高血壓小腦出血顯微外科手術(shù)治療

高血壓小腦出血顯微外科手術(shù)治療

高血壓腦出血約占所有高血壓腦出血的10%。后顱窩體積相對(duì)較小，預(yù)后空間有限，尤其是大量出血的患者，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，且能在短時(shí)間內(nèi)死亡。保守治療往往效果較差,早期行后顱窩顯微外科手術(shù)是一種有效可靠的治療方法。現(xiàn)對(duì)我院神經(jīng)外科2011-10—2014-11收治的25例高血壓小腦出血患者的臨床資料及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1過去和治療藥物本組25例,均有明確的高血壓史,男16例,女9例;年齡38~71歲,平均52歲。既往有腦卒中史5例,2型糖尿病史6例,冠心病史4例,高脂血癥16例,規(guī)律服用阿司匹林8例。睡眠狀態(tài)發(fā)病7例,清醒狀態(tài)發(fā)病18例。所有病例均在全麻下行顯微外科手術(shù)治療。1.2共濟(jì)失調(diào)患者障礙情況本組患者頭暈12例,頭痛伴惡性、嘔吐19例,共濟(jì)失調(diào)12例,意識(shí)障礙12例,言語障礙10例,眼球震顫6例,頸強(qiáng)直5例,肢體活動(dòng)障礙8例,錐體束征陽性11例,呼吸節(jié)律異常3例。1.3破入腦室計(jì)算組患者入院后常規(guī)急診行顱腦CT檢查,根據(jù)多田公式估算血腫量9.6~28.9mL,平均15.6mL,破入腦室不在計(jì)算內(nèi)。小腦半球出血16例,小腦蚓部出血5例,混合型(小腦半球及小腦蚓部均受累)4例,其中血腫破入四腦室9例,腦室擴(kuò)大急性腦積水表現(xiàn)6例。1.4腦積水檢查結(jié)合患者的臨床癥狀及體征,存在意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性惡化,或GCS<13分,小腦半球出血量≥15mL,小腦蚓部血腫量≥10mL,或小腦血腫直徑≥3cm,有明顯的腦干受壓或合并腦積水表現(xiàn)的患者宜行外科手術(shù)1.5手術(shù)方法2術(shù)后病例評(píng)估25例患者均行手術(shù)治療,術(shù)后6h復(fù)查顱腦CT示,血腫清除量>90%者18例,70%~90%者7例,無二次出血病例。術(shù)后1個(gè)月評(píng)估,12例恢復(fù)正常生活或工作,7例遺留眩暈、走路不穩(wěn)等共濟(jì)失調(diào)癥狀,4例遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害,生活不能自理,死亡2例,1例死于肺部感染,1例死于顱內(nèi)感染。術(shù)后隨訪6個(gè)月,按日常生活能力(ADL)分級(jí)判斷手術(shù)效果:Ⅰ級(jí)7例,Ⅱ級(jí)5例,Ⅲ級(jí)7例,Ⅳ級(jí)3例,Ⅴ級(jí)1例。3骨瓣過收及血腫清除術(shù)前輔助治療是手術(shù)的基礎(chǔ)小腦出血的常見部位為小腦半球齒狀核附近及小腦半球上部,小腦蚓部出血較少。出血血管多為小腦上動(dòng)脈發(fā)出供應(yīng)齒狀核動(dòng)脈的分支破裂所致,也有部分來源小腦后下動(dòng)脈一般認(rèn)為小腦半球出血量≥15mL,或小腦蚓部血腫量≥10mL者即應(yīng)積極手術(shù)治療。小腦半球出血10~15mL患者是否手術(shù)尚未定論,可嚴(yán)密觀察,如意識(shí)障礙進(jìn)行性加深,或第四腦室完全壓閉合并腦積水,應(yīng)積極手術(shù)。近年來一些研究發(fā)現(xiàn),血腫形成30min后,其周圍的腦實(shí)質(zhì)即開始發(fā)生海綿樣變,6h后血腫周圍出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死,且隨時(shí)間的延長而加重適當(dāng)?shù)墓谴胺秶鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵步驟,骨窗過小則減壓不充分,骨窗過大,術(shù)后小腦失去骨性支撐作用,可造成小腦及腦干下疝。我們在術(shù)中骨窗成形以血腫為中心,骨窗直徑4~6cm,術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況決定是否進(jìn)一步擴(kuò)大減壓范圍。如小腦蚓部出血或出血已到對(duì)側(cè),骨瓣過中線減壓效果更充分有效,可明顯解除半球中線骨性“束腰”。患者術(shù)前已并發(fā)腦疝或自主呼吸減弱,應(yīng)打開枕骨大孔,咬除寰椎后弓寬度1.5~2.0cm,避免傷及兩側(cè)的椎動(dòng)脈。血腫破入第四腦室患者,腦積水引發(fā)的占位效應(yīng)和小腦血腫及水腫直接引起的占位效應(yīng)并行疊加,術(shù)中徹底清除血腫及四腦室內(nèi)積血,解除對(duì)腦干的壓迫,必要時(shí)行側(cè)腦室外引流術(shù),盡量暢通腦脊液循環(huán)。顯微鏡下清除血腫,不要盲目進(jìn)入血腫深處,應(yīng)小心將表層血腫吸除,血腫由于顱內(nèi)壓力差,將血腫自行由內(nèi)向外娩出,即可輕易將血腫清除。動(dòng)作應(yīng)輕柔,盡量減少雙極電凝應(yīng)用,且電凝功率要小,特別是在蚓部清除血腫,避免熱灼傷四腦室底神經(jīng)核團(tuán)。本組病例擴(kuò)大減壓5例,骨窗過中線者11例,術(shù)后復(fù)查顱腦CT回示,血腫清除量>90%者18例(72%),無二次出血病例,術(shù)后19例(76%)恢復(fù)相對(duì)較好,生活能夠自理。但對(duì)于那些術(shù)前昏迷程度較深、自主呼吸受損且并發(fā)腦疝患者,即使打開枕骨大孔后唇及環(huán)椎后弓會(huì)挽救一部分患者生命,卻不能根本改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。人工硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)并嚴(yán)密縫合硬腦膜,患者術(shù)后反應(yīng)會(huì)顯著減輕,減少皮瓣下積液及顱內(nèi)感染的發(fā)生。分層嚴(yán)密縫合枕肌及其筋膜,不留死腔,避免腦脊液漏的發(fā)生。高血壓小腦出血的患者起病急驟,發(fā)展迅速,應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征,盡早進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療,徹底清除血腫解除腦干受壓,后顱窩充分減壓,重建腦脊液循環(huán)通路,大多數(shù)患者預(yù)后相對(duì)較好,后顱窩顯微外科手術(shù)治療高血壓小腦出血是一種有效可靠的方法。氣管插管全麻,術(shù)前合并腦積水患者先行側(cè)腦室額角腦室外引流術(shù),釋放腦脊液5~10mL后夾閉接腦室外引流系統(tǒng)備用。后健側(cè)側(cè)俯臥位,后正中或旁正中切口,骨窗成形以血腫中心為中心,骨窗直徑4~6cm,如小腦蚓部出血或出血已累及對(duì)側(cè),骨窗應(yīng)跨過中線,患者術(shù)前已并發(fā)腦疝或自主呼吸減弱,應(yīng)打開枕骨大孔后唇甚至環(huán)椎后弓。如硬膜張力較高,可在距離血腫最近處硬膜切一小口,腦穿針穿刺抽吸部分血腫減壓,顯微鏡下“Y”打開硬膜,沿穿