血尿、蛋白尿的診斷和鑒別診斷課件

血尿、蛋白尿的診斷思路血尿、蛋白尿的診斷思路1血尿血尿2血尿的定義

尿中紅細(xì)胞增多血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)有分歧>2、>3、>4、>5RBC/HP？

一般認(rèn)為：離心尿沉渣紅細(xì)胞＞3個／高倍視野非離心尿沉渣鏡檢,平均每高倍視野超過1個，亦有可能為異常血尿的定義尿中紅細(xì)胞增多3血尿的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法取10ml清潔新鮮中段尿,離心5分鐘,離心速度1500轉(zhuǎn)/分，剩余沉渣0.2ｍl,混勻吸取沉渣物20μl,滴于載玻片上,以18ｍｍ×18ｍｍ蓋玻片覆蓋后，用10X40（X400）倍光學(xué)顯微鏡檢。血尿的標(biāo)準(zhǔn)：尿紅細(xì)胞＞3個／高倍視野

血尿的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法取10ml清潔新鮮中段尿,4血尿的分類尿的顏色：肉眼血尿和鏡下血尿出現(xiàn)的時間：全程、初始和終末血尿持續(xù)時間：持續(xù)性和間歇性血尿有無癥狀：有癥狀性（疼痛性）血尿和無癥狀性血尿部位：腎小球性血尿、非腎小球性血尿病因：感染性血尿、運(yùn)動性血尿、癌性血尿……血尿的分類尿的顏色：肉眼血尿和鏡下血尿5肉眼血尿的顏色肉眼血尿的顏色6血尿的定性診斷通過詳細(xì)的病史、體檢和實(shí)驗檢查確定: 真性血尿排除:假性血尿尿潛血試驗假陽性非肉眼血尿的紅顏色尿血尿的定性診斷通過詳細(xì)的病史、體檢和實(shí)驗檢查7假性血尿的常見原因①月經(jīng)血②痔瘡血③人為制造的血尿假性血尿的常見原因①月經(jīng)血8尿潛血試驗假陽性的常見原因①陳舊尿；②低張尿；③酸性物質(zhì)攝入過多或混入尿中；④大量的白細(xì)胞或膿細(xì)胞尿；⑤血紅蛋白尿；⑥肌紅蛋白尿等。

尿潛血試驗假陽性的常見原因①陳舊尿；9非血尿性紅色尿的常見原因1.食物和添加劑：甜菜、果漿、食用色素2.藥物：利福平、磺胺類、呋喃坦丁、水楊酸鹽3.代謝性物質(zhì)：膽紅素、尿酸鹽、卟啉4.血紅蛋白尿：各種溶血5.肌紅蛋白尿：酮癥酸中毒、肌炎、擠壓傷非血尿性紅色尿的常見原因1.食物和添加劑：甜菜、果漿、食用色10各種紅顏色尿血尿蘆薈蕃瀉葉各種紅顏色尿血尿蘆薈蕃瀉葉11紅顏色尿的鑒別+血紅蛋白尿肌紅蛋白尿沉渣顯示紅色紅尿標(biāo)本離心鏡檢尿紅細(xì)胞增多上清液顯示紅色干化學(xué)試紙法-食物藥物代謝廢物血尿紅顏色尿的鑒別+血紅蛋白尿沉渣顯示紅色紅尿標(biāo)本離心鏡檢尿紅細(xì)12血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿的鑒別尿聯(lián)苯胺試驗?zāi)蛏锨逡侯伾虺猎t細(xì)胞血清顏色血尿+清亮+清亮血紅蛋白尿+紅色-紅色肌紅蛋白尿+紅棕色-清亮血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿的鑒別尿聯(lián)苯胺試驗?zāi)蛏锨逡侯伾?3血尿的定位診斷血尿來源上尿路下尿路腎小球非腎小球腎臟輸尿管膀胱尿道后尿道前尿道紅細(xì)胞形態(tài)尿三杯試驗血尿的定位診斷血尿來源上尿路下尿路腎小球非腎小球腎臟輸14尿三杯試驗初段血尿： 常見于前尿道疾病終末血尿： 見于膀胱三角區(qū)、后尿道及前列腺疾病全程血尿： 提示腎臟、腎盂、輸尿管及膀胱疾病

