冠心病介入治療及護(hù)理-課件

冠心病介入治療及護(hù)理

Percutaneouscoronaryinterventionandnursing心血管內(nèi)科蔣亦敏2019.01.101冠心病介入治療及護(hù)理Percutaneouscoron22精品資料3精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥(niǎo)說(shuō)早早早……”44冠心病概述1冠心病介入治療（PCI）2Contents目錄PCI發(fā)展史a介入治療方法b介入治療的護(hù)理c5冠心病概述1冠心病介入治療（PCI）2Contents目錄P1、發(fā)病率：歐美極為常見(jiàn)，我國(guó)急劇↑2、心臟猝死80%為冠心病3、死亡率高—“第一殺手”,我國(guó)每年有260萬(wàn)人死于心血管疾病，每12秒就有1人被心血管疾病奪去生命，而冠心病占首位。4、我國(guó)冠心病事件的發(fā)病率和死亡率：北方﹥南方5、我國(guó)城市發(fā)病率：53.5%；農(nóng)村發(fā)病率：40.4%6、性別差異大：男﹥女7、可防可控概述冠心病的那些事兒61、發(fā)病率：歐美極為常見(jiàn)，我國(guó)急劇↑概述冠心病的那些事兒6

是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈功能性改變(如痙攣)使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌相對(duì)或絕對(duì)缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，其全稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease）。概念什么是冠心??？7是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈功能性改變(如痙攣)可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病危險(xiǎn)因素8可以改變/控制的因素高血壓飲食缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病危險(xiǎn)因素8性別

年齡遺傳不可改變/控制的因素危險(xiǎn)因素9性別年齡遺傳不可改變/控制的因素危險(xiǎn)因素9

發(fā)病機(jī)制斑塊形成10發(fā)病機(jī)制斑塊形成10最基本原因是冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心肌血氧供應(yīng)暫時(shí)減少或持續(xù)減少1小時(shí)以上心絞痛/心肌梗死2發(fā)病機(jī)制11心肌血氧供需矛盾心肌血氧供應(yīng)心絞痛/心肌梗死2發(fā)病機(jī)制11癥狀典型的疼痛特點(diǎn)：發(fā)作性胸痛臨床表現(xiàn)體征誘因部位性質(zhì)持續(xù)時(shí)間緩解方式12癥狀典型的疼痛特點(diǎn)：發(fā)作性胸痛臨床表現(xiàn)體征誘因12臨床分型無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。┬慕g痛型（最常見(jiàn)）心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型13臨床分型無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛型心肌缺血性猝死型13

藥物治療

外科治療（CABG）介入治療（PCI）

生活方式干預(yù)治療14外科治療（CABG）介入治療（PCI）治療14臨床研究表明：再灌注治療早期開(kāi)通血管是降低心?；颊咚劳雎实年P(guān)鍵，從發(fā)病開(kāi)始。理想的時(shí)間是120分鐘內(nèi)。患者一旦出現(xiàn)心梗，每分每秒都有成千上萬(wàn)的心肌細(xì)胞死亡，早一分開(kāi)通，多一份希望。擔(dān)憂：延誤？？70萬(wàn)VS3.5萬(wàn)95%得不到有效救治話題心梗救治五道關(guān)15臨床研究表明：再灌注治療早期開(kāi)通血管是降低心梗患者死亡率的關(guān)相關(guān)檢查16相關(guān)檢查16第一關(guān)：發(fā)現(xiàn)不典型心梗。5分鐘?。?0分鐘?。?！第二關(guān)：第一時(shí)間聯(lián)系誰(shuí)。家人？120？自行前往？第三關(guān)：保持氣道通暢。平躺，安靜，通風(fēng)。第四關(guān)：信任并配合醫(yī)生。第五關(guān)：術(shù)后必須遵醫(yī)囑心梗救治五道關(guān)話題17第一關(guān)：發(fā)現(xiàn)不典型心梗。5分鐘??！20分鐘?。?！心梗救治五道

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。是目前及將來(lái)一段時(shí)間內(nèi)冠狀動(dòng)脈性疾病最重要的治療手段之一。介入治療什么是PCI18經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀前世今生1953年塞丁格經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)1929年Forssmann嘗試心導(dǎo)管檢查1977年P(guān)TCA1986年第一枚冠脈支架植入人體2003年藥物洗脫支架降低了再狹窄發(fā)生率1844年，將導(dǎo)管從頸動(dòng)脈插入動(dòng)物心臟1958年發(fā)明專門用于冠狀動(dòng)脈造影的導(dǎo)管新紀(jì)元里程碑“在針尖上跳舞”介入治療19前世今生1953年塞丁格1929年Forssmann1977

