營養(yǎng)不良的診斷完本課件

營養(yǎng)不良的診斷.營養(yǎng)不良的診斷.1指南產(chǎn)生背景

根據(jù)世界糧農(nóng)組織（FAO）2013年報(bào)道，2007年全世界有9.27億人營養(yǎng)不足；世界衛(wèi)生組織（WHO）2013年報(bào)道，全世界死于營養(yǎng)不良的兒童占全死因兒童的45%；美國慈善總會(huì)官方網(wǎng)站2015年報(bào)告，美國有4880萬人處于營養(yǎng)不良，其中兒童有1620萬。盡管營養(yǎng)不良發(fā)病如此普遍，后果如此嚴(yán)重，但關(guān)于營養(yǎng)不良的診斷沒有一個(gè)公認(rèn)方法與標(biāo)準(zhǔn)。此指南綜合現(xiàn)有的營養(yǎng)不良診斷方法，分析不同方法的適用范圍，提出營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷體系。.指南產(chǎn)生背景根據(jù)世界糧農(nóng)組織（FAO）20132營養(yǎng)不良的一級(jí)診斷——營養(yǎng)篩查定義WHO將篩查定義為：采用簡便的手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)有疾病而沒有癥狀的患者。實(shí)際臨床工作中，營養(yǎng)篩查包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)不良篩查。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：ESPEN將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)定義為現(xiàn)存的或潛在的、與營養(yǎng)因素有關(guān)的、導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查：ASPEN認(rèn)為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別與營養(yǎng)問題相關(guān)特點(diǎn)的過程，目的在于發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不良篩查：通過篩查直接得出營養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度的判斷。.營養(yǎng)不良的一級(jí)診斷——營養(yǎng)篩查定義營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：ESPEN將3營養(yǎng)篩查的方法.營養(yǎng)篩查的方法.4NRS2002Table1序號(hào)篩查項(xiàng)目是否1BMI<18.5kg/m2?2患者在過去三個(gè)月體重是否下降？3患者在過去一周內(nèi)飯量減少了嗎？4患者有嚴(yán)重疾病嗎？如果任一問題回答是，則進(jìn)入第二步如果任一問題回答否，每周復(fù)查一次.NRS2002Table1序號(hào)篩查項(xiàng)目是否1BMI<15NRS2002Table2營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食正常需求的50-70%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析患者、COPD2分中度2個(gè)月內(nèi)丟失>5%或一般狀況差或前一周飲食正常需求的25-50%2分比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5或前一周飲食正常需求的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10)得分A:得分B:年齡（年齡大于等于70歲加1分）得分C：A+B+C=注：A+B+C>3分，被認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在，需制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。.NRS2002Table2營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營6MalnutritionUniversalScreeningTools——MUST.MalnutritionUniversalScreeni7營養(yǎng)不良的二級(jí)診斷——營養(yǎng)評(píng)估定義：評(píng)估是為少數(shù)有代謝或營養(yǎng)問題、可能需要特殊喂養(yǎng)技術(shù)的患者，制定個(gè)體化營養(yǎng)治療方案的過程。內(nèi)容：通過營養(yǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)有無營養(yǎng)不良并判斷其嚴(yán)重程度。方法：SGA、PG-SGA、MNA對(duì)象：營養(yǎng)篩查陽性患者SGA：適用于一般住院患者，營養(yǎng)評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)。PG-SGA：腫瘤患者優(yōu)先。MNA：65歲以上老人優(yōu)先。.營養(yǎng)不良的二級(jí)診斷——營養(yǎng)評(píng)估定義：評(píng)估是為少數(shù)有代謝或營養(yǎng)8SGA

SGA是ASPEN推薦的臨床營養(yǎng)評(píng)估工具，其結(jié)果是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，并對(duì)營養(yǎng)不良進(jìn)行分級(jí)。評(píng)估內(nèi)容包括詳細(xì)的病史與身體評(píng)估的參數(shù)。病史：1.體重改變；2.進(jìn)食改變；3.現(xiàn)存的消化道癥狀；4.活動(dòng)能力改變；5.患者疾病狀態(tài)下的代謝需求。身體評(píng)估：1.皮下脂肪的丟失；2.肌肉的消耗；3.水腫（踝部、骶部、腹部）。.SGA病史：1.體重改變；2.進(jìn)食改變；3.現(xiàn)存的消9后續(xù)處理

