經(jīng)皮腎鏡技術(shù)再總結(jié)課件

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)再總結(jié)河北大學(xué)附屬醫(yī)院楊文增經(jīng)皮腎鏡技術(shù)再總結(jié)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展歷程1941年，Rupel和Brown首次描述了從原有手術(shù)造瘺通道中將結(jié)石取出1955年，Goodwin首次描述了通過放置經(jīng)皮腎造瘺管排空一個嚴(yán)重積水腎，但沒有超聲或X光引導(dǎo)1976年，F(xiàn)ernstrom和Johannson首次報(bào)道X光引導(dǎo)下建立經(jīng)皮通道取石方法隨著內(nèi)鏡、影像學(xué)設(shè)備及體內(nèi)碎石器械的進(jìn)步，80年代早期經(jīng)改進(jìn)使其成為上尿路結(jié)石的常規(guī)方法經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展歷程1941年，Rupel和Brown首一、體位俯臥位側(cè)臥位仰臥位斜仰臥截石位一、體位俯臥位1、俯臥位優(yōu)點(diǎn)：目前應(yīng)用最廣泛體位解剖標(biāo)志清楚、穿刺點(diǎn)選擇有利操作空間大缺點(diǎn)：不適感明顯易出現(xiàn)循環(huán)及肺功能障礙限制手術(shù)時間1、俯臥位優(yōu)點(diǎn)：2、側(cè)臥位優(yōu)點(diǎn)肥胖及肺功能障礙者適宜結(jié)石受重力影響不易進(jìn)入其他腎盞手術(shù)部位暴露好，有利于穿刺缺點(diǎn)：通道與水平面夾角大、難以沖出結(jié)石長時間手術(shù)易導(dǎo)致肢體血供不足或神經(jīng)損傷2、側(cè)臥位優(yōu)點(diǎn)3、仰臥位優(yōu)點(diǎn)：舒適感好對呼吸、循環(huán)影響小，手術(shù)安全通道與水平面夾角小，碎石易于沖出缺點(diǎn)：穿刺及擴(kuò)張時穿刺針及擴(kuò)張器容易將腎臟推移，深度大，操作困難3、仰臥位優(yōu)點(diǎn)：4、斜仰臥截石位優(yōu)點(diǎn)：多人聯(lián)合多鏡聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行快、時間短對患者心肺功能影響小4、斜仰臥截石位優(yōu)點(diǎn)：二、人工腎積水應(yīng)用利尿劑輸尿管插管加壓沖洗：積水明顯，但壓力高，對腎功能影響自然流量沖洗：形成積水輕，但對腎功能影響小，需穿刺熟練利尿劑與加壓沖洗聯(lián)合二、人工腎積水應(yīng)用利尿劑三、穿刺定位X線定位超聲定位GPS超聲定位CT定位3D機(jī)器人輔助定位系統(tǒng)可視穿刺（all-seeingneedle）三、穿刺定位X線定位1、X線定位優(yōu)點(diǎn)：X線陽性結(jié)石觀察效果好同時應(yīng)用對比造影劑可明確結(jié)石位置明確上尿路的解剖細(xì)節(jié)及有無其他異常直觀顯示導(dǎo)絲、擴(kuò)張器全貌，有利于調(diào)整導(dǎo)絲、擴(kuò)張器及造瘺管1、X線定位優(yōu)點(diǎn)：1、X線定位缺點(diǎn)：圖像為二維平面，無立體感，需依賴術(shù)者經(jīng)驗(yàn)確定穿刺位置及角度前后組腎盞重疊，穿刺時易偏離方向1、X線定位缺點(diǎn)：2、超聲定位優(yōu)點(diǎn)避免對醫(yī)患的放射性損傷實(shí)時監(jiān)測，避免腎周臟器損傷無需對比造影，對于氮質(zhì)血癥患者安全彩色多普勒可以避免血管損傷無法成功逆行插管患者對于兒童及孕婦安全俯臥位可以實(shí)施2、超聲定位優(yōu)點(diǎn)2、超聲定位超聲定位缺點(diǎn)：無法明確穿刺是否到位，需拔出針芯觀察有無尿液；流出對于無積水、輕度積水患者困難無法清晰的通過腎造瘺通道放置安全導(dǎo)絲2、超聲定位超聲定位缺點(diǎn)：3、GPS超聲定位實(shí)時監(jiān)控穿刺針針道及針尖位置穿刺指引線可預(yù)先設(shè)定穿刺路徑及角度縮短超聲引導(dǎo)穿刺學(xué)習(xí)曲線3、GPS超聲定位實(shí)時監(jiān)控穿刺針針道及針尖位置4、CT定位優(yōu)點(diǎn)：可多平面三維重建清晰顯示整個尿路結(jié)構(gòu)充分了解腎臟、結(jié)石、腎周的空間關(guān)系缺點(diǎn)：不能在術(shù)中應(yīng)用費(fèi)用高4、CT定位優(yōu)點(diǎn)：5、機(jī)器人輔助3D定位系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：3D重建，結(jié)構(gòu)更清晰機(jī)器人輔助，穿刺更精確，成功率高能夠術(shù)中應(yīng)用，實(shí)施監(jiān)測缺點(diǎn)：費(fèi)用高5、機(jī)器人輔助3D定位系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：6、可視穿刺（all-seeingneedle）全程可視化建立通道，提高安全性4.8F操作通道，損傷小6、可視穿刺（all-seeingneedle）全程可6、可視穿刺（all-seeingneedle）一步到位，可直接碎石6、可視穿刺（all-seeingneedle）一步到四、建立通道通道分類