左冠狀動(dòng)脈leftcoronaryartery左回旋支leftcircumflex左前降支leftanteriordecendingartery

右冠狀動(dòng)脈rightcoronaryartery冠脈解剖20左冠狀動(dòng)脈左回旋支左前右橈A主動(dòng)脈弓升主動(dòng)脈根部冠狀動(dòng)脈入口肱A腋A右鎖骨下A頭臂干血管入路21右橈A主動(dòng)脈弓升主動(dòng)脈根部冠狀動(dòng)脈入口肱A腋A右鎖骨下A頭臂股A升主動(dòng)脈根部左右冠狀動(dòng)脈入口髂外A髂總A腹主A胸主A降主A血管入路22股A升主動(dòng)脈根部左右冠狀動(dòng)脈入口髂外A髂總A腹主A胸主A降主2323造影顯示的冠脈病變（狹窄）冠脈造影24造影顯示的冠脈病變（狹窄）冠脈造影24252526261、穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險(xiǎn)中的存活心肌的病人；2、有輕度心絞痛癥狀或無(wú)癥狀單心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌的病人；3、介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄者；4、急性心肌梗死；5、主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛者；6、不穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定者。PCI適應(yīng)癥271、穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面1．病變狹窄程度<50%，且無(wú)明確客觀缺血證據(jù)。2．左主干狹窄伴多支病變。3．過(guò)于彌漫的狹窄病變。4．在無(wú)血流動(dòng)力學(xué)受損的AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI；AMI發(fā)病已超過(guò)12h，無(wú)心肌缺血癥狀，且心電圖及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不應(yīng)行PCI。相對(duì)禁忌癥281．病變狹窄程度<50%，且無(wú)明確客觀缺血證據(jù)。相對(duì)禁忌癥冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)（PTCRA）切割球囊成形術(shù)其他：激光成形術(shù)、冠脈內(nèi)放射治療PCI方法29冠狀動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈經(jīng)皮冠脈內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)切割球囊成形術(shù)其他檢查：心電圖、心臟彩超，血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功能、凝血功能、心肌酶等。1用藥：長(zhǎng)期服藥者繼續(xù)服用氯吡格雷75mgQd，阿司匹林100mg/d，酌情于術(shù)前給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg；急診手術(shù)者一次頓服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。2血管入路評(píng)估：擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)以了解患者血液循環(huán)。擬行股動(dòng)脈穿刺者，觸診雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，了解患者下肢血液循環(huán)及術(shù)后對(duì)比足背動(dòng)脈搏動(dòng)。3PCI護(hù)理術(shù)前護(hù)理30檢查：心電圖、心臟彩超，血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功能、凝血功能、心特殊準(zhǔn)備：對(duì)于術(shù)中急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高，心功能較差和高危左主干等患者，聯(lián)系心胸外科做好急診搭橋的準(zhǔn)備；對(duì)于術(shù)前腎功能異常術(shù)前6-12h及術(shù)后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水水化治療。4一般護(hù)理：詢問(wèn)過(guò)敏史；術(shù)前適量進(jìn)食；保持良好睡眠；更換手術(shù)服；左上肢置靜脈留置針；排空小便；心理指導(dǎo)。5物品準(zhǔn)備。6PCI護(hù)理術(shù)前護(hù)理31特殊準(zhǔn)備：對(duì)于術(shù)中急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高，心功能較差和高危左主干等1制動(dòng)☆根據(jù)情況決定鞘管拔除時(shí)間，無(wú)肝素化可直接拔除動(dòng)脈鞘管。橈動(dòng)脈術(shù)后繃帶加壓包扎8小時(shí)解除制動(dòng)。股動(dòng)脈沙袋加壓6小時(shí)，平臥制動(dòng)12小時(shí)。☆注意肢端活動(dòng)和血運(yùn)；有無(wú)下肢深部靜脈血栓形成?！畲┐厅c(diǎn)觀察：滲血、血腫等?！钚g(shù)后1～2天不要拿重物，不要進(jìn)行重體力勞動(dòng)?！顦飫?dòng)脈穿刺者，1-3天內(nèi)避免在術(shù)肢測(cè)量血壓和輸液。PCI護(hù)理術(shù)后護(hù)理321制動(dòng)☆根據(jù)情況決定鞘管拔除時(shí)間，無(wú)肝素化可直接拔除動(dòng)2生命體征觀察PCI護(hù)理術(shù)后護(hù)理即刻做EKG,觀察心率、血壓、及心電圖的變化。急性期并發(fā)癥：心律失常、休克等。3飲食☆因?yàn)榈忸愒煊皠w內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)會(huì)損害腎臟故而術(shù)后要飲水1500-2000ml以促進(jìn)造影劑的排泄。☆飲食清淡宜消化，進(jìn)食不可過(guò)飽，保持大便通暢332生命體征觀察PCI護(hù)理術(shù)后護(hù)理即刻做EKG,觀察心率、血壓4抗凝劑的使用PCI術(shù)后：阿司匹林100mgQd終身服用：

