(diào)至2g/min

(3）硝酸甘油:通過(guò)局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，尤其是靜脈系統(tǒng)，在血管內(nèi)容量增加的情況下最有效，如有效血容量不足，則有降低血壓的危險(xiǎn)。用法:50～100mg入250ml葡萄糖鹽水，開始以10～20g/min靜脈滴入，以后每隔5～10min增加5～10g/min，直到臨床有效，小劑量(30～40g/min)使靜脈擴(kuò)張，大劑量150g/min使小動(dòng)脈擴(kuò)張，并有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不間斷超