前列腺剜除術

山西醫(yī)科大學畢業(yè)論文交流經尿道等離子前列腺剜除術與切除術治療良性前列腺增生手術安全性的Meta分析TransurethralPlasmaKineticenucleationofprostateversusTransurethralPlasmaKineticresectionofprostateintreatingbenignprostatichyperplasia:ametaanalysisonthesafetyoutcomes研究生：鄭楠指導教師：劉紅耀專業(yè)：泌尿外科院系：第一臨床醫(yī)學院山西醫(yī)科大學摘要【目的】本系統(tǒng)評價旨在運用循證醫(yī)學的原理和方法，探討PKEP與PKRP兩種術式在治療BPH手術過程中的安全性?！痉椒ā繖z索各大數(shù)據(jù)庫中比較PKEP與PKRP治療BPH的對照試驗，檢索年限為建庫至今。按納入及排出標準由兩人獨立進行篩選，質量評價后提取資料，采用STATA12．0軟件對數(shù)據(jù)進行定量合成，并對結果做出客觀分析評價。【結果】此次評價共納入15個研究，2992例患者。Meta分析后結果顯示：與切除術相比，經尿道前列腺等離子剜除術所需手術時間較少[SMD=-1．19，95%CI(-1．80，-0．58)，P=0．000]、術中出血量較少[SMD=-2．34，95%CI(-2．80，-1．88)，P=0．000]、手術并發(fā)癥少[OR=0．56，95%CI(0．36，0．88)，P=0．007]、住院時間較短[SMD=-1．52，95%CI(-2．56，-0．47)，P=0．000]?！窘Y論】PKEP與PKRP相比，所需手術時間較短，術中出血較少，手術并發(fā)癥較少，住院時間短，在手術安全性上具有一定優(yōu)勢。但本研究未對其他手術風險及手術有效性進行系統(tǒng)評價，且原始研究的質量較低，仍需大量高質量、大樣本的隨機對照試驗論證后方可進一步在臨床推廣。山西醫(yī)科大學Abstract【Objective】ToevaluatethesafetyinthesurgerybetweenTransurethralPlasmaKineticenucleationofprostateandTransurethralPlasmaKineticresectionofprostateintreatingbenignprostatichyperplasiawithmetaanalysis．【Methods】SearchdatabasesfromtheirestablishmenttoOctober2014forcollectingtherandomizedcontrolledtrialsaboutPKEPvsPKRPforthetreatmentofBPH．Aftertheselectionusingbringinginandrulingoutstandard，assessmentanddataextractionconductedbytworeviewersindependently．MetaanalysiswereperformedbyusingtheSTATA12．0software．【Result】15studiesinvolving2992patientswereincluded．Theresultsofmetaanalysesshowedthat：comparedwiththePKRP，PKEPhadshorteroperationtime[SMD=-1．19，95%CI(-1．80，-0．58)，P=0．000]，lessintraoperativebleeding[SMD=-2．34，95%CI(-2．80，-1．88)，=0．000]，lesspostoperativecomplications[OR=0．56，95%CI(0．36，0．88)，P=0．007]，andshorterhospitalstay[SMD=-1．52，95%CI(-2．56，-0．47)，P=0．000]．【Conclusion】PKEPhadshorteroperationtime，lessintraoperativebleeding，lesspostoperativecomplications，andshorterhospitalstay．Butthisanalysisislackofotherfactsofsafetyandefficacy．Forthepoorqualityoftheoriginalstudies，morehighquality，largesamplestudiesareneedbeforeclinicpromotion．山西醫(yī)科大學關鍵詞【關鍵詞】良性前列腺增生癥經尿道等離子前列腺切除術經尿道等離子前列腺剜除術Meta分析【Keywords】Benignprostatehyperplasia(BPH)；Transurethralplasmakineticresectionofprostate(PKRP)；Transurethralplasmakineticenucleationofprostate(PKEP)；Meta－analysis山西醫(yī)科大學引言

