輕鏈沉積病方案

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院腎內科輕鏈沉積病腎損害

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院輕鏈沉積病腎損害

基本概念輕鏈病(lightchaindisease，LCD)

是漿細胞異常增生性疾病，異常的漿細胞產生過多的輕鏈，在血清或尿液中大量出現(xiàn)，而重鏈的合成相應減少。輕鏈沉積病(lightchaindepositiondisease，

LCDD)

免疫球蛋白輕鏈在全身組織中沉積，引起相應的臨床表現(xiàn)即為輕鏈沉積病。基本概念輕鏈病(lightchaindisease，L

基本簡介1973年，Antonovych首次報道腎LCDD。1976年，Randall等首次全面報道了LCDD的系統(tǒng)性表現(xiàn)。指出單克隆免疫球蛋白的輕鏈可以沉積于腎臟，也可沉積于心、肝、神經系統(tǒng)等全身多個器官?；竞喗?973年，Antonovych首次報道腎LCDD

基本簡介免疫球蛋白組成：輕鏈（Lchain）和重鏈（Hchain）。每條鏈由可變區(qū)（V）和恒定區(qū)（C）組成?；竞喗槊庖咔虻鞍捉M成：

基本簡介輕鏈—214個氨基酸組成的蛋白質，分子量約為25kD。根據恒定區(qū)（CL）結構分為κ輕鏈和λ輕鏈。

κ輕鏈常引起輕鏈沉積病，占LCDD的80%。

λ輕鏈常引起淀粉樣變性病?；竞喗檩p鏈—214個氨基酸組成的蛋白質，分子量約為25k發(fā)病相對少見：LinJ報道7241份病理報告中，23例LCDD（0.32%）。多發(fā)于中老年人(>45歲)，男女比4:1。起病多緩慢。臨床可表現(xiàn)為不明原因的貧血、發(fā)熱、周身無力、出血傾向，淺表淋巴結及肝、脾大，繼而出現(xiàn)局限性或多發(fā)性骨痛、病理性骨折或局部腫瘤。

臨床特點發(fā)病相對少見：LinJ報道7241份病理報告中，23例LC臨床特點2/3病例繼發(fā)于淋巴細胞增生性病變,包括MM、淋巴瘤、華氏巨球蛋白血癥等。X線檢查：骨骼局限性骨質破壞或缺損。病理：LCDD時沉積物為顆粒狀，并不具有形成淀粉樣變纖維所必備的生化特性，剛果紅染陰性。臨床特點2/3病例繼發(fā)于淋巴細胞增生性病變,包括MM、臨床表現(xiàn)LCDD的臨床表現(xiàn)取決于輕鏈蛋白沉積所累及的器官及其嚴重程度。嚴重者常由于腎功能或多器官功能衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)LCDD的臨床表現(xiàn)取決于輕鏈蛋白沉積所累及的器官及

臨床表現(xiàn)——腎臟多數患者以腎臟受累為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)不同程度的蛋白尿、鏡下血尿、高血壓及腎功能不全,部分病例(23~53%)表現(xiàn)為腎病綜合征。有的病例腎小管間質病變較重,可引起急性腎功能不全。臨床表現(xiàn)——腎臟心臟：80%的LCDD病例合并心臟受累，呈心臟舒張功能受損或限制性心肌病的表現(xiàn)。神經系統(tǒng)：20%的病例累及中樞及周圍神經系統(tǒng),臨床表現(xiàn)格林—巴利綜合征，或末梢神經感覺消退、自主功能喪失。臨床表現(xiàn)——腎外心臟：80%的LCDD病例合并心臟受累，呈心臟舒張功能受臨床表現(xiàn)——腎外肝臟癥狀表現(xiàn)為肝臟腫大、膽汁淤積及肝功能異常等。皮膚受累可表現(xiàn)紅腫、瘙癢、皮膚色素沉積等。也有肺、胃腸道、脾臟、內分泌腺、淋巴結、肌肉、眼、關節(jié)、乳腺、垂體等受累的報道。臨床表現(xiàn)——腎外肝臟癥狀表現(xiàn)為肝臟腫大、膽汁淤積及肝功能異常