通過營養(yǎng)評(píng)估將患者分為營養(yǎng)良好、營養(yǎng)不良兩類。對(duì)營養(yǎng)良好的患者，無需營養(yǎng)干預(yù)。對(duì)營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)該進(jìn)一步實(shí)施綜合測(cè)定，同時(shí)實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)遵循五階梯治療模式。五階梯治療模式TPNPEN+PPNTEN(口服及管飼）

飲食+ONS

飲食+營養(yǎng)教育

當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3-5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。.后續(xù)處理五階梯治療模式TPNPEN+PPNTEN(口10營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷——綜合測(cè)定定義：臨床上為了進(jìn)一步了解營養(yǎng)不良的類型及導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因，了解患者代謝水平、器官功能，需要對(duì)患者實(shí)施進(jìn)一步調(diào)查，從應(yīng)激程度、能耗水平、炎癥反應(yīng)、代謝狀況等進(jìn)行多維度分析，這些措施統(tǒng)稱為綜合測(cè)定。PIF、LAF、FFA及乳酸REE/BEEIL-1、IL-6、TNF、CRP、TBARS糖皮質(zhì)激素有無應(yīng)激反應(yīng)有無炎癥反應(yīng)有無代謝紊亂能量消耗高低.營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷——綜合測(cè)定PIF、LAF、FFA及乳酸R11營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷——綜合測(cè)定其他檢查病史膳食調(diào)查生活質(zhì)量評(píng)估健康狀況自我評(píng)分心理調(diào)查體格體能檢查對(duì)綜合測(cè)定發(fā)現(xiàn)異常的患者，要實(shí)施綜合治療，包括營養(yǎng)教育、營養(yǎng)補(bǔ)充、炎癥抑制、代謝調(diào)節(jié)、體力活動(dòng)、心理疏導(dǎo)等。.營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷——綜合測(cè)定其他檢查.12小結(jié)所有患者營養(yǎng)篩查無風(fēng)險(xiǎn)患者有風(fēng)險(xiǎn)患者制定營養(yǎng)計(jì)劃營養(yǎng)評(píng)估營養(yǎng)良好營養(yǎng)不良營養(yǎng)干預(yù)綜合測(cè)定陰性患者陽性患者營養(yǎng)干預(yù)綜合治療營養(yǎng)不良三級(jí)診斷與營養(yǎng)不良的治療密切相關(guān)。一級(jí)診斷在于發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，患者此時(shí)可能只需要營養(yǎng)教育，不需要人工營養(yǎng)；二級(jí)診斷是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，患者此時(shí)可能只需要營養(yǎng)支持（補(bǔ)充營養(yǎng)即可）；三級(jí)診斷是營養(yǎng)不良嚴(yán)重階段，已經(jīng)影響了器官功能，此時(shí)的治療是營養(yǎng)治療，常常需要綜合治療。.小結(jié)所有患者營養(yǎng)篩查無風(fēng)險(xiǎn)患者有風(fēng)險(xiǎn)患者制定營養(yǎng)計(jì)劃營養(yǎng)評(píng)估13GlobalLeadershipInitiativeonMalnutrition（GLIM）——關(guān)于營養(yǎng)不良的全球領(lǐng)導(dǎo)倡議

2018年發(fā)表于JournalofParenteralandEnteralNutrition的GLIM標(biāo)準(zhǔn).GlobalLeadershipInitiativeo14DiagnosticAssessment——診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn).DiagnosticAssessment——診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn).15

SeverityGradingofMalnutrition——程度分級(jí).SeverityGradingofMalnutrit16DiagnosisCategoryAccordingtoUnderlyingEtiology——基于病因?qū)W的診斷策略.DiagnosisCategoryAccordingt17兩份指南異同點(diǎn)分析

兩份指南針適用人群一致，但是沒有針對(duì)青少年兒童的方案。兩者評(píng)估工具沒有差別。前者需要評(píng)估的內(nèi)容更多，更細(xì)，包括健康狀況自我評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)估、心理調(diào)查、體能測(cè)定等，更側(cè)重于病因治療。兩者診斷依據(jù)相差不大，都有體重的變化，進(jìn)食的改變，肌肉功能的改變，疾病狀態(tài)下的代謝，不過后者診斷疾病嚴(yán)重程