兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南

《兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南》2021年2月，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會護理學(xué)組（籌）與復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床指南制作和評價中心聯(lián)合發(fā)在為兒科人群的靜脈輸液相關(guān)問題提供指導(dǎo)意見。《指南》相關(guān)要點解讀一、組建靜脈輸液治療團隊靜脈輸液治療團隊的建制《指南建議綜合性醫(yī)院若兒科床位<100張醫(yī)院靜脈輸液治療團隊中應(yīng)包含兒科護士；若兒科床位≥100張，可建立獨立的兒科治療護士可為專職護士，也可由各科室的靜脈輸液治療骨干擔(dān)任。靜脈輸液治療團隊的職責(zé)《指南推薦從臨床操作質(zhì)量控制和培訓(xùn)教育3方面構(gòu)建靜脈輸液治療團隊的完整職責(zé)體系。A臨床操作靜脈輸液治療團隊應(yīng)能夠有效評估患兒的血管通路條件、留置導(dǎo)管功能、并發(fā)癥情況，以及患兒及其家長的相脈輸液治療團隊成員應(yīng)能勝任外周靜脈留置針及PICC的管、維護和拔管，并能處理相關(guān)并發(fā)癥。B質(zhì)量控制靜脈輸液治療團隊應(yīng)對醫(yī)院和（或）科室的靜脈輸液治療質(zhì)量進行監(jiān)督、考核，對靜脈輸液治療相關(guān)不良事件進行PDA改進，推進基于最佳實踐的靜脈輸液治療操作規(guī)范在臨床的實施。C培訓(xùn)教育靜脈輸液治療團隊應(yīng)能基于所在醫(yī)院具體情況，依據(jù)相關(guān)標準要求和指南推薦，制訂面向全院護士的靜脈輸液治療培訓(xùn)方案?！吨改稀吠扑]，相關(guān)理論培訓(xùn)應(yīng)基于系統(tǒng)的課程教學(xué)，操作培訓(xùn)則應(yīng)提供表單式的操作流程?；純汉图议L教育方面，《指南》建議采用標準化的教育清單實施院內(nèi)和居家健康教育。二、選擇靜脈輸液裝置原則物理化性質(zhì)、治療時長等為其選擇合適的靜脈輸液裝置。A年齡階段或疾病狀況在進行輸液裝置選擇時，首先需考慮患兒的年齡階段及疾病狀況。按照年齡將接受靜脈輸液治療的住院患兒分為住腸外營養(yǎng)輸注）患兒。B外周可用藥物和非外周可用藥物在患兒年齡階段或疾病狀況確定后，下一步考慮所用藥物的《指南》中將pH<4.1或pH>9.0的藥物以及滲透濃度的靜脈用藥列為患兒非外周可用藥物，除此以外均為外周可用藥物。C治療時長治療時長為靜脈輸液裝置選擇的第3步考慮因素。根據(jù)患兒接受靜脈輸液治療的時間，將先天性心臟病患兒的治療時長分為短期（<15）和長期（≥15d）；將其余患兒的治療時長分為≤7d、8～14d和1～30三、靜脈輸液裝置的置入和拔除A置管技術(shù)推薦經(jīng)頸內(nèi)靜脈及股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管時采用超聲引導(dǎo)，而在置入外周靜脈留置針時，則不推薦采用超聲引導(dǎo)。此外，為降低針刺操作相關(guān)的疼痛評分，為3～18生兒除使用局部麻醉劑外，還應(yīng)同時給予蔗糖水口服。B穿刺部位選擇如僅考慮降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染，《指南》建議在新生兒血流感染風(fēng)險的可能性，非必要條件下，不建議在轉(zhuǎn)運途中經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等置入中心靜脈導(dǎo)管。C中心靜脈導(dǎo)管的拔除拔管時機《指南》推薦，NICU患兒若發(fā)生革蘭氏陽性或陰性菌所致的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染應(yīng)盡早拔管；臍靜脈導(dǎo)管如無疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染征象最長可留置28d非NICU患兒若發(fā)生金黃色葡萄球菌屬所致的疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感不建議立即拔管。若置入分體式、硅膠材質(zhì)PIC，當發(fā)生導(dǎo)管體外斷裂時，可先進行剪管修復(fù)，而非立即拔管。