良性前列腺增生癥(benignprostatichyperplasia，BPH)作為引起中老年排尿障礙常見原因的一種疾病，隨著年齡的增長其發(fā)病率不斷升高[1]，終末期多需手術解除下尿路梗阻癥狀。我國人口的老齡化逐漸加重，BPH患者也隨之越來越多。多年以來經尿道前列腺電切術（transurethralresectionoftheprostate，TURP）一直作為治療良性前列腺增生癥的“金標準”，廣泛應用于臨床[2]。近年來出現(xiàn)的多種技術挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)TURP術的地位。我國學者創(chuàng)新了經尿道前列腺等離子腔內剜除術(transurethralPlasmaKineticenucleationofprostate，PKEP)[12-13]。PKEP術結合了開放手術徹底剝除腺體及等離子技術TURS發(fā)生少、止血效果好等優(yōu)點，經多年的臨床應用，逐漸受到國內外同行的認同[3-5]。目前，經尿道等離子前列腺剜除術與切除術治療比較的文獻較多，結論各異。但由于大多單個研究樣本量存在局限，且質量高低不一，缺乏客觀的評價。本研究對近年來公開發(fā)表的經尿道等離子前列腺剜除術(PKEP)與切除術(PKRP)比較治療良性前列腺增生癥的原始研究,運用循證醫(yī)學的原理和方法，并以“手術時間”、“術中出血量”、“手術并發(fā)癥”及“住院時間”為主要安全指標，對手術的安全性進行客觀評價[6-9]，以期為其在臨床推廣提供參考。山西醫(yī)科大學方法

1．1文獻檢索由兩名檢索員分別獨立計算機檢索CNKI、萬方醫(yī)學網(wǎng)、CBM、VIP、PubMed、Springer、EMbase、OVID等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索年限均為建庫至2014年10月3日，并以“前列腺切除術（resection\PKRP）”O(jiān)R“剜除術（enucleation\PKEP）”O(jiān)R“等離子（PlasmaKinetic）”O(jiān)R“良性前列腺增生（BPH）”等關鍵詞進行檢索，盡量擴大文獻檢索的范圍，以增加納入的文獻數(shù)量，盡量減少漏檢。山西醫(yī)科大學納入標準中外文獻涉及PKRP與PKEP兩種手術方式療效比較的對照試驗。臨床診斷為良性前列腺增生癥，且需外科手術干預治療，排除不穩(wěn)定膀胱、神經源性膀、嚴重尿路感染及術前尿道狹窄等非器質性病變或內科疾病導致的下尿路梗阻病例，年齡種族不限。試驗組采用經尿道等離子前列腺剜除術（PKEP）治療，對照組采用經尿道等離子前列腺剜除術（PKRP）治療。文獻所提供的測量指標應包括兩種術式的手術時間（min）、術中出血量（ml）、手術并發(fā)癥（包括包膜穿孔、膀胱痙攣、尿道狹窄、繼發(fā)性出血、暫時性尿失禁、膀胱頸攣縮、逆行射精及性功能障礙等）及住院時間（d）等指標中的至少一項。山西醫(yī)科大學排除標準查閱文獻后，僅可獲得文章摘要而缺乏全文，聯(lián)系作者未回復者文獻關鍵數(shù)據(jù)不全，且聯(lián)系作者未回復者同一批患者重復參與實驗，文獻質量不同，聯(lián)系作者澄清分歧后排除質量較低者。山西醫(yī)科大學流程圖山西醫(yī)科大學納入研究的一般情況山西醫(yī)科大學質量評價山西醫(yī)科大學質量評價

所納入的15個研究中，只有兩個研究[22，31]提及由隨機分配的方案由計算機產生，其余均未提及具體隨機方案和分配方案的隱藏情況，均未提及盲法的使用情況。所有研究均完整報道了數(shù)據(jù)結果，無選擇性報道，無失訪、退出及不良病例的報道。根據(jù)Cochrane所提供的系統(tǒng)評價手冊的評估標準進行質量評價后，所有納入的文獻質量均為B級，有產生偏倚的中度可能性。山西醫(yī)科大學統(tǒng)計分析方法

