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結(jié)核分枝桿菌潛伏感染預(yù)防性治療個(gè)案記錄表基本信息預(yù)防性治療登記號(hào)姓名(兒童家長(zhǎng)姓名)性別職業(yè)____年__月年齡__(歲)身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□體重__公斤現(xiàn)住址工作單位戶籍地址戶籍地郵政編碼已在本轄區(qū)居住的時(shí)間____年__月聯(lián)系電話治療單位管理單位開始治療時(shí)間____年__月__日用藥者來(lái)源□學(xué)生篩查(□新生入學(xué)體檢□學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查)□密切接觸者檢查□其他發(fā)現(xiàn)方式，請(qǐng)注明TST試驗(yàn)試驗(yàn)日期____年__月__日觀察反應(yīng)日期____年__月__日紅暈直徑橫徑__mm×縱徑__mm硬結(jié)直徑橫徑__mm×縱徑__mm水泡潰瘍壞死其他□無(wú)；□有，________C-TST試驗(yàn)試驗(yàn)日期____年__月__日觀察反應(yīng)日期____年__月__日紅暈直徑橫徑__mm×縱徑__mm硬結(jié)直徑橫徑__mm×縱徑__mm水泡潰瘍壞死其他□無(wú)；□有，__IGRA驗(yàn)試驗(yàn)日期____年__月__日試驗(yàn)結(jié)果陰性治療前胸部影像學(xué)檢查胸片結(jié)果□發(fā)現(xiàn)異常：□)活動(dòng)性肺結(jié)核病變；□)非活肺外結(jié)核病史治療前有無(wú)肺外結(jié)核病可疑癥狀□無(wú)；□有，持續(xù)時(shí)間__周□無(wú)；□有，持續(xù)時(shí)間__周胸痛治療前實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能血常規(guī)尿常規(guī)過(guò)敏史及當(dāng)前治療狀況肺結(jié)核患者密切接觸史□有，和治療對(duì)象的關(guān)系__、接觸時(shí)間__天無(wú)藥物及其他過(guò)敏史、其他基礎(chǔ)疾病進(jìn)行的治療預(yù)防性治療方案□化學(xué)藥物治療方案□異煙肼和利福噴丁聯(lián)合治療3個(gè)月□異煙肼和利福平聯(lián)合治療3個(gè)月□免疫制劑治療方案填表說(shuō)明：填寫“橫徑×縱徑”欄時(shí)，將測(cè)量獲得的橫徑和

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