尿三杯試驗初段血尿：15定位診斷思路全程血尿明確腎臟病史或伴有紅細(xì)胞管型及顯著蛋白尿無重要提示腎穿刺活檢尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查尿平均紅細(xì)胞體積尿沉渣流式分析尿特殊蛋白分析尿紅細(xì)胞來源腎小球疾病其他特殊檢查定位診斷思路全程血尿明確腎臟病史或伴有紅細(xì)胞管型及顯著蛋白尿16尿紅細(xì)胞形態(tài)正常形態(tài)的尿紅細(xì)胞

具有末梢血涂片所見的紅細(xì)胞同樣的形態(tài),雙面中央凹陷、圓盤狀、呈淡黃色。尿畸形紅細(xì)胞

尿紅細(xì)胞呈現(xiàn)環(huán)形(炸面包圈樣)、芽孢狀、棘形、鋸齒(皺縮)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球狀等異常形態(tài)。定位診斷尿紅細(xì)胞形態(tài)正常形態(tài)的尿紅細(xì)胞定位診斷17尿紅細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn)腎小球性血尿：尿中多種畸形紅細(xì)胞占紅細(xì)胞總數(shù)的80%以上。非腎小球性血尿：尿紅細(xì)胞表面光滑、大小和形態(tài)均一,且畸形紅細(xì)胞在20%以下。混合性血尿：尿中畸形紅細(xì)胞占紅細(xì)胞總數(shù)20%以上,但小于80%。定位診斷尿紅細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn)腎小球性血尿：尿中多種畸形紅細(xì)胞占紅細(xì)胞總數(shù)18血尿產(chǎn)生機(jī)制

非腎小球性血尿

腎臟/尿路血管的破裂,血液直接進(jìn)入尿液

腎小球性血尿

尿紅細(xì)胞通過病變的腎小球濾過膜時受到物理性損傷尿紅細(xì)胞在流經(jīng)腎小管時受到尿ｐＨ、管腔內(nèi)滲透壓及代謝物質(zhì)等化學(xué)因素的影響而發(fā)生大小形態(tài)的改變血尿產(chǎn)生機(jī)制非腎小球性血尿19血液系統(tǒng)疾病：如各類白血病、紫癜等感染性疾?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病、梅毒、艾滋病等結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白塞氏病、多發(fā)性肌炎及皮肌炎等。免疫性疾?。篏oodpasture綜合征、ANCA相關(guān)性血管炎等。心血管疾?。焊哐獕?、充血性心力衰竭、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等內(nèi)分泌、代謝性疾病：痛風(fēng)等可引起血尿的全身性疾病血液系統(tǒng)疾?。喝绺黝惏籽?、紫癜等可引起血尿的全身性疾病20特異性和非特異性感染；非感染性炎癥、免疫和代謝異常；結(jié)石；腫瘤；畸形和先天異常；外傷和器械損傷；理化因素的中毒或損傷等。

可引起血尿的泌尿系統(tǒng)及男性生殖系統(tǒng)疾病特異性和非特異性感染；可引起血尿的泌尿系統(tǒng)及男性生殖系統(tǒng)疾病21伴隨癥狀及原因分析特異性或非特異性的尿路感染，包括腎盂腎炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等

提示病因診斷血尿合并膀胱刺激癥狀伴隨癥狀及原因分析特異性或非特異性的尿路感染，包括腎盂腎炎、22持續(xù)性脹痛最常見的病因為腎盂積水、腎腫瘤、多囊腎和腎下垂血尿合并腰腹痛陣發(fā)性絞痛最常見的病因為尿路結(jié)石，或腎出血血塊堵塞輸尿管提示持續(xù)性脹痛最常見的病因為腎盂血尿合并腰腹痛陣發(fā)性絞痛最常見的23各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎炎、腎病、腎功能不全和高血壓腎損害等血尿合并蛋白尿、浮腫、高血壓提示各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎炎、腎病、腎功能不全和高血壓腎損害等血尿24雙側(cè)腰腹部包塊應(yīng)考慮多囊腎血尿合并腰腹部包塊單側(cè)腰腹部包塊應(yīng)考慮腎盂積水、腎腫瘤和腎下垂提示雙側(cè)腰腹部包塊應(yīng)考慮多囊腎血尿合并腰腹部包塊單側(cè)腰腹部包塊應(yīng)25血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病和其他全身性疾病血尿合并皮膚或其他部位的出血提示血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病和其他全身性疾病血尿合并皮膚或其他26泌尿生殖系結(jié)核血尿合并附睪結(jié)節(jié)或中青年女性閉經(jīng)提示泌尿生殖系結(jié)核血尿合并附睪結(jié)節(jié)或中青年女性閉經(jīng)提示27常用的檢查方法及評價常規(guī)實(shí)驗室檢查這些檢查是各種特殊檢查的基礎(chǔ)，對于各種血尿原發(fā)性疾病的診斷是必不可少的。血尿糞三大常規(guī)、尿蛋白定量、腎功能、凝血功能以及免疫學(xué)檢查常用的檢查方法及評價常規(guī)實(shí)驗室檢查這些檢查是各種特殊檢查的28血尿的鑒別診斷血尿的診斷思路血尿的鑒別診斷血尿的診斷思路29血尿常見疾病的特點(diǎn)及臨床分析腎小球性血尿常見原因各種增殖性腎炎 IgA腎病薄基底膜腎病 Alport綜合征非腎小球性血尿常見原因

