腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓的手術(shù)治療

腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓的手術(shù)治療

在良性腫瘤中，血管平滑肌瘤（假瘤）是最常見的腫瘤，腎母細(xì)胞瘤和腎腫瘤最常見。腎腫瘤是排尿科的一種常見腫瘤之一。它位于尿生殖系腫瘤的第二位置，并在接下來的10年里增加了發(fā)病率。腎腫瘤的生物學(xué)行為復(fù)雜多變,其預(yù)后差別極大11.1腎腫瘤并合并下腔靜脈瘤栓選取2006年3月—2010年3月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓患者12例為研究對象,其中男7例,女5例;年齡2～64歲,平均42.3歲;右側(cè)9例,左側(cè)3例。以肉眼血尿及腰痛就診5例,發(fā)現(xiàn)腹部腫塊3例,體檢發(fā)現(xiàn)腎腫瘤3例,伴雙下肢水腫1例。術(shù)前均經(jīng)B超、CT和數(shù)字減影等檢查證實(shí)為腎腫瘤且合并下腔靜脈瘤栓(見圖1、2)。下腔靜脈瘤栓分級采用美國梅約醫(yī)學(xué)中心(MayoClinic)的五級分類法進(jìn)行分類:Ⅰ級(瘤栓浸入下腔靜脈內(nèi),瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm)2例,Ⅱ級(瘤栓浸入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi),瘤栓頂端距腎靜脈開口處>2cm,)5例,Ⅲ級(癌栓生長達(dá)肝內(nèi)下腔靜脈水平,橫膈以下)3例,Ⅳ級(癌栓浸入膈肌以上下腔靜脈內(nèi))2例(均未進(jìn)入右心房);TNM分期:T1.2下腔靜脈輔助切除瘤栓全麻下行腹正中切口或肋緣下斜切口,肝上型者可選用胸腹聯(lián)合切口。常規(guī)游離腎周結(jié)扎、切斷,腎門根部結(jié)扎,暫不切斷,分離下腔靜脈外鞘,以手探查栓子頭部位置(向心方向)及腫瘤大小后,下腔靜脈瘤栓患者一般先行患腎腫瘤根治性切除術(shù),范圍包括腎臟、腎脂肪囊、腎上腺、局部淋巴結(jié)一并完整切除。以更好地顯露術(shù)野,繼而游離腔靜脈遠(yuǎn)近端及對側(cè)腎靜脈,在瘤栓上方、肝靜脈水平以下阻斷腔靜脈遠(yuǎn)近端及對側(cè)腎靜脈和腰靜脈血流,切開腔靜脈,仔細(xì)分離瘤栓,將瘤栓全部取出后,6-0血管吻合線吻合下腔靜脈,但在縫扎靜脈時應(yīng)防止瘤栓脫落。右腎靜脈較短,瘤栓發(fā)生率較左側(cè)高,易延伸侵入下腔靜脈,處理時應(yīng)先控制腎靜脈開口處的腔靜脈段及左側(cè)腎靜脈,切斷結(jié)扎右腎動脈及其分支,將遠(yuǎn)端外牽,充分游離腎靜脈及下腔靜脈,切勿擠壓或鉗夾腎靜脈,在腎靜脈匯入腔靜脈處即瘤栓的近心端切斷后縫合。血流阻斷前切忌擠壓或鉗夾瘤栓,以免部分瘤栓脫落進(jìn)入體循環(huán)。右腎腫瘤合并腔靜脈瘤栓導(dǎo)致下腔靜脈完全梗阻者,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤栓與腔靜脈壁粘連緊密,難以分離,則可將受累段腔靜脈整段切除,人工血管重建下腔靜脈。1.3重組人干擾2m注射液術(shù)后每3個月或6個月復(fù)查腹部、胸部CT、B超等,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者待病情穩(wěn)定后應(yīng)用重組人干擾素α2b注射液肌肉注射進(jìn)行生物免疫治療3個月。術(shù)后隨訪1～5年,平均2.6年。2手術(shù)方法及術(shù)后隨訪檢查結(jié)果12例患者術(shù)中及術(shù)后根據(jù)肉眼所見,再次進(jìn)行分級,兩者的分級基本一致,其中1例患者術(shù)前分級為Ⅱ級,瘤栓與血管壁無明顯浸潤,考慮容易切除,而術(shù)中見瘤栓為多發(fā)性的,間斷性的分布于下腔靜脈內(nèi),上至膈肌以上下腔靜脈內(nèi),分級應(yīng)該為Ⅳ級,無法取出瘤栓,為盡量切除瘤栓,采用胸腹聯(lián)合切口在血管外科及胸外科專家的協(xié)助下將帶瘤栓的血管切除,用人工血管替代進(jìn)行治療。12例患者,手術(shù)將腎臟、腎脂肪囊、腎上腺、局部淋巴結(jié)一并完整切除,取除下腔靜脈內(nèi)癌栓,清掃周圍淋巴脂肪組織。其中腎腫瘤根治性切除加下腔靜脈瘤栓取出術(shù)9例,腎腫瘤根治性切除加下腔靜脈瘤段切除加人工血管重建3例;手術(shù)持續(xù)時間3～5h,平均3.2h;術(shù)中出血200～1800ml,平均650ml;術(shù)后恢復(fù)良好時間6～18d,平均11.2d;術(shù)后患者均恢復(fù)良好出院,住院時間11～25d,平均住院時間16.4d;術(shù)后病理檢查結(jié)果為:腎透明細(xì)胞癌6例,腎母細(xì)胞瘤3例,腎錯構(gòu)瘤2例,骨外尤文肉瘤1例。隨訪1～5年,平均2.6年,惡性腫瘤患者中死亡3例,死于腫瘤復(fù)發(fā)2例,均為IV期患者,死于其他疾病1例,無疾病進(jìn)展患者5例,復(fù)查泌尿系CT,腹部超聲,胸片及全身ECT骨顯像均未見疾病復(fù)發(fā)及進(jìn)展,現(xiàn)仍無瘤存活。