傳統(tǒng)通道：臨床少用標(biāo)準(zhǔn)通道：金屬擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張微通道：筋膜擴(kuò)張器超微通道：UMP、SMP超細(xì)通道：All-seeingNeedle

四、建立通道通道分類通道大小的演變Super-miniPCNLF12/14F16通道大小的演變Super-miniPCNLF12/14F1對比對比UMPUMPMicro-percMicro-perc1、傳統(tǒng)PCNL通道28-34F，容易損傷葉間血管或撕裂腎盞頸而引起大出血，或引起術(shù)后過大的永久的腎皮質(zhì)的損傷，現(xiàn)已很少應(yīng)用1、傳統(tǒng)PCNL通道28-34F，容易損傷葉間血管或撕裂腎盞2、標(biāo)準(zhǔn)通道PNL標(biāo)準(zhǔn)通道介紹介于傳統(tǒng)腎鏡和小口徑腎鏡之間的新型腎鏡，其外鞘為20.8-24F，操作通道可達(dá)10.5F，是目前較理想的腎鏡標(biāo)準(zhǔn)通道PNL秉承了傳統(tǒng)腎鏡的大工作通道，吸收了微造瘺創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上可以進(jìn)行多種能量形式的腔內(nèi)碎石、清石標(biāo)準(zhǔn)通道建立方法金屬擴(kuò)張球囊擴(kuò)張2、標(biāo)準(zhǔn)通道PNL標(biāo)準(zhǔn)通道介紹標(biāo)準(zhǔn)通道建立方法2.1金屬疊擴(kuò)2.1金屬疊擴(kuò)2.2球囊擴(kuò)張2.2球囊擴(kuò)張2.3球囊擴(kuò)張的優(yōu)點(diǎn)球囊擴(kuò)張避免反復(fù)蝶擴(kuò)對通道及腎實(shí)質(zhì)的旋轉(zhuǎn)剪切力損傷通道建立時間明顯比金屬蝶擴(kuò)短球囊擴(kuò)張中對通道壁的直接壓力，可起到明顯的通道止血作用造成集合系統(tǒng)穿孔率較低F24通道適合一定大小結(jié)石碎塊沿鞘沖出，縮短手術(shù)時間2.3球囊擴(kuò)張的優(yōu)點(diǎn)球囊擴(kuò)張避免反復(fù)蝶擴(kuò)對通道及腎實(shí)質(zhì)的旋3、微通道PCNL20世紀(jì)90年代，有學(xué)者提出14-16F微造瘺經(jīng)皮腎鏡術(shù)，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，避免了腎實(shí)質(zhì)撕裂但操作通道較小，僅能夠?qū)⒔Y(jié)石用激光或氣壓彈道擊碎沖出清石時間明顯延長，腎盂內(nèi)壓力過高過小的通道還經(jīng)常會出現(xiàn)被碎石堵塞，造成腎盂內(nèi)壓力過高，引起反流，導(dǎo)致毒素及致熱源吸收3、微通道PCNL20世紀(jì)90年代，有學(xué)者提出14-微通道聯(lián)合軟式腎鏡軟性腎鏡可觀察到腎盂、全部腎盞及上段輸尿管，對于處理多發(fā)腎小盞結(jié)石和僅利用單通道碎石效果較好微通道聯(lián)合軟式腎鏡軟性腎鏡可觀察到腎盂、全部腎盞及上段輸尿管4、Micro-PCNL僅應(yīng)用可視穿刺針（All-seeingneedle）創(chuàng)傷更小，但僅能采用激光碎石，效率低，不適合較大結(jié)石4、Micro-PCNL僅應(yīng)用可視穿刺針（All-seein五、碎石器械氣壓彈道激光超聲碎石碎石航母單/雙導(dǎo)管碎石多器械聯(lián)合

