體部伽馬刀治療肺轉(zhuǎn)移瘤的安全性研究

體部伽馬刀治療肺轉(zhuǎn)移瘤的安全性研究

目前，aed-tob腫瘤（bsr）技術(shù)已廣泛應(yīng)用于體部實質(zhì)器官腫瘤的治療。我國自主創(chuàng)新的體部伽馬刀在原發(fā)性肺癌的治療方面獲得了與手術(shù)切除相媲美的療效,但尚未見關(guān)于安全性的專題報道。而肺臟是人體小循環(huán)的主要場所,腫瘤細(xì)胞隨著血液循環(huán)必然流經(jīng)肺臟1材料和方法1.1轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量、形態(tài)及出現(xiàn)情況(1)收集2007年1月至2008年12月肺轉(zhuǎn)移瘤患者52例病歷資料,其中男性38例,女性14例;年齡29~82歲,中位年齡56歲;轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量:6例單個,16例≤3個,22例3個<n≤5個,6例5個<n≤10個,2例≥11個;直徑:208個<3cm,9個3cm≤n≤5cm;原發(fā)腫瘤類型分別為:腎癌10例,結(jié)直腸癌7例,乳腺癌5例,食道癌3例,子宮平滑肌肉瘤和血管外皮肉瘤各2例,肝癌、喉癌、膀胱癌、滑膜肉瘤、腹股溝纖維肉瘤各1例。(2)治療設(shè)備:體部伽馬刀由放射源體、準(zhǔn)直體和治療床組成(深圳奧沃公司)。1.2靶體積目標(biāo)總量(1)定位方法:采用伽馬刀治療床結(jié)合真空負(fù)壓袋塑形固定后在自由呼吸狀態(tài)下(平靜呼吸,不采取呼吸限制措施)進行慢CT掃描定位(每5s掃描1層),掃描范圍:全肺,層間距為5mm,將圖像傳到計劃系統(tǒng)(2)靶區(qū)勾畫:肺轉(zhuǎn)移瘤本身為靶區(qū)范圍,不考慮預(yù)防照射區(qū)域,但要充分考慮臨床靶體積(clinicatargetvolume,CTV)和計劃靶體積(PlanningtargetvolumePTV)?？梢姲畜w積目標(biāo)總量(grosstargetvolume,GTV):胸部CT肺窗上可見腫瘤的范圍,通常在肺窗下進行勾畫。CTV:在GTV外擴3~5mm處。PTV:在CTV外擴8~10mm處,上肺8mm左右,下肺10mm左右(3)治療計劃:治療計劃采用單靶點或多靶點布野,以50%等劑量線為處方劑量線。計劃要求處方劑量線覆蓋100%PTV的體積,70%劑量線覆蓋100%的GTV(4)劑量分割模式:病灶數(shù)量≤4個,50%劑量線處5Gy/次,10次。病灶數(shù)量>4個,50%劑量線處3~5Gy,10~17次1.3評估方法急性不良反應(yīng)和晚期不良反應(yīng):指伽馬刀治療后3個月以內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)2結(jié)果2.1復(fù)發(fā)及腦轉(zhuǎn)移全組死亡24例(見表1),9例死于呼吸衰竭;5例死于多器官功能衰竭;腎衰、心衰、肺內(nèi)病灶復(fù)發(fā)及腦轉(zhuǎn)移各2例;2例死于大出血,其中1例為宮頸癌肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者,伽馬刀治療后6個月出現(xiàn)氣胸并發(fā)咯血,經(jīng)止血治療后好轉(zhuǎn),回當(dāng)?shù)乩^續(xù)保守治療3個月后因大咯血死亡,另外1例為惡性黑色素瘤肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者,伽馬刀治療后21個月出現(xiàn)右下腹壁轉(zhuǎn)移,侵透腹壁全層并破潰,大出血死亡2.2放射性肺炎疫情發(fā)生情況生存質(zhì)量以患者主訴為主要評價方式,有7例患者訴伽馬刀治療后出現(xiàn)了咳嗽、胸悶及氣短癥狀,活動后加重,其中1例伴有放射性肺炎癥狀者卡氏評分下降10分,其余病例均無明顯下降。47例(90.4%)患者認(rèn)為伽馬刀治療的損傷是輕微的。2.3治療后工藝大鼠的預(yù)后在全組病例中的2例患者有4個病灶出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),均為經(jīng)過伽馬刀治療后病灶先縮小,3~6個月后病灶再次增大。其中1例為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌術(shù)后左肺下葉心緣旁出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤,病灶大小約為3cm×4cm,處方劑量為50%等劑量曲線處D2.4其他不良反應(yīng)發(fā)生情況(1)伽馬刀治療所觀察到的急性放射損傷反應(yīng)見表2。表2顯示,患者急性放射性反應(yīng)上消化道I級21例,II級1例(采用托烷司瓊注射液治療);肺I級12例,II級3例(應(yīng)用阿桔片或可待因片治療),III級1例(應(yīng)用甲基強的松龍注射液治療);白細(xì)胞下降I級12例(應(yīng)用利血生片和鯊肝醇片治療),II級6例(應(yīng)用重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液治療);血小板下降I級7例,III級1例(應(yīng)用重組人白介素-11注射液治療);中性粒細(xì)胞下降I級13例,II級7例;血紅蛋白下降I級6例。所有治療患者無因輻射反應(yīng)而中斷治療的,且無脊髓、大血管或食管的不良反應(yīng)出現(xiàn)。(2)伽馬刀治療所觀察到的晚期放射損傷見表3。晚期放射損傷:皮膚I級2例;皮下組織I級1例,II級1例(無癥狀但皮下組織纖維化,未治療);肺I級36例(16例無癥狀,20例偶有輕微咳嗽,CT顯示病灶局部均呈現(xiàn)輕微枯枝樣改變,未治療);II級7例(3例為肺炎,經(jīng)抗炎、化痰、止咳、抗纖維化等治療,4例為照射區(qū)域片狀改變,咳嗽、喘息癥狀較輕微,經(jīng)化痰、止咳治療);III級2例(嚴(yán)重肺纖維化伴肺炎,行抗炎、抗纖維化以及對癥支持治療);心臟I級1例,II級1例(持續(xù)T波改變);食管I級2例。3討論3.1不良反應(yīng)及安全性本研究中急性放射損傷主要表現(xiàn)在上消化道和肺,以及血液學(xué)毒性。晚期放射損傷集中體現(xiàn)在肺組織損傷(見表4)。上述不良反應(yīng)均在RTOGII級以下,急性放射損傷和晚期放射損傷III級各2例(占3.8%)(見表5)。所有治療患者中無因輻射反應(yīng)而中斷治療,未出現(xiàn)脊髓、大血管和食管的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)小的主要原因在于腫瘤周圍正常肺組織受照射劑量小。3.2亞臨床病理方面在所觀察的病例中,分析4個局部失敗的病灶特點和治療計劃。局部失敗原因關(guān)鍵在于局部劑量不足,體現(xiàn)在兩個方面:(1)PTV劑量不足以殺死亞臨床病灶;(2)GTV劑量不足以殺死可見腫瘤。由于體部伽馬刀放射源固定在機架頂上,形成的劑量分布體積呈豎的橢球形,在橫向上覆蓋面較窄,因此在腫瘤形狀不規(guī)則、體積較大時,很難實現(xiàn)70%劑量線對GTV的覆蓋面嚴(yán)重不足,從而造成局部