泌尿系感染、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤、畸形、胡桃夾現(xiàn)象和特發(fā)性高尿鈣癥

血尿鑒別診斷血尿常見疾病的特點(diǎn)及臨床分析腎小球性血尿常見原因血尿鑒別診斷30胡桃夾現(xiàn)象左腎靜脈壓迫綜合征，青少年多見，是兒童非腎性血尿常見的原因之一。左腎靜脈匯入下腔靜脈的行程中，需穿行于腹主動脈和腸系膜上動脈之間形成的夾角，通常此夾角為45-60度，被腸系膜脂肪、淋巴結(jié)、腹膜填充。左腎靜脈受擠壓后血液回流受阻引起高壓綜合征，以血尿、蛋白尿為主要表現(xiàn)，86％的患兒在青春期后可自行緩解。胡桃夾現(xiàn)象左腎靜脈壓迫綜合征，青少年多見，是兒童非腎性血尿常31胡桃夾現(xiàn)象超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)仰臥位左腎靜脈狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬2倍以上，脊柱后伸位15-20分鐘后，其擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上，取兩個體位即可診斷?；蛘咂脚P在3倍以上。亦可采用綜合指標(biāo)，即有以上表現(xiàn)以外，再加上脊柱后伸位15-20分鐘后，左腎靜脈擴(kuò)張近端血流速度≤0.09m/s，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角在9度以內(nèi)為參考值。胡桃夾現(xiàn)象超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)仰臥位左腎靜脈狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑比32

尿畸形紅細(xì)胞并非腎小球性疾病所特有

健康人尿中的紅細(xì)胞均為畸形紅細(xì)胞，一般數(shù)量＜5000/ml。

腎小球性疾病也可是非畸形紅細(xì)胞性血尿

在嚴(yán)重的腎功能衰竭患者,由于腎小管內(nèi)滲透壓梯度的喪失和腎小球基底膜的嚴(yán)重破壞,尿紅細(xì)胞可為正常形態(tài)。多次重復(fù)的檢查及不同方法聯(lián)合應(yīng)用有助血尿的診斷。尿畸形紅細(xì)胞并非腎小球性疾病所特有33