病情惡化繼續(xù)治療者2例,腰椎骨轉(zhuǎn)移1例,肺轉(zhuǎn)移1例,病理回報錯構(gòu)瘤2例,現(xiàn)身體狀況良好,術(shù)后未行任何治療,復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展轉(zhuǎn)移。3根治性腎切除的聯(lián)合手術(shù)治療腎錯構(gòu)瘤(RAML)又稱腎臟血管平滑肌脂肪瘤,是最為常見的腎臟良性腫瘤、生長緩慢、無包膜,發(fā)病以中年女性多見,但合并腎靜脈及下腔靜脈瘤栓者罕見。本病診斷主要依據(jù)B超、CT和MRI等相關(guān)檢查同時對腎臟、腎靜脈和腔靜脈受累情況進(jìn)行較全面的評估,但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理學(xué)檢測。本研究中腎錯構(gòu)瘤2例,年齡分別為34和38歲,術(shù)前考慮為腎錯構(gòu)瘤,但由于伴有下腔靜脈瘤栓,腎腫瘤不能除外,術(shù)前準(zhǔn)備按腎腫瘤根治術(shù)準(zhǔn)備,行根治性腎腫瘤切除加瘤栓取出術(shù),手術(shù)進(jìn)展順利,術(shù)后患者恢復(fù)良好,隨訪3.5年未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腎錯構(gòu)瘤應(yīng)屬良性腫瘤,但也可以發(fā)生腔靜脈瘤栓,瘤栓形成的原因是腫瘤沿靜脈壁生長到腎靜脈和腔靜脈的結(jié)果,瘤栓本身也同樣是血管平滑肌脂肪成分,一般仍認(rèn)為這是其特征性多中心生長的表現(xiàn),不可認(rèn)為是轉(zhuǎn)移。腎錯構(gòu)瘤合并下腔靜脈瘤栓具有一定侵襲性,但術(shù)后預(yù)后良好,應(yīng)進(jìn)行積極的外科處理,手術(shù)治療是惟一的治療手段。手術(shù)方式依據(jù)瘤栓部位而定,采取不同的手術(shù)方式,對這種腫瘤應(yīng)采取積極的治療措施,以防因延誤治療而導(dǎo)致腔靜脈梗阻這一嚴(yán)重后果而失去治療時機(jī)。Wilms瘤即腎母細(xì)胞瘤,是兒童最常見的原發(fā)性腫瘤,平均發(fā)病年齡為3.5歲,超過80%的腎母細(xì)胞瘤見于≤5歲的兒童。本研究中的3例患兒的年齡分別為2.2歲、2.5歲、4歲。均為父母無意間發(fā)現(xiàn)的腹部腫塊而就診,無明顯的血尿等不適主訴,術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有下腔靜脈瘤栓的形成,采用美國梅約醫(yī)學(xué)中心的五級分類法進(jìn)行分類,其中Ⅰ級1例,Ⅱ級2例,均行根治性腎腫瘤切除加瘤栓取出術(shù),手術(shù)進(jìn)展順利,術(shù)后患者恢復(fù)良好,常規(guī)行化療1個療程后隨訪,現(xiàn)分別隨訪3.2年、2年,3年,均未見明顯的腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。所有的腎母細(xì)胞瘤患兒均應(yīng)考慮血管轉(zhuǎn)移的問題。其發(fā)生的數(shù)目雖小,但不可忽視。美國腎母細(xì)胞瘤研究組(NationalWilms′TumorStudyGroup,NWTSG)通過一系列隨機(jī)分組以及近30年研究,在NWTS-3(1979—1986年),NWTS-4(1986—1994年)系列研究的患者中下腔靜脈瘤栓發(fā)生率分別占4.1%、6.0%腎腫瘤是血管性腫瘤,可直接通過腎靜脈轉(zhuǎn)移,并在下腔靜脈內(nèi)形成癌栓子,但評價患者預(yù)后的因素不是瘤栓延伸的部位,而是腫瘤的分期和分級。研究顯示靜脈內(nèi)癌栓不是影響腎腫瘤預(yù)后的重要參數(shù)本組中骨外尤文肉瘤1例,術(shù)前考慮為腎腫瘤,結(jié)果術(shù)后病檢結(jié)果示骨外尤文肉瘤,這種腫瘤的腎臟發(fā)生非常罕見,惡性度較高,進(jìn)展較快的腫瘤3年存活率不足60%。該患者術(shù)后給予化療,以后定期隨訪3年,未見明顯復(fù)發(fā)跡象。與相關(guān)資料比較,具有較好的治療效果,是單純的內(nèi)科放化療所不能達(dá)到的療效,因此,對這部分患者應(yīng)該早期積極進(jìn)行手術(shù)治療,達(dá)到最佳的治療效果。綜上所述,根治性腎切除術(shù)中同時施行腔靜脈內(nèi)瘤栓取出術(shù)是一項新技術(shù),將根治性腎切除術(shù)擴(kuò)大到新的范圍,為腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓患者提供了較好的治療措施。手術(shù)治療仍是侵及下腔靜脈的腎腫瘤的主要治療方法,對于選擇適當(dāng)、準(zhǔn)備充分的腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓患者行腎腫瘤根治性切除加下腔靜脈取栓術(shù),其遠(yuǎn)、近期效果令人滿意。該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效