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結核分枝桿菌潛伏感染預防性治療個案記錄表基本信息預防性治療登記號姓名(兒童家長姓名)性別職業(yè)____年__月年齡__(歲)身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□體重__公斤現(xiàn)住址工作單位戶籍地址戶籍地郵政編碼已在本轄區(qū)居住的時間____年__月聯(lián)系電話治療單位管理單位開始治療時間____年__月__日用藥者來源□學生篩查(□新生入學體檢□學校肺結核患者密切接觸者篩查)□密切接觸者檢查□其他發(fā)現(xiàn)方式，請注明TST試驗試驗日期____年__月__日觀察反應日期____年__月__日紅暈直徑橫徑__mm×縱徑__mm硬結直徑橫徑__mm×縱徑__mm水泡潰瘍壞死其他□無；□有，________C-TST試驗試驗日期____年__月__日觀察反應日期____年__月__日紅暈直徑橫徑__mm×縱徑__mm硬結直徑橫徑__mm×縱徑__mm水泡潰瘍壞死其他□無；□有，__IGRA驗試驗日期____年__月__日試驗結果陰性治療前胸部影像學檢查胸片結果□發(fā)現(xiàn)異常：□)活動性肺結核病變；□)非活肺外結核病史治療前有無肺外結核病可疑癥狀□無；□有，持續(xù)時間__周□無；□有，持續(xù)時間__周胸痛治療前實驗室檢查肝功能血常規(guī)尿常規(guī)過敏史及當前治療狀況肺結核患者密切接觸史□有，和治療對象的關系__、接觸時間__天無藥物及其他過敏史、其他基礎疾病進行的治療預防性治療方案□化學藥物治療方案□異煙肼和利福噴丁聯(lián)合治療3個月□異煙肼和利福平聯(lián)合治療3個月□免疫制劑治療方案填表說明：填寫“橫徑×縱徑”欄時，將測量獲得的橫徑和

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