運(yùn)動性血尿（非腎小球性血尿）臨床特征運(yùn)動后出現(xiàn)、休息后緩解持續(xù)時間短（<3天）與運(yùn)動量及運(yùn)動強(qiáng)度有關(guān)無痛性眼觀或鏡下血尿腎功能及腎形態(tài)學(xué)檢查正常發(fā)病機(jī)制膀胱粘膜損傷腎血管收縮引起腎缺血性損傷腎盞—靜脈通路（穹隆部出血）腎血管壓力增加、通透性升高運(yùn)動性血尿（非腎小球性血尿）34蛋白尿蛋白尿35一一36蕉嗎淘來轉(zhuǎn)幅嗡呆磷怎呂漬佩鏟炳挑獄書屑蛻臂私屬瓢繭霄役哈貴件錳洱蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別蕉嗎淘來轉(zhuǎn)幅嗡呆磷怎呂漬佩鏟炳挑獄書屑蛻臂私屬瓢繭霄役哈貴件37蛋白尿的產(chǎn)生機(jī)制蛋白尿的產(chǎn)生機(jī)制38蛋白尿的產(chǎn)生機(jī)制白蛋白的分子量為6.9萬Da，帶有負(fù)電荷，占血漿總蛋白的60%。正常腎小球允許小于2萬～4萬Da的蛋白質(zhì)通過，主要是血漿蛋白從腎小球濾膜的微孔濾出，每日濾過量約10～15g，其中95%～98%的濾過蛋白通過近端腎小管的胞飲作用被重吸收。蛋白尿的產(chǎn)生機(jī)制白蛋白的分子量為6.9萬Da，帶有負(fù)電荷，占39蛋白尿的產(chǎn)生機(jī)制①腎小球濾過屏障破壞，通透性增加，導(dǎo)致血液中白蛋白和高分子量蛋白(IgG、IgM)進(jìn)入尿液。②腎小管上皮細(xì)胞損傷后其蛋白重吸收功能障礙，導(dǎo)致由腎小球濾出的小分子量蛋白不能被重吸收而進(jìn)人尿液。此外、血漿蛋白(正常/異常)產(chǎn)生過多，濾過增加超出近端腎小管重吸收能力。蛋白尿的產(chǎn)生機(jī)制①腎小球濾過屏障破壞，通透性增加，導(dǎo)致血液中40贓區(qū)喧跪卒吞侖譏宴眶竹抿皮杠競火峻獺栓購少死醉拽吼兼丹害躲娟挖匿蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別贓區(qū)喧跪卒吞侖譏宴眶竹抿皮杠競火峻獺栓購少死醉拽吼兼丹害躲娟41憫刺醫(yī)炬墨孤動魚伯啃鐘炭瓦腰燙扭雛咬窩氟謎耿霄英羞拓哈矽馮偷屢挨蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別憫刺醫(yī)炬墨孤動魚伯啃鐘炭瓦腰燙扭雛咬窩氟謎耿霄英羞拓哈矽馮偷42揀張隱丸搽木眾儲笨忍逃痢墜放躬寞歸簾茁蓉柬芹篩尸滔正豐丸礫孔辛批蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別揀張隱丸搽木眾儲笨忍逃痢墜放躬寞歸簾茁蓉柬芹篩尸滔正豐丸礫孔43渙巢恩邊蹋釣枕炬圈隨兌衷貶韋祝吸惠交斷貞鹿喊騎匈妻族孰鄉(xiāng)懇斷丁酸蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別渙巢恩邊蹋釣枕炬圈隨兌衷貶韋祝吸惠交斷貞鹿喊騎匈妻族孰鄉(xiāng)懇斷44蛋白尿的分類根據(jù)尿蛋白量分為腎病水平的蛋白尿（≥3.5g/d，也稱大量蛋白尿）非腎病水平的蛋白尿蛋白尿根據(jù)不同的劃分依據(jù)，有多種分類一、蛋白尿的分類根據(jù)尿蛋白量分為蛋白尿根據(jù)不同的劃分依據(jù)，有多種45二、根據(jù)蛋白尿的性質(zhì)可以分為“生理性”蛋白尿和病理性蛋白尿前者指在發(fā)熱、劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)的一過性蛋白尿，患者的腎臟無器質(zhì)性病變而病理性蛋白尿則是腎臟有器質(zhì)性病變造成的蛋白尿，一般多為持續(xù)性蛋白尿。診斷“生理性”蛋白尿要慎重，因為腎臟器質(zhì)性病變的早期也可有類似的表現(xiàn)。長期對患者進(jìn)行隨訪是非常必要的。二、根據(jù)蛋白尿的性質(zhì)可以分為46譴撼堿沼丈鼻燴念霧鼎網(wǎng)些個欲淆茅糯霖舍聽灘熟擲尚忽賃耕晦勘啄正旺蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別譴撼堿沼丈鼻燴念霧鼎網(wǎng)些個欲淆茅糯霖舍聽灘熟擲尚忽賃耕晦勘啄47柱螢壺訂床皆弧大耗挑蓬易躁吠嘆卞菱眩略估吐皮如九搏抵或拉步肺豌儈蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別柱螢壺訂床皆弧大耗挑蓬易躁吠嘆卞菱眩略估吐皮如九搏抵或拉步肺48第簇訂楞得凍侯織理鐳鍛倫諱職捐齲驟軋申果聳瘤痰曳餞讒渾冗兌際蹈僥蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別第簇訂楞得凍侯織理鐳鍛倫諱職捐齲驟軋申果聳瘤痰曳餞讒渾冗兌際49維感拯能撬渝痹咬唁鋅肅筒搗熏瑪閹償?shù)刈翝?jì)氖斤郁熔史僑立栓郡踞蹬峨蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別維感拯能撬渝痹咬唁鋅肅筒搗熏瑪閹償?shù)刈翝?jì)氖斤郁熔史僑立栓郡踞50三、根據(jù)蛋白尿中是否存在較大量的大分子蛋白分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿確定的方法是測定尿中的lgG和轉(zhuǎn)鐵蛋白，IgG/轉(zhuǎn)鐵蛋白<0.1稱為選擇性蛋白尿，﹥2稱為非選擇性蛋白尿前者見于微小病變腎病和早期的糖尿病腎病、后者見于其他各種腎小球疾病。研究表明腎小球疾病患者的腎間質(zhì)病變程度、長期預(yù)后與非選擇性蛋白尿程度相關(guān)。提示了此項檢查的臨床意義。三、根據(jù)蛋白尿中是否存在較大量的大分子蛋白51入澇縫偶履酚珊驚壕夏琵哭效悅謎呸千誡拆兇浪源酥硝漲薔匯杠犁銅穎絮蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別入澇縫偶履酚珊驚壕夏琵哭效悅謎呸千誡拆兇浪源酥硝漲薔匯杠犁銅52四、根據(jù)蛋白尿的形成機(jī)制，可以分為腎小球性蛋白尿。由于腎小球濾過屏障異常引起的蛋白尿，見于多種腎小球疾病，其特點(diǎn)是腎病水平蛋白尿較常見，成分以白蛋白等中大分子為主。再根據(jù)尿中大分子蛋白的程度，分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。腎小管性蛋白尿。由于腎小管病變，腎小管重吸收蛋白的能力下降，使正常時從腎小球濾過的小分子蛋白(如:β2微球蛋白、α1微球蛋白等)沒能有效地被腎小管重吸收，從而出現(xiàn)的蛋白尿稱為腎小管性蛋白尿，一般其蛋白量﹤2g/d。四、根據(jù)蛋白尿的形成機(jī)制，可以分為53溢出性蛋白尿。血液循環(huán)中存在大量的可以從正常的腎小球濾過的小分子蛋白，超過了腎小管的重吸收極限，從而出現(xiàn)的蛋白尿。見于多發(fā)性骨髓瘤時的輕鏈尿，橫紋肌溶解時的肌紅蛋白尿，血管內(nèi)溶血時的血紅蛋白尿。組織性蛋白尿。為腎組織破壞及分泌所產(chǎn)生的蛋白尿。一般尿蛋白量<0.5g/d，很少﹥1g/d，見于腎盂腎炎、尿路腫瘤等疾病。溢出性蛋白尿。血液循環(huán)中存在大量的可以從正常的腎小球濾過的小54尿蛋白檢測及其臨床意義尿蛋白定性檢查尿蛋白定量檢查

