急性痛風性關(guān)節(jié)炎的診斷和治療課件

痛風的診斷與治療

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風濕免疫科1痛風的診斷與治療

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風濕免疫科1

痛風是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾病臨床特點：高尿酸血癥痛風性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作痛風石沉積痛風結(jié)節(jié)腫性慢性關(guān)節(jié)炎尿酸腎病2痛風2流行病學(xué)見于世界各地區(qū)、各民族我國的患病率0.15%~0.67%。3流行病學(xué)見于世界各地區(qū)、各民族3痛風患病年齡與性別男性---中年以上占患病率的95％---患病高峰年齡在50歲左右女性---約占患病率的5％左右---多發(fā)生在絕經(jīng)期后4痛風患病年齡與性別4急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性病變期痛風的自然病程5急性發(fā)作期痛風的自然病程5痛風急性發(fā)作期起病急驟，突發(fā)于夜間發(fā)展快，24-48h達高峰關(guān)節(jié)明顯紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈初發(fā)單關(guān)節(jié)（85%），70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)3-10天自行緩解部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀6痛風急性發(fā)作期起病急驟，突發(fā)于夜間6痛風發(fā)作間歇期急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，一般無明顯后遺癥狀。多數(shù)患者在初次發(fā)作后出現(xiàn)1～2年的間歇期。如果不進行防治，每年發(fā)作次數(shù)增多，癥狀持續(xù)時間延長，以致不能完全緩解，且受累關(guān)節(jié)增多。7痛風發(fā)作間歇期急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，一般無明顯后遺癥狀。7左足痛風性關(guān)節(jié)炎8左足痛風性關(guān)節(jié)炎8痛風性關(guān)節(jié)炎首發(fā)與

再發(fā)的間隔再發(fā)頻率（%）首發(fā)后（年）7%>106%5-10年11%2-5年16%1-2年62%<1年9痛風性關(guān)節(jié)炎首發(fā)與

再發(fā)的間隔再發(fā)頻率（%）首發(fā)后（年）7%痛風慢性病變期痛風石形成典型部位在耳廓，也見于足趾、手指、踝、肘等關(guān)節(jié)周圍痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎：痛風石發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)，致關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化，出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、強直、畸形。10痛風慢性病變期痛風石形成10痛風石11痛風石11痛風與腎臟病變尿酸鹽腎?。郝蚤g質(zhì)性腎炎尿酸性尿路結(jié)石：

20%以上的痛風患者X線常不顯影急性尿酸性腎病：腫瘤放化療后繼發(fā)性高尿酸血癥

急性腎功能衰竭12痛風與腎臟病變尿酸鹽腎?。郝蚤g質(zhì)性腎炎12血尿酸水平

正常值范圍

umol/L(mg/dl)男性210～416（3.5～7.0）女性更年期前150～357（2.5～6.0）

女性更年期后同男性血尿酸增高>420umol/L13血尿酸水平正常值范圍13痛風的實驗室檢查24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食5天<600mg

常規(guī)飲食<1000mg關(guān)節(jié)滑液尿酸鹽結(jié)晶痛風結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶14痛風的實驗室檢查24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食5天<600m尿酸鹽晶體15尿酸鹽晶體15痛風的X線檢查軟組織腫脹軟組織內(nèi)不規(guī)則團塊狀致密影關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)邊緣偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損16痛風的X線檢查軟組織腫脹16痛風的X線檢查偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損17痛風的X線檢查偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損17診斷標準（1977年美國ACR)符合以下三項中之一項中可確診：A.關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶B.痛風結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶C.有以下12條中的6條者：1.＞1次發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎7.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作2.最大炎癥在1天內(nèi) 8.可疑痛風石3.單關(guān)節(jié)炎 9.血尿酸高4.關(guān)節(jié)發(fā)紅 10.一個關(guān)節(jié)非對稱性腫5.第一跖趾關(guān)節(jié)痛或腫11.無破壞的皮質(zhì)下囊腫6.單側(cè)第一跖趾發(fā)作12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作時滑液培養(yǎng)陰性18診斷標準（1977年美國ACR)符合以下三項中之一項中可確診診斷標準(1985年Holmes標準)具備下列1條者可確診：1.滑液中的白細胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象；2.關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶；3.有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有特效者。19診斷標準(1985年Holmes標準)具備下列1條者可確診：鑒別診斷

急性痛風性關(guān)節(jié)炎

慢性痛風性關(guān)節(jié)炎

蜂窩織炎，丹毒骨關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎骨腫瘤其它晶體性關(guān)節(jié)炎

（假性痛風）20鑒別診斷急性痛風性關(guān)節(jié)炎慢性痛風性關(guān)治療急性期－迅速控制炎癥反應(yīng)－預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的再次復(fù)發(fā)緩解期－糾正高尿酸血癥－預(yù)防尿酸沉積對關(guān)節(jié)、腎造成損害

血尿酸維持在理想目標值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）21治療急性期21一般治療低嘌呤飲食戒酒避免誘因：外傷、受涼、勞累、精神緊張避免使用影響尿酸排泄的藥物防止合并癥：高脂血癥、糖尿病、高血壓等22一般治療低嘌呤飲食22控制急性發(fā)作盡早使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療

