護(hù)理不良事件錯(cuò)誤給藥RCA分析報(bào)告

.七例給藥錯(cuò)誤不良事件根本原因（RCA）分析.2016年1月至6月共上報(bào)護(hù)理不良事件共33例，其中給藥相對不良事件共7例，占21.2%，對7行A有。、A備1立A組華金靈鳳慧云瓊進(jìn)根麗蕾妮2：6年7件料1表1）者息號(hào)發(fā)科室）識(shí) 病斷1 內(nèi)二 6 清醒 腦梗2 二 7 醒 暈3 一 7 醒 嗽4 內(nèi)一 5 清醒 眩暈

藥品 給藥護(hù)士科室工類型 途經(jīng)層級作時(shí)間中藥 外洗N2 2年藥 服1 15年藥 服2 3月西藥 口服N2 .5月

工作 發(fā)生年資 時(shí)段8年 18：303年 7：005年3155年 7：455 科科 16 二 27 科 2

清醒 宮鏡術(shù)后 中藥 口服N2醒 二糖尿病 中藥 口服N1醒右眼葡萄膜炎注劑靜脈1

1年 14年15：301年 1年 18：001個(gè)月 2年 15：302表2）發(fā)生過序號(hào)1234

患者是護(hù)士是否監(jiān)是否正確發(fā)護(hù)是否宣解途督服藥到口放患者教藥途徑經(jīng)是 是 否 是是 是 否 否否 否 否 未發(fā)放是 是 否 是

藥置患者是否對不良患者 事件否定藥物有問反應(yīng)預(yù)后 分級否 有 無痊愈III級是 否 無痊愈III級否 否 無痊愈III級是 是 無痊愈III級..5 是 是 否 否 是6 否 否 否 未發(fā)放 否7 是 是 否 否 否

是 無痊愈III級否 無痊愈III級否 無痊愈III級3、給藥事件相關(guān)因素資料序號(hào) 人 環(huán)1家當(dāng)1 2、病人藥無3口1、護(hù)士無用二種以上有效

料 法外包裝用法欠明顯標(biāo)志無234567

別式2口1暢2、醫(yī)生重復(fù)藥1、護(hù)士未能掌握?？扑幬镏?；2；3口1、護(hù)士無用二種以上有效別式2口1交清2跟藥3、運(yùn)送藥品人員未及時(shí)與室接1、護(hù)士無用二種以上有效別式2嚴(yán)教三、資料分析

區(qū)限固放區(qū)域無士人吵雜無無

藥杯無規(guī)范化姓名標(biāo)識(shí)無無服藥本無放入正確大外包裝內(nèi)發(fā)放記設(shè)缺換醫(yī)系統(tǒng)

遵查制度1遵度2度3物晰1物晰2護(hù)足1遵度2物晰1度1遵度2遵度3暢對7圖1圖2圖3，圖4圖5圖6圖7）給予統(tǒng)計(jì)分析。..圖1占%藥放。圖2占%實(shí)。圖3圖4..圖5圖3、4、5分析結(jié)果：1、發(fā)生不良事件護(hù)士主要分布在N1級及N2級護(hù)士中。2從中可見發(fā)生不良事件護(hù)士在該科室工作年資在半年以上占57.1我院正處在業(yè)務(wù)發(fā)展期，截止6月21達(dá)1加2長%年4月均16從6年1至6員8的訓(xùn)。3，5占%新防。圖6發(fā)生在工作日6例，非工作日1例，其中A班4，P班2例，N班1例。分析結(jié)果：不良事主要生在A班午時(shí)，作治一般會(huì)中上進(jìn)行工作責(zé)。..圖7分析結(jié)果護(hù)理人員未能嚴(yán)格落實(shí)查對制度無用二種以上有效識(shí)別核對方法進(jìn)行查對對有疑問藥品未能及時(shí)進(jìn)行交接、追蹤導(dǎo)致發(fā)放錯(cuò)誤或未發(fā)放。五、從給藥事件相關(guān)因素得出歸因分析1、未有效執(zhí)行身份識(shí)別制度。2、查對制度落實(shí)不到位。3、未嚴(yán)格落實(shí)床位工作制。4、藥袋包裝欠規(guī)范，標(biāo)識(shí)不明顯。5、發(fā)放藥物流程欠清晰六、制訂整改措施及執(zhí)行序號(hào)12

原因未有效執(zhí)行身份識(shí)別制度查對制度落不位

改施1、有。2、加強(qiáng)護(hù)理人員溝通能力的培訓(xùn)，當(dāng)不能與患者本人進(jìn)行溝確有。3、對新入職人員核對患者身份方法在進(jìn)科時(shí)重點(diǎn)考核，采作做效并慣1、組織學(xué)習(xí)各項(xiàng)護(hù)理核心制度，掌握熟悉，并嚴(yán)格執(zhí)行制度。2、對有疑問醫(yī)囑及時(shí)與醫(yī)生溝通查問清楚，將工作隱患消確。3、嚴(yán)格執(zhí)行有效的查對制度，實(shí)施專人定期或不定期的督查現(xiàn)考和生。4、藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀

負(fù)責(zé)部門院元住院單元

責(zé)人 成限各護(hù)長 216730各護(hù)長 216730.345

未嚴(yán)格落實(shí)床工作制藥袋包裝欠規(guī)范，標(biāo)識(shí)不明顯發(fā)放藥物流欠晰

.家對。1、根據(jù)床護(hù)比配備合理的護(hù)理人力，特別是繁忙時(shí)段彈性排班。2、護(hù)士長掌握床邊工作制的內(nèi)涵及運(yùn)作，了解病人病情，深視。3、責(zé)任組長經(jīng)常提問護(hù)士關(guān)于所管病人的病情及變化，督人習(xí)理。4、操作，督導(dǎo)服藥到口。5。1、與藥劑科就中藥外包裝問題溝通，對中藥外包裝與內(nèi)服明識(shí)。2簽。1、病人增多，周轉(zhuǎn)率快，在出入院因時(shí)間差存在需調(diào)整床定床格。2執(zhí)行流程，不流于形式。

院元護(hù)部院元

長 216730完藥繆靈袋后給予修改用識(shí)長 216730七果價(jià)1、部各良享理理QQ群白使QQ群，并督促各科室學(xué)習(xí)掌握各項(xiàng)核心制度，不定期查看，在護(hù)理操作時(shí)均能嚴(yán)格落實(shí)核心制度。2、不定期到科室詢問住院病人均有反饋責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)藥品宣教，尤其是用藥途徑環(huán)節(jié)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。3、在新入職護(hù)士的三個(gè)月試用期、夜班準(zhǔn)入臨床考核中及平時(shí)執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)，均能采取有效的雙向查對方法。八、附：改進(jìn)項(xiàng)目1、科內(nèi)轉(zhuǎn)床流程龍崗區(qū)中醫(yī)院 科內(nèi)轉(zhuǎn)床流程通科作業(yè)指導(dǎo)書

編號(hào) 2016質(zhì)量管-1版本號(hào) A.0頁碼 1/1序號(hào) 流程1 核對

工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1。2、辦公班。3。4。

要點(diǎn)說明1。2床。.2 評估3 準(zhǔn)備4 實(shí)施2程

.1。2。3、通知要。1途需。2管，等、人運(yùn)：1士床床，；2；3情；士1、查歷手帶、液療。2、轉(zhuǎn)床后。

1動(dòng)能力、傷口情況、管道情況等；病房是敞床護(hù)。2情危重者須管床醫(yī)生、護(hù)理組長協(xié)同責(zé)任士起床。1品及急救器材，如吸氧用物、吸痰用物、電護(hù)等。2氣。3給頭臥，床頭旁放置膠袋或其他容器備用，以防窒息。1情；2、注意保。3床，必要命。4床。5環(huán)介。6治單、口服藥單、檢查單、檢查預(yù)約單等執(zhí)行單的更改方式用紅筆醒目標(biāo)注（1床轉(zhuǎn)15床示為“1床5。7、患者化驗(yàn)單的條碼由電腦班負(fù)責(zé)更改，原責(zé)任護(hù)士跟進(jìn)。8責(zé)士。9。院 發(fā)放口服藥流程?？谱鳂I(yè)指導(dǎo)書

編號(hào) 2016質(zhì)量管-2版本號(hào) A.0頁碼 1/1序號(hào) 流程 工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1核醫(yī)囑 1、單2執(zhí)

要點(diǎn)說明核對：床號(hào)、姓名、藥物名稱、劑量、、日等單名..2345

藥藥送藥核品放物不應(yīng)

1房品2知煎1由中人取的藥藥品2、、是符1、口車攜口執(zhí)單中發(fā)放至床旁2、患者在病房，采取種方式對患信息無后發(fā)放藥品并協(xié)助服藥，告知患者藥物的主要作用用時(shí)口藥執(zhí)單簽名3、患者未在病內(nèi)，將袋放至病人出未發(fā)口服藥；在床頭柜醒目的位置放置溫通取藥患出物應(yīng)

電話通知藥房，描述清楚床號(hào)、姓名、劑等1內(nèi)代煎中藥書寫床號(hào)、姓名放置在口服藥藥中2房1，予正2、幼兒、特殊情況以及服用特殊藥品的（如：安定、黛力新、艾司唑侖、多巴肼屬告知藥物的主要作用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及服用時(shí)間，并請家屬監(jiān)督服用藥物3口出現(xiàn)不良反應(yīng)，通知主管醫(yī)生，積極配療藥良報(bào)..3、藥品交接登記本藥品交接登記本科室：日期： ..代煎病區(qū)藥品交接登記代煎日期/床時(shí)間號(hào)

姓名 代煎（