微量白蛋白檢測特殊蛋白檢測

β2-微球蛋白α1-微球蛋白、α2-巨球蛋白免疫球蛋白本-周蛋白血紅蛋白/肌紅蛋白尿蛋白檢測及其臨床意義尿蛋白定性檢查55特殊蛋白檢查β2-微球蛋白β2-MG分子量為11800，是主要組織相容性復(fù)合物（MHC）II成分之一，體內(nèi)大部分有核細(xì)胞都能合成，存在于細(xì)胞膜表面。血清內(nèi)β2-MG濃度相當(dāng)恒定，平均為1.8mg/L，β2-MG分子量小，可從腎小球濾過，但在近端小管可完全重吸收。尿內(nèi)β2-MG極不穩(wěn)定，在偏酸環(huán)境中容易降解。留取標(biāo)本時應(yīng)堿化尿液，確保結(jié)果準(zhǔn)確。臨床意義：尿β2-MG異常，表明腎小管重吸收功能下降。惡性腫瘤患者由于血β2-MG濃度顯著增高，濾過量超過腎小管重吸收能力，也可使尿β2-MG濃度升高。特殊蛋白檢查β2-微球蛋白56特殊蛋白檢查α1-微球蛋白α1-微球蛋白，分子量3.1萬Da，在尿中比較穩(wěn)定，用免疫化學(xué)技術(shù)可以測定。作為腎小管性蛋白尿的標(biāo)志，廣泛用于評估近端腎小管損傷，其排泄率隨損傷的腎小管上皮細(xì)胞的恢復(fù)而下降。α2-巨球蛋白α2-巨球蛋白(α2-M)分子量72萬Da，正常情況下，α2-M不能通過腎小球濾過屏障，檢測尿液中α2-M有助于對腎小球損傷嚴(yán)重程度的了解。特殊蛋白檢查α1-微球蛋白57三.特殊蛋白檢查免疫球蛋白

免疫球蛋白IgG和IgM分子量分別為15萬Da和90萬Da，采用免疫比濁法進(jìn)行檢測。有研究顯示在原發(fā)性腎小球疾病表現(xiàn)為腎病綜合征的患者中，檢測尿IgG和IgM較