拔管相關(guān)技術(shù)《指南》推薦了中心靜脈導(dǎo)管拔管的標準流程：①拔管前需評估患兒血常規(guī)和凝血功能確認血小板計（PL>×109/<1.的完整性；⑥如導(dǎo)管留置期間曾發(fā)生疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)做導(dǎo)管頭端培養(yǎng)；⑦拔管過程中如出現(xiàn)拔管困難，應(yīng)暫停拔管，立即聯(lián)系血管外科和介入專家以尋求幫助。四、靜脈輸液裝置的使用和維護A沖管為降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率，《指南》推薦使用一次性預(yù)充式注射器沖管。為延長外周靜脈留置0.5～10U/mL肝素間歇沖管。對留置中心靜脈導(dǎo)管并持續(xù)輸液的患兒，建議采用肝素或低分子肝素（0.～3U/mL）持續(xù)輸注，以降低堵管的發(fā)生率及預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生。B封管針對兒科重癥監(jiān)護室（PIC期使用腸外靜脈營養(yǎng)的腸衰竭人群可選用?；橇_定乙醇、抗生素或尿激酶封管，以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染。其預(yù)防效果由好到差依次為牛磺羅定、乙醇、抗生素和尿激酶。C相關(guān)耗材的選擇靜脈過濾器《指南》推薦在置入中心靜脈導(dǎo)管的NIU人群中使用靜脈過濾器，以減少血栓、敗血癥或新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。導(dǎo)管敷貼《指南》不推薦使用含銀敷貼固定導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。使用思樂扣配合聚氨酯透明敷貼、組織粘合劑配影響。導(dǎo)管涂層《指南推薦可選用抗生素涂層導(dǎo)管以降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染：①活動性全身感染（血培養(yǎng)結(jié)果陽性或系統(tǒng)的感染癥狀和體征）；②有病歷記載的中心靜脈狹窄或閉塞，或既往發(fā)生過導(dǎo)管相關(guān)血流感染；③收治于重癥監(jiān)護病房；④診斷為腸功能衰竭、復(fù)雜性先天性心臟病或腎功能衰竭；⑤接受小腸、肝臟、多臟器或骨髓移植。五、靜脈輸液裝置相關(guān)并發(fā)癥A中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險因素了PICU患兒NICU患兒以及普通患兒發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素。①PICU患兒：體質(zhì)量8，診斷為心臟疾病、腫瘤或外營養(yǎng)，使用體外膜肺氧合(ECMO)、機械通氣，存在股靜脈置管、留置中心靜脈導(dǎo)管數(shù)１根或長期置管。②NICU患兒：使用腸外營養(yǎng)，經(jīng)股靜脈置管及置管時間>21③血液腫瘤患兒：化療期間中性粒細胞絕對值<0.5×109/L輸注血制品靜脈導(dǎo)管④普通患兒：有血流感染史，有上肢靜脈或下肢靜脈置管。預(yù)防措施《指南》推薦采取以下集束化措施以有效降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率：①執(zhí)行手衛(wèi)生；②置管過程中實施最大無菌屏障；③采用濃度>0.2%、70%的酒精、碘或碘伏作為皮膚消毒劑；④每日評估導(dǎo)管留置的必要性，及時拔除不必要的導(dǎo)管；⑤根據(jù)患兒情況選擇最佳置管部位（非股靜脈）。B導(dǎo)管相關(guān)性血栓危險因素患兒診斷為急性白血病、膿毒癥、單心室，使用腸外營能障礙（導(dǎo)管堵塞，無法經(jīng)導(dǎo)管抽出回血），導(dǎo)管留置時間長等均是導(dǎo)管相關(guān)性血栓的重要危險因素。預(yù)防措施 相關(guān)證據(jù)顯示，選擇左側(cè)或右側(cè)肢體置管對深靜脈血栓的發(fā)生并無影響?！吨改稀吠扑]在置入中心靜脈導(dǎo)管時可按照頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及股靜脈的順序選擇置入導(dǎo)管。處理措施 《指南》建議，根據(jù)影像學(xué)檢查診斷的無癥狀血栓無需特殊治療，僅