---秋水仙堿

---NSAIDs---激素

---鎮(zhèn)痛藥早治療比具體選擇哪一類藥更重要越早治療，病人緩解越快越徹底不要改變降尿酸藥物治療方案，“不加不?！?3控制急性發(fā)作盡早使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療23秋水仙堿首次1mg，以后每2～3小時0.5mg，直至①疼痛緩解②出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉③24h總量達6mg

以后改0.5mg，Tid維持，目前觀點：0.5mgBid肝腎功能不全及老年人慎用24秋水仙堿24非甾體抗炎藥(NSAIDs)

首選、足量癥狀緩解后減量副作用：胃腸道癥狀

活動性消化道潰瘍者禁用副反應(yīng)明顯小于秋水仙堿25非甾體抗炎藥(NSAIDs)首選、足量25非甾體抗炎藥(NSAIDs)傳統(tǒng)NSAID:

吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮等COX-2抑制劑：塞來昔布、依托考昔26非甾體抗炎藥(NSAIDs)26糖皮質(zhì)激素通常用于秋水仙堿和NSAIDs無效或不耐受者口服：強的松10mgqd~tid肌注：得寶松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射濫用激素27糖皮質(zhì)激素27長期激素治療的痛風病人28長期激素治療的痛風病人28降尿酸治療痛風長期治療的目標是“治愈”即要將血尿酸水平控制在357μmol/L(6mg/dl)以下降尿酸藥物的使用原則：小劑量開始，逐漸加大劑量根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量開始降尿酸治療時，須預(yù)防性使用秋水仙堿或NSAIDs藥物的選擇要考慮尿酸排泄量、腎功能及有無腎結(jié)石等因素29降尿酸治療痛風長期治療的目標是“治愈”29降尿酸藥物的分類

痛風

血尿酸增高尿酸產(chǎn)生過多尿酸排泄障礙（10%）（90%）內(nèi)源性外源性（80%）（20%）

1.促進尿酸排泄藥物

2.抑制尿酸生成藥物

3.新型降尿酸藥30降尿酸藥物的分類痛風1.促進促尿酸排泄的藥物丙磺舒苯磺唑酮苯溴馬?。?0mgQD

胃腸道反應(yīng)，如腹瀉

偶有皮疹、粒細胞減少等31促尿酸排泄的藥物丙磺舒31抑制尿酸生成的藥物別嘌醇：100mg，QD

漸增至100～200mg/次，每日3次副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、皮疹、藥物熱、骨髓抑制、肝腎功能損害等，對于腎功能不全者，應(yīng)減量使用。應(yīng)定期檢查肝腎功能、血尿常規(guī)等。32抑制尿酸生成的藥物別嘌醇：32為防止尿酸在腎臟大量排出引起腎臟損害及腎結(jié)石的副作用，尿酸排泄藥物應(yīng)小劑量開始并考慮堿化尿液非諾貝特或氯沙坦與降尿酸藥物聯(lián)合使用時，有助于尿酸的排泄。降尿酸治療33為防止尿酸在腎臟大量排出引起腎臟損害及腎結(jié)石的副作用，尿酸排新型降尿酸藥物奧昔嘌醇:適用于部分對別嘌醇過敏的患者非布索坦:適用于別嘌醇過敏的患者尿酸酶:用于重度高尿酸血癥、難治性痛風，特別是腫瘤溶解綜合征患者。34新型降尿酸藥物奧昔嘌醇:適用于部分對別嘌醇過敏的患者34相關(guān)疾病的治療降脂藥：非諾貝特、阿托伐他汀、降脂酰胺降壓藥：氯沙坦、氨氯地平降糖藥：醋磺己脲等35相關(guān)疾病的治療降脂藥：非諾貝特、阿托伐他汀、降脂酰胺35病例分析患者48歲，男性因反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)紅腫痛3年，再發(fā)2天就診36病例分析患者48歲，男性36現(xiàn)病史：患者2009年中秋節(jié)飲酒后，夜間突然出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部皮溫高、皮膚紅，當時未予重視，關(guān)節(jié)腫痛5天后逐漸緩解。近2年來，每次大量飲酒或天氣劇變時易出現(xiàn)單側(cè)足趾小關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，自服止痛藥可緩解。2天前患者大量飲酒后再次出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部發(fā)紅，活動明顯受限。病例分析37現(xiàn)病史：患者2009年中秋節(jié)飲酒后，夜間突然出現(xiàn)右足第一跖趾既往：25年飲酒史，有高血壓病史體查：Bp150/90mmHg

肥胖體質(zhì)，雙側(cè)耳廓可見數(shù)個痛風石

心肺（-）

右踝關(guān)節(jié)S(+)T(+)，局部皮溫高，皮膚紅病例分析38既往：25年飲酒史，有高血壓病史病例分析38輔助檢查：BR：WBC11.0*109/L

腎功能：UA507umol/L;

CRP:35mg/LRF、肝功能(-)泌尿系B超：雙腎大小形