氯吡格雷

75mgQd

12個(gè)月。

注意觀察出血傾向?。?！PCI護(hù)理術(shù)后護(hù)理344抗凝劑的使用PCI術(shù)后：阿司匹林100mgQd終身PCI護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理出血及血腫1☆最常發(fā)生穿刺傷口局部出血，也可發(fā)生腹膜后血腫等大出血?！罡鼓ず笱[表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)同側(cè)腹痛或腰痛，低血壓，嚴(yán)重者可發(fā)生失血性休克，血色素明顯降低。腹部CT或超聲科確診；腹膜后血腫應(yīng)酌情調(diào)整抗凝藥物，輸血，臥床。☆經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺患者觀察前臂有無(wú)血腫及橈動(dòng)脈閉塞。35PCI護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理出血及血腫1☆最常發(fā)生穿刺傷口局部出血PCI護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理迷走神經(jīng)反射3☆原因：精神過(guò)度緊張，過(guò)度壓迫牽拉、疼痛刺激，血容量不足☆臨床表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)緩和低血壓?！钐幚恚毫⒓慈フ砥脚P位，防止嘔吐時(shí)窒息。心電、血壓監(jiān)護(hù)，關(guān)注生命體征，遵醫(yī)囑應(yīng)用阿托品、多巴胺等藥物同時(shí)積極快速補(bǔ)液擴(kuò)容，維持有效循環(huán)血量。36PCI護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理迷走神經(jīng)反射3☆原因：精神過(guò)度緊張，過(guò)PCI護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成2☆發(fā)生時(shí)間：急性：術(shù)中—24小時(shí)；亞急性：24h-30天；晚期：>30天遲發(fā)性：術(shù)后1年以上。☆嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心絞痛及ST-T變化，注意病人有無(wú)胸悶、胸痛、出汗、心慌等；心電、血壓監(jiān)測(cè)，吸氧，備溶栓藥物，除顫儀及搶救物品。☆遵醫(yī)囑嚴(yán)格應(yīng)用抗凝藥物，觀察有無(wú)出血傾向☆囑患者出院后如有心絞痛再發(fā)應(yīng)立即就醫(yī)。37PCI護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成2☆發(fā)生時(shí)間PCI護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理下肢靜脈血栓

4☆原因：穿刺部位局部壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)緊，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血液高凝狀態(tài)?！钆R床表現(xiàn)：患肢高度腫脹、疼痛，大腿周徑明顯大于健側(cè)?！铑A(yù)防：觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)，下肢血運(yùn)、皮膚顏色、有無(wú)腫脹麻木、無(wú)力及活動(dòng)情況?！钚g(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，指導(dǎo)足部屈伸運(yùn)動(dòng)，按摩下肢肌肉及足踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。38PCI護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理下肢靜脈血栓

4☆原因：穿刺部位局部壓PCI護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理下肢靜脈血栓

4☆處理：早期臥床休息，抬高患肢，嚴(yán)禁熱敷、按摩，避免血栓脫落，觀察患肢腫脹程度，皮膚顏色，溫度，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)及患者周徑變化，每日測(cè)量腿圍。髕骨上緣15cm，髕骨下緣10cm。☆急性期后鼓勵(lì)患者逐漸下床活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。高度警惕深靜脈血栓引起肺栓塞等并發(fā)癥。39PCI護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理下肢靜脈血栓

4☆處理：早期臥床休息，健康指導(dǎo)40健康指導(dǎo)40規(guī)律運(yùn)動(dòng)：最實(shí)用指標(biāo)是心率，170-年齡=運(yùn)動(dòng)時(shí)每分鐘心跳最快的速度改變飲食結(jié)構(gòu)：戒煙：吸煙是造成心絞痛發(fā)作和突然