輔助檢查血、尿中可見單克隆免疫球蛋白輕鏈的升高，血清電泳可見M單株峰。骨穿：MM可見漿細胞>15%;其他淋巴細胞增生癥的病例漿細胞總數雖無明顯升高，但免疫標記顯示分泌λ、κ輕鏈的漿細胞比例失調，出現(xiàn)異常漿細胞克隆。也有部分病例(15%~30%)無漿細胞異常增生或血中免疫球蛋白檢查異常的證據。輔助檢查血、尿中可見單克隆免疫球蛋白輕鏈的升高，血清電泳可

腎臟病理

LCDD腎損害主要靠病理確診

光鏡：典型表現(xiàn)占50-60%以上系膜結節(jié)狀硬化性腎小球病與糖尿病腎病的K-W結節(jié)樣改變、膜增生性腎小球腎炎的分葉狀改變類似，而且與腎淀粉樣變性病的系膜區(qū)沉積易于混淆,但剛果紅染色(-)。腎臟病理

LCDD腎損害主要靠病理確診

光鏡：典型表現(xiàn)占5LCDD光鏡典型表現(xiàn)(Masson染色)LCDD光鏡典型表現(xiàn)(Masson染色)腎臟病理光鏡：不典型表現(xiàn)腎小球系膜細胞和基質輕至中度增生,或為大致正常的腎小球?？砂橛胁煌壤哪I小球硬化,也有報道少數腎小球伴有細胞性新月體。腎臟病理光鏡：不典型表現(xiàn)

光鏡：腎小管上皮細胞萎縮，小管基底膜增厚、皺縮及分層；合并MM時可見腎小管腔內的濃稠蛋白管型,表現(xiàn)為管型腎病的特征；嚴重損傷者可表現(xiàn)為急性腎小管壞死。腎臟病理光鏡：腎臟病理LCDD光鏡表現(xiàn)(Masson染色)LCDD光鏡表現(xiàn)(Masson染色)腎臟病理免疫組化：單種輕鏈蛋白沿腎小管基底膜(TBM)外緣呈光滑的、線形的、強陽性沉積,；腎小球毛細血管基底膜(GBM)及結節(jié)狀增生的系膜區(qū)也可見沉積，陽性程度弱于腎小管；Bowman囊壁也可見線形沉積。腎臟病理免疫組化：LCDD免疫組化（輕鏈λ染色陽性）LCDD免疫組化（輕鏈λ染色陽性）腎臟病理電鏡：腎小球GBM內側、結節(jié)狀增生的系膜區(qū)見細顆粒狀電子致密物質沉積；TBM外側、鮑曼氏囊外側及小血管壁均可見粗顆?；蛐鯛铍娮又旅芪镔|沉積；晚期-腎間質內也可見粗顆粒、絮狀物質沉積。腎臟病理電鏡：LCDD:GBM內側的細顆粒狀電子致密物質(電鏡×6700)LCDD:GBM內側的細顆粒狀電子致密物質(電鏡×LCDD:TBM及腎間質毛細血管基底膜(BM)外側的粗顆粒狀或絮狀電子致密物(↑)(電鏡×5000)LCDD:TBM及腎間質毛細血管基底膜(BM)外側的粗顆粒鑒別診斷

LCDD與糖尿病腎病LCDD與淀粉樣變性?。ˋL型）鑒別診斷

LCDD與糖尿病腎病鑒別診斷首發(fā)癥狀腎臟損害原發(fā)疾病LCDD與AL淀粉樣變性病鑒別診斷首發(fā)癥狀腎臟損害原發(fā)疾病LCDD與AL淀粉樣變性病鑒別診斷LCDDAL2/3病例繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或單克隆免疫球蛋白升高癥。10%-15%繼發(fā)于淋巴細胞增生性疾病，多數為原發(fā)性。原發(fā)疾病鑒別診斷LCDDAL2/3病例繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或單克隆免

LCDDAL也表現(xiàn)明顯的腎臟癥狀，但同時可伴多器官(心、肝、脾、消化道等)受累的表現(xiàn)，少數以腎外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。常以突出的腎臟癥狀為首發(fā)表現(xiàn),腎外受累多晚于腎臟。首發(fā)癥狀LCDDAL也表現(xiàn)明顯的腎臟癥狀，但同時可伴多器官(心、肝LCDDAL腎病綜合征的發(fā)生率低于AL。腎功能不全發(fā)生率較高(約60%-70%)，甚至可出現(xiàn)急性腎功能不全腎病綜合征的發(fā)生率高,占83%腎功能不全發(fā)生率較低(約20%-30%)腎臟癥狀LCDDAL腎病綜合征的發(fā)生率低于AL。腎功能不全發(fā)生率較鑒別診斷腎LCDD和AL的診斷依賴于腎活檢組織的病理檢查,光鏡下剛果紅染色，以及電鏡檢查具有重要診斷價值。鑒別診斷腎LCDD和AL的診斷依賴于腎活檢組織的病理檢查腎淀粉樣變性--光鏡剛果紅染色陽性

腎淀粉樣變性--光鏡剛果紅染色陽性

AL電鏡特點

典型改變：小球系膜區(qū)及節(jié)段性GBM內、外側均可見大量紊亂分布或束狀排列的淀粉樣細纖維，伴小血管壁的細纖維沉積，腎間質內細纖維沉積。AL電鏡特點典型改變：小球系膜區(qū)及節(jié)段性GBM內、

AL:可見腎小球系膜區(qū)(Ms)分布的細纖維結構

(電鏡×10000)AL:可見腎小球系膜區(qū)(Ms)分布的細纖維結構

(電鏡×LCDD同AL型淀粉樣變性病相似，均為單克隆免疫球蛋白輕鏈的異常沉積,且都以突出的腎臟病變?yōu)橹?。有人將輕鏈蛋白在腎臟沉積所引起的病變包括LCDD及AL型淀粉樣變性病,統(tǒng)稱：單克隆免疫球蛋白輕鏈相關性腎?。∕ILCRRN,monoclonalimmunoglobulinlightchain-relatedrenaldisease）LCDD同AL型淀粉樣變性病相似，均為單克隆免疫球蛋白輕鏈的伴隨AL型淀粉樣變性病的LCDD病例約7%~10%的LCDD病例合并有AL型淀粉樣變性病的改變。提取AL與LCDD的輕鏈蛋白—氨基酸序列分析，發(fā)現(xiàn)具有相同抗原性的輕鏈蛋白可聚集不同臟器形成不同的形態(tài)結構，可能與局部環(huán)境因素有關。同種輕鏈在同一個體內形成淀粉樣纖維與顆粒狀的輕鏈沉積并存的機制尚待深入探討伴隨AL型淀粉樣變性病的LCDD病例約7%~10%的LCDD

治療針對減少免疫球蛋白輕鏈的產生：美法侖(melphalan)與潑尼松(prednisone)聯(lián)合化療方案?？蓽p緩腎功能衰竭進程，對血肌酐低于4.0mg/dl的早期病例，能夠穩(wěn)定或促進腎功能的改善。輔助治療措施包括糾正高鈣血癥及堿化尿液,防止本-周蛋白尿形成管型。治療針對減少免疫球蛋白輕鏈的產生：

預后LCDD的存活時間自首發(fā)癥狀始為1個月~10年，5年的腎臟存活率及患者生存率分別為37%及70%。血肌酐水平可提示預后，伴管型腎病時較單純腎臟LCDD發(fā)展更快，預后更差。LCDD較AL型淀粉樣變性病的進展快，預后更差。早期診斷，在腎臟未出現(xiàn)不可逆的病理改變前及時采取治療，阻止輕鏈蛋白的產生及沉積，可改善預后。預后LCDD的存活時間自首發(fā)癥狀始為1個月