首先通過χ2和I2檢驗研究間的異質性大小。若P≥0．1，I2≤50％，則說明所納入研究間存在異質性的可能性較小，即采用固定效應模型對統(tǒng)計量進行合并；反之，若P<0．1，I2>50％，說明所納入的研究間存在一定的異質性，選用隨機效應模型進行合并，討論可能存在異質性的因素后行亞組分析，同時對合并結果進行敏感性分析來檢驗其穩(wěn)定性。若異質性過大且無法解釋異質性來源，則不能直接合并，只對其進行描述性分析。

在對納入研究進行統(tǒng)計量的合并時，計數(shù)資料（如手術并發(fā)癥）采用優(yōu)勢比（OR）作為分析統(tǒng)計量；連續(xù)性資料（如術中出血量、手術時間及住院時間）則采用標準化均數(shù)差(SMD)合并分析統(tǒng)計量。所有結果均計算其95％可信區(qū)間(CI)。若臨床試驗無法提供完整數(shù)據(jù)，則只對其進行描述性分析。同時對所納入文獻繪制漏斗圖并判斷其發(fā)表偏倚。山西醫(yī)科大學Meta分析結果

1.手術時間山西醫(yī)科大學Meta分析結果2.術中出血量山西醫(yī)科大學Meta分析結果

3.手術并發(fā)癥山西醫(yī)科大學Meta分析結果

4.住院時間山西醫(yī)科大學Meta分析結果

4.住院時間山西醫(yī)科大學結論

經尿道等離子前列腺剜除術與切除術相比，所需手術時間短，術中出血量少，手術并發(fā)癥少，住院周期短，且兩組差別具有統(tǒng)計學意義（p<0．01）。山西醫(yī)科大學安全性討論真正沿外科包膜的腔內剜除法，徹底剝除腺體，術后的出血、感染及再梗阻減少[10]縮短了手術時間，對全身身體情況差、增生腺體較大的患者尤其適用[11-13]在外科包膜處直接止血，阻斷血運徹底，術中出血少，手術視野清晰，減少了手術誤傷的機會[14]剜除術（PKEP）的手術特點：山西醫(yī)科大學安全性討論

剜除術（PKEP）的手術特點：術者掌握等離子技術與前列腺剜除技術的熟練程度，可能導致手術時間的延長[15]在剝離時壓迫尿道括約肌可能造成術后短暫尿失禁[16]腺體較小或合并炎癥難以從包膜處完成逆向剝離，仍需選用傳統(tǒng)電切術[17]PKEP對術者的要求更高、學習曲線更長山西醫(yī)科大學異質性討論

存在研究設計不同、研究條件不同的可能所涉研究中存在對結局的定義、暴露及測量方法不同原文獻中提供的干預組與對照組之間的數(shù)據(jù)可能有誤；可能存在的協(xié)變量；樣本含量過小等。

在進行Meta分析的統(tǒng)計量合并時，均出現(xiàn)了I2>50%,異質性過大不能直接合并的情況，經討論后分析原因可能存在以下情況：山西醫(yī)科大學敏感性分析改變合并統(tǒng)計量時使用的效應模型（由隨機效應模型改為固定效應模型），觀察結果有無變化依次剔除所納入的各項研究后重新進行統(tǒng)計量的合并，觀察結果有無變化剔除所納入文獻中權重較大（或較?。┑奈墨I或者偏倚風險較大的文獻后，重新合并統(tǒng)計量，觀察結果有無變化；等。常用方法：山西醫(yī)科大學敏感性分析

在對“住院時間”指標進行Meta分析結果的敏感性分析中，我們發(fā)現(xiàn)在刪除何國永等[37]的偏倚風險較高的文獻后，觀察其森林圖發(fā)現(xiàn)合并統(tǒng)計量的結果與縱軸相交，Meta分析結果差別無統(tǒng)計學意義，故此項研究敏感性較差。山西醫(yī)科大學敏感性分析納入文獻數(shù)量有限（僅有5篇）及樣本含量過少相關的納入文獻的質量較低分析原因：山西醫(yī)科大學偏移分析

漏斗圖結果顯示所納入文獻均存在不同程度的發(fā)表偏倚，分析原因可能如下：均為已公開發(fā)表的文獻，未能查閱到尚未發(fā)表的文獻以及會議文獻等灰色文獻可能存在選擇性發(fā)表偏倚