五、碎石器械氣壓彈道1、氣壓彈道利用壓縮氣體驅(qū)動彈子，推動金屬探桿以脈沖方式撞擊結(jié)石碎石效率高但易推動結(jié)石位移，延長碎石時間僅能將結(jié)石擊碎，無負(fù)壓吸引，對腎盂內(nèi)壓力影響大1、氣壓彈道利用壓縮氣體驅(qū)動彈子，推動金屬探桿以脈沖方式撞擊2、激光碎石中無結(jié)石明顯位移可聯(lián)合多種設(shè)備如腎鏡、輸尿管鏡、軟鏡可同時處理多種疾?。喝缒[瘤、輸尿管狹窄激光切開、增生肉芽組織氣化切除能量略顯不足，對巨大結(jié)石或鹿角型結(jié)石效率低2、激光碎石中無結(jié)石明顯位移3、超聲碎石碎石清石同步負(fù)壓吸引，對腎盂內(nèi)壓影響小適用于較大結(jié)石、鹿角狀結(jié)石3、超聲碎石碎石清石同步4、碎石航母集氣壓彈道、超聲、鈥激光與一體All-In-One4、碎石航母集氣壓彈道、超聲、鈥激光與一體5、單/雙導(dǎo)管碎石集高頻超聲振動與低頻沖擊于一身碎石效率高、排石空間大、操作簡單對于較大而堅(jiān)硬結(jié)石效果明顯智能化自動調(diào)節(jié)主機(jī)，無需繁雜設(shè)置手柄自動調(diào)頻，隨時處于最佳工作狀態(tài)單一能源手柄，避免術(shù)中更換手柄的繁瑣5、單/雙導(dǎo)管碎石集高頻超聲振動與低頻沖擊于一身6、多器械聯(lián)合應(yīng)用多器械聯(lián)合有利于發(fā)揮各自作用，縮短手術(shù)時間大而硬結(jié)石可先用氣壓彈道碎石再用超聲碎石清石或雙導(dǎo)管碎石如結(jié)石部位在視野范圍之外腎盞，可先用軟鏡將其移至視野內(nèi)，再用硬鏡碎石6、多器械聯(lián)合應(yīng)用多器械聯(lián)合有利于發(fā)揮各自作用，縮短手術(shù)時間六、取石方法取石鉗套石籃碎石后沖出負(fù)壓吸引六、取石方法取石鉗1、取石鉗1、取石鉗2、套石籃2、套石籃3、擊碎后沖出3、擊碎后沖出4、碎石清石同步4、碎石清石同步術(shù)后KUB術(shù)前KUB手術(shù)前后比較術(shù)后KUB術(shù)前KUB手術(shù)前后比較術(shù)前KUB術(shù)后KUB手術(shù)前后比較術(shù)前KUB術(shù)后KUB手術(shù)前后比較術(shù)前KUB1次PNL術(shù)后2次PNL術(shù)后手術(shù)前后比較術(shù)前KUB1次PNL術(shù)后2次PNL術(shù)后手術(shù)前后比較術(shù)前KUB術(shù)前IVP術(shù)后KUB術(shù)后IVP一期大口徑、多通道PCNL術(shù)前KUB術(shù)前IVP術(shù)后KUB術(shù)后IVP一期大口徑、多通道術(shù)后KUB術(shù)前KUB術(shù)前IVP一期大口徑、多通道PCNL術(shù)后KUB術(shù)前KUB術(shù)前IVP一期大口徑、多通道PCNL總結(jié)

隨著技術(shù)及器械的進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的